糖尿病腎病 ppt課件

1、糖尿病腎病的中西醫(yī)診治,張 昱 主任醫(yī)師 博士生導師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腎病科,,,糖尿病腎病是由高血糖引起全身代謝異常而發(fā)生、發(fā)展的慢性腎臟疾病，是糖尿病全身微血管合并癥之一。其腎臟病理改變主要為腎小球硬化，又稱為糖尿病腎小球硬化癥。,糖尿病腎病是一種什么疾?。?,臨床上早期表現(xiàn)為尿中排除微量白蛋白,隨后可出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、高血壓和進行性腎功能下降。由于糖尿病腎病最終發(fā)展為終末期腎?。‥nd stage of re

2、nal Disease，ESRD）。 病理上糖尿病腎病早期表現(xiàn)為腎臟肥大、腎小球基底膜增厚及腎小球內(nèi)高灌注、高濾過、高跨膜壓，隨著病程進展，最終發(fā)展為不可逆性腎組織毀損。,,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南,第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟疾病的臨床 實踐指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）臨床實踐專家建議（Cli

3、nical Practice Recommendations，CPR）,診斷名稱,糖尿病腎損害 (Diabetic Kidney Injure)糖尿病腎病 (Diabetic Nephropathy)糖尿病腎臟病 （Diabetic Kidney Disease, DKD）糖尿病腎小球病 （Diabetic Glomerulopathy）,KDOQI，2007,糖尿病的臨床主要并發(fā)癥,心血管疾病

4、或事件增長 2 到4 倍,20–74歲成年人中新發(fā)失明的主要原因,ESRD（終末期腎病)的主要原因,非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因,糖尿病,Adapted from WHO. Fact sheet number 138. Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/. Accessed February 23, 2004; American Diabet

5、es Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65–S67; American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S79–S83; American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S84–S87; International Diabetes F

6、ederation. Available at: http://www.idf.org/home/index.cfm?node=13. Accessed February 23, 2004.,,糖尿病對人類的摧殘,2003年的患病率及至2025年時的增長情況,25.0M? 59%,81.8M? 91%,13.6M? 98%,18.2M? 97%,38.2M? 16%,10.4M? 88%,全世界患病率2003: 1.89

7、億2025: 3.24 億增長 72%,1.1M? 59%,Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693–702,糖尿病合并癥患病率高，問題嚴重2001年我國糖尿病學會對30省市住院病人調(diào)查： 合并高血壓，心、腦血管病患者 60% 合并腎病、眼病患者各占 34% 成為糖尿病人主要致殘、致死原因,,糖尿病嚴重影響中國人的健康,,我國糖尿病患病率居世界第一,2009年公布的數(shù)據(jù)顯示：20歲以

8、上的成人中 糖尿病占9.7% 男10.6% 女8.8% 糖尿病前期15.5% 男16.1% 女14.9% 推測：糖尿病9240萬 糖尿病前期1.482億,Yang wen ying etal . N Engl J Med 2010,362(12): 1090,糖尿病腎病總的發(fā)病情況,1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 40～50%2

9、型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭 >30 % 其中90%糖尿病腎病為2型糖尿病,發(fā)病隱匿，早期無癥狀。,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,,,,,患者數(shù),預計,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,20

10、04,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,,,,,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,,,,,,,,患者數(shù)(千),糖尿病是終末期腎病的主要原因,發(fā)病機制,1、 多元醇代謝通路的激活　　多元醇通路由醛糖還原酶(aldose reductase, AR)及山梨醇脫氫酶(sorbitol dehydrogenase, SDH)共同構(gòu)成。在糖尿病高糖條件下，繼發(fā)性的細

11、胞內(nèi)高葡萄糖可以激活AR，導致葡萄糖大量轉(zhuǎn)換為山梨醇，而山梨醇極性很強，不能自由透過細胞膜，于是大量在細胞內(nèi)蓄積，由此造成高滲狀態(tài)。大量細胞外液滲入，使細胞水腫，最后導致細胞結(jié)構(gòu)破壞。山梨醇蓄積形成滲透梯度以及D-葡萄糖競爭性地與肌醇載體結(jié)合，于是細胞內(nèi)肌醇池耗竭。由于肌醇直接參與磷酯酰肌醇的合成，從而使細胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低。這種改變可能直接影響腎小球及腎小管細胞的功能。 針對上述生化代謝異常，多年來有學

12、者一直致力于尋找有效的醛糖還原酶抑制劑以減輕多元醇通路代謝，從而減輕或阻斷糖尿病腎病的發(fā)生。,2、蛋白質(zhì)的非酶糖基化 持續(xù)性高血糖，葡萄糖與蛋白質(zhì)中的氨基結(jié)合。由于蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)復雜，存在較多的游離氨基，因此糖基化反應可以繼續(xù)進行，相互結(jié)合，分子不斷加大，堆積并互相交聯(lián)，最后形成糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products， AGEs）。AGEs這種大分子糖化產(chǎn)物，溶解度低呈不可逆性，在機體中，

13、它多發(fā)生在那些更換期非常長的蛋白質(zhì)。膠原蛋白廣泛地存在于各種大小血管和基底膜，有較長的更換期，在持續(xù)高血糖的影響下膠原蛋白可以形成網(wǎng)狀的糖化產(chǎn)物。當血漿中一些蛋白質(zhì)分子，如白蛋白、免疫球蛋白等滲入到血管外層時，能夠和膠原蛋白的這些糖化產(chǎn)物結(jié)合，交織地附著在這些糖化了的膠原蛋白分子上，造成基底膜不斷增厚以及毛細血管和腎小球堵塞。這是糖尿病腎病產(chǎn)生的一種可能機制。,3、血流動力學改變 糖尿病對腎臟血流動力學的影響包括兩個方面：一

14、是全身高血壓的影響；另一方面是腎內(nèi)血流動力學的改變。腎內(nèi)血流動力學的改變直接參與了糖尿病腎病的發(fā)生，而腎小球高濾過則在其中起關(guān)鍵作用。在糖尿病的早期就可以出現(xiàn)腎小球高濾過，腎小球濾過率(GFR)增加。借助微穿刺技術(shù)對多種不同類型糖尿病腎病模型腎內(nèi)血流動力學改變的研究結(jié)果進一步證實糖尿病腎病GFR增加的主要原因是由于腎內(nèi)血管阻力，尤其是入球小動脈和出球小動脈阻力降低，使單個腎單位血漿流量增加所致。由于與腎小球出球小動脈相比，其入球小動脈的

15、阻力下降更為明顯，從而使腎小球濾過壓增加，出現(xiàn)腎小球內(nèi)高濾過現(xiàn)象。在一些血壓正常的糖尿病大鼠應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和低蛋白飲食，在對全身血壓沒有明顯影響的情況下，仍能顯著降低腎小球內(nèi)高壓力及高濾過狀態(tài)，與此同時腎小球肥大等組織學改變也得到減輕。上述結(jié)果表明腎小球內(nèi)毛細血管壓的升高是導致糖尿病腎病組織損傷的關(guān)鍵。在臨床上人們也觀察到糖尿病腎病的發(fā)生與GFR升高明顯相關(guān)。一組對I型糖尿病患者長期隨訪資料表明，在起病初就存在GFR升高的患

16、者中，8年內(nèi)糖尿病腎病的發(fā)生率為53%，而病初GFR基本正常者其8年內(nèi)糖尿病腎病的發(fā)生率僅為5%。,4、細胞因子的作用　　細胞因子在糖尿病腎病發(fā)病中的作用涉及到腎小球血流動力學改變、細胞外基質(zhì)代謝、細胞增殖和細胞肥大等諸多方面。根據(jù)不同細胞因子各自作用的特點可將其大致歸納為，參與腎小球血流動力學改變的細胞因子有胰島素樣生長因子（IGF-1）和血小板來源生長因子（PDGF）；參與細胞肥大的有：轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）和IGF-1；參與

17、細胞外基質(zhì)代謝的有：TGF-β、IGF-1和PDGF；參與細胞增殖的有：PDGF和成纖維細胞生長因子（FGF）；影響胰島素信號傳遞的有：腫瘤壞死因子（TNF-α）和IGF-1；參與細胞凋亡的有：TNF-α和TGF-β1。在糖尿病情況下，上述細胞因子的表達受以下因素的調(diào)控，包括胰島素和血糖水平，AGE、PKC活性、血流動力學的改變、血管活性因子、脂蛋白和蛋白質(zhì)攝入量等。細胞因子可以通過自分泌、旁分泌、內(nèi)分泌途徑發(fā)揮作用。它們在上述因素的調(diào)

18、控下相互影響，相互制約構(gòu)成了糖尿病腎病發(fā)病過程中復雜的細胞因子網(wǎng)絡。,4、基因背景 基因背景在糖尿病腎病的發(fā)病中起著非常重要的作用。在糖尿病患者中不僅只有部分患者發(fā)生糖尿病腎病, 而且糖尿病腎病的發(fā)生還表現(xiàn)出家庭聚集現(xiàn)象。在一些有高血壓家族史的糖尿病患者中，糖尿病腎病的發(fā)生率也明顯高于無高血壓家族史的患者。此外，在不同種族間糖尿病腎病的發(fā)生率也存在著差異。這些均表明糖尿病腎病的發(fā)生也與遺傳因素有關(guān)。當然，環(huán)境因素在其中同

19、樣具有重要的作用，在具有糖尿病易感傾向的個體、肥胖、年齡以及運動量的減少都會加速糖尿病的發(fā)生。糖尿病是一個多基因疾病，在糖尿病以及糖尿病腎病的發(fā)生中致病基因與易感基因之間的相互作用，相互影響構(gòu)成了糖尿病腎病基因研究的復雜性。,高血糖,細胞外液,,血漿和系膜蛋白糖基化,膜選擇性,腎血流量,增生,,,水份(細胞間液),,,,,,,,,基底膜增厚,,微量白蛋白尿,,超濾過,,,,腎臟超負荷,,,,,糖尿病對腎臟的影響,糖尿病腎病的主要病理改變

20、,1、彌漫型腎小球硬化 其病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)普遍增生，系膜區(qū)在光鏡下常見嗜伊紅物質(zhì)沉積，PAS染色陽性。腎小球基底膜普遍增厚，隨著彌漫型損害的加重，大量增加的系膜基質(zhì)連同增厚的腎小球基底膜壓迫毛細血管腔使其變窄，甚至完全閉鎖。,,,彌漫性腎小球硬化，HE×400,2、結(jié)節(jié)型腎小球硬化 隨著腎小球系膜基質(zhì)重度增生，形成結(jié)節(jié)狀硬化。該結(jié)節(jié)在PASM染色下，呈同心圓排列，稱是腎Kimmelst

21、iel-Wilson結(jié)節(jié)或K-W結(jié)節(jié)）。K-W結(jié)節(jié)主要位于腎小球毛細血管袢中心區(qū)，體積大小不一，越到后期，體積愈大，并擠壓毛細血管腔。結(jié)節(jié)型腎小球硬化的病理改變對糖尿病腎病的診斷具有特異性。經(jīng)連續(xù)觀察，結(jié)節(jié)型腎小球硬化可能是彌漫性腎小球硬化的進一步發(fā)展。,,,,結(jié)節(jié)性腎小球硬化，左：PASM×400 右：Masson×400,3、滲出性腎小球改變 腎小囊玻璃滴狀病變見于進展期糖尿病腎病可見腎小囊基

22、底膜與壁層上皮細胞間出現(xiàn)均質(zhì)蠟狀或玻璃樣蛋白滴，體積大小不一，是糖尿病腎小球硬化的特異性病變。 腎小球毛細血管袢纖維素樣帽狀病變位于腎小球毛細血管基底膜與壁層上皮細胞之間，屬于滲出性改變，嚴重時可導致毛細血管腔狹窄或腎小囊粘連。腎小球毛細血管袢纖維素樣帽狀病變不僅見于糖尿病腎小球硬化癥，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、狼瘡性腎炎、腎動脈硬化等。 一般認為上述兩種病變是糖尿病腎小球硬化癥進展的表現(xiàn)。,,腎小囊滴狀改

23、變，PAS×400,,腎小球毛細血管纖維樣冒狀病變，PAS×400,糖尿病腎病臨床分期,糖尿病腎病起病隱襲，緩慢發(fā)展，早期的腎臟有關(guān)癥狀不多。腎病初期腎臟增大，腎小球濾過功能亢進，進而微量蛋白尿可持續(xù)多年，也不容易被注意，因此，大多數(shù)糖尿病腎病患者在有明顯蛋白尿或顯著浮腫是方被覺察。 1989年丹麥學者Mogensen提出將糖尿病腎病的自然病程分為5期，目前在國際上普遍采用。,,,1、腎小球高濾過期

24、 以腎小球濾過率(GFR)增高和腎體積增大為特征，一般GRF增加25%—40%，可超過150ml/min，與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注壓均增高，腎臟體積約增加25%，但無明顯的組織病理改變。這種糖尿病腎病受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經(jīng)胰島素治療可能恢復，但不一定能完全恢復正常。,,2、正常白蛋白尿期 又稱靜息期。 此期可出現(xiàn)間歇微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排出率(UAE)正常（＜20

25、μg/min或＜30mg/24h)。應激時（如運動）增多，超出正常值。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，GBM增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR多較高或降至正常高，血壓多正常。,,3、早期糖尿病腎病期 又稱微量白蛋白尿期。主要表現(xiàn)為UAE持續(xù)增高20～200μg/min或30～300mg/24h。這一期病人期血壓輕度升高，GFR開始下降。GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更加明顯，已普遍可見結(jié)節(jié)型或彌漫型腎上球硬化改變，并已開始出現(xiàn)腎小球荒廢。,

26、,4、臨床糖尿病腎病期 又稱顯性糖尿病腎病。尿常規(guī)化驗尿蛋白陽性即標志進入該期。 蛋白尿開始常為間歇性，以后逐漸呈持續(xù)性，且逐漸增多。UAE＞200μg/min或＞300mg/24h或持續(xù)尿蛋白定量＞0.5g/24h。此期進展迅速，三四年內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿（ ＞3.5g /24h ）及腎病綜合征，常出現(xiàn)水腫，多同時伴有低蛋白血癥，可表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜腔積液。 約3/4患者血壓明顯升高，血壓升高的程度一般與24h

27、尿蛋白排泄量及糖尿病腎病的發(fā)展速度呈正相關(guān)。隨著病情波動，GFR呈進行性降低。病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，且伴隨出現(xiàn)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。,,,5、腎衰竭期 又稱終末期腎病期（ESRD）。從出現(xiàn)大量蛋白尿開始，患者腎功能加速惡化直至腎衰竭（一般為2~3年）。氮質(zhì)血癥是本期的開始，當GFR＜40ml/min時，血肌酐和尿素氮明顯增高，嚴重的高血壓、腎性貧血、水腫以及氮質(zhì)血癥引起的胃腸道癥狀、食欲減退、惡心

28、、嘔吐及代謝性酸中毒等。與多數(shù)慢性腎小球疾病不同，糖尿病腎病患者雖已進入腎衰竭期，但尿蛋白量卻不減少，可呈現(xiàn)腎病綜合征。這將加大晚期糖尿病腎病患者替代治療的困難，因為患者更難維持營養(yǎng)更易出現(xiàn)并發(fā)證。此時若做病理檢查，將只能看到晚期腎臟病變，即多數(shù)腎小球硬化荒廢多灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化。,,Mogensen將1型糖尿病腎損害分為以上5型，約每5年進展一期，2型糖尿病腎損害過程也與次相似，但2型糖尿病患者腎損害進展要比1型糖尿病快

29、，約3~4年進展一期，這可能與2型糖尿病多發(fā)生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高脂血癥有關(guān)。,,,,功能改變 GFR ↑ 可逆性白蛋白尿↑ 腎體積↑,結(jié)構(gòu)改變 腎小球基底膜厚度↑ 系膜擴張,,糖尿病腎病的自然病程,,,,,,,,,,,,,如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病 ——重視微量白蛋白尿的檢查 以下糖尿病患者每年要進行尿微量白蛋白檢查： 有5年以上病程的1

30、型糖尿病病人 一經(jīng)診斷的2型糖尿病病人,,,微量白蛋白尿的篩查可以通過下述兩種方法進行： (1)晨尿標本的白蛋白與肌酐比值（ACR）測定； (2)留24小時尿測定白蛋白，尚可同時測定肌酐清除率。,蛋白尿定義,糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查 篩查應包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)

31、ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來3-6個月收集2次晨尿標本重復檢測 (B)微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿： ACR > 300 mg/g3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷,糖尿病腎病篩查建議,診斷糖尿病腎病的一般程序,尿常規(guī)檢查,,,尿蛋白陰性,,,尿蛋白陽性,,尿微量白蛋白測定,,,,,是否有影響因素？,,有,影響因素去除后再查尿常規(guī),,24小時尿蛋白定量,,臨床糖尿病腎病,,尿蛋白陰性,

32、,陽性,是否有影響因素？,,,,3~6個月內(nèi)再做兩次尿微量蛋白測定,有,影響因素去除后再做尿微量白蛋白測定,,是否3次測定有兩次陽性,,,陽性,,一年至少篩查一次,,,,無,無,陰性,陰性,,早期糖尿病腎病,否,是,以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?(B) 或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過10年 (A),糖尿病腎病診斷建議,以下情況慢性腎病應考慮為非糖尿病原因所致: (B

33、)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%,糖尿病腎病診斷建議,糖尿病腎病的治療,,飲食治療控制血糖控制高血壓中西醫(yī)結(jié)合治療,,飲食治療 ——低蛋白飲食的益處,糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要

34、，特別是蛋白攝入的限制。,,高蛋白飲食導致腎小球高濾過,,150,,,,,,,,,,,,,,-60 0 120 240 (min),,,,,,餐前,餐后,腎小球濾過率(ml/min),高蛋白飲食1.8g/kg/d低蛋白飲食0.6g/kg/d,,,90,110,130,糖尿病腎病低蛋白飲食的益處,不會導致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿。改善糖尿病腎病的并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎

35、性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）。延緩腎功能損害進展。,低蛋白飲食減慢腎衰進展,低蛋白飲食(0.4-0.6g/kg bw/d)減慢GFR的下降, 而與性別, 年齡, 糖尿病病程, 血壓及血糖控制等因素無關(guān).,0 10 20 30 40 50,?,,,,,?,?,?,?

36、,?,?,?,?,?,?,?,80706050403020100,,,,,,,,,,,,,,,,腎小球濾過率 (ml/min),治療時間（月）,(ZELLER et al.1991),,,,如何實施低蛋白飲食？,從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療。 腎功能正常糖尿病腎病，飲食蛋白入量 0.8g/kg/d。 腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量 0.6g/kg/d，可以服用?酮酸（開

37、同）。,,家庭日常食物所含蛋白質(zhì),雞蛋 1個 5克牛奶 250毫升 8克牛肉 50克 10克精瘦肉 50克 8克河蝦 50克 9克魚肉 50克

38、 9克面粉 50克 5克大米 50克 4克面條 50克 3.2克,青菜 50克 0.5克洋蔥頭 50克 0.6克鮮蘑菇

39、 50克 1.5克土豆 50克 0.5克苦瓜（絲瓜）50克 0.5克,,每日提倡蛋白質(zhì)攝入量,,以高生物效價的動物蛋白為主，避免食用植物蛋白，如豆類植物蛋白，因其生物利用率低反而增加腎臟負擔?？蛇m當增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量，避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加。脂肪宜選用植物油。,一個雞蛋一兩瘦

40、肉250毫升牛奶,,一個雞蛋、一兩瘦肉、250毫升牛奶,ADA. Diabetes Care,2003,26(Suppl 1):S33,,控制血糖標準,成人糖尿病控制血糖標準的說明(Key concepts in setting glycemic goals),ADA. Diabetes Care,2003,26(S 1):S33,,血糖控制目標要個體化。某些情況（兒童，孕婦，老年人）要制定特殊目標。有嚴重或頻發(fā)低血糖者血糖目

41、標值要高一些。更好的血糖目標值可能進一步減少微血管并發(fā)癥，但低血糖發(fā)生率增加。如餐前血糖已達標，但HbA1c仍未達標，要使餐后血糖達到目標值。,,兩項具有里程碑意義的研究DCCT （The Diabetes Control and Complications Trial,）糖尿病控制與合并癥臨床研究 由美國和加拿大29個醫(yī)學中心對1441例1型糖尿病患者的前瞻性研究，花費了近10年時間，證實了胰島素強化治療使

42、血糖長期維持在接近正常水平能有效地延緩糖尿病腎病的發(fā)生并減慢其進展速度。 UKPDS （UK Prospective Diabetes Study） 英國糖尿病前瞻性研究 英國對3867例2型糖尿病患者進行胰島素強化治療的前瞻性研究。經(jīng)過8年長的觀察證明胰島素強化治療同樣能明顯地降低2型糖尿病腎病的發(fā)生。。證實了胰島素強化治療防止糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥的發(fā)生。,Kumamoto研究 這項研究由日本的Kum

43、amoto大學用6年時間實施進行，其設計與DCCT相似，但參與者為非肥胖的2型糖尿病患者。6年的隨訪情況表明，兩組中血糖控制結(jié)果與發(fā)生并發(fā)癥的風險之間的關(guān)系與DCCT研究結(jié)果類似，強化治療組的糖尿病腎病的進展減少了70%。,控制高血壓,,大量研究表明，高血壓能加速糖尿病患者腎功能的下降速度，腎小球濾過率下降速度與未治療的高血壓程線性相關(guān)關(guān)系（每年下降4~18umol/L） 有效地降低血壓治療在糖尿病腎病早期可減少尿蛋白

44、、延緩GFR的下降和提高患者的生存率。 美國腎臟病基金建議將蛋白尿作為導致糖尿病腎病患者腎功能下降以及心血管疾病死亡的危險因素。 UKPDS顯示，嚴格控制血壓可使糖尿病微血管并發(fā)癥風險下降37%。,,UKPDS：嚴格降壓比強化降糖的意義更大,嚴格降壓比強化降糖對糖尿病并發(fā)癥的影響,,,,,,,0-10-20-30-40-50,%,,,,,,,,,,*,*,*,*,* P<0.05 as compared to

45、 tight glucose control與強化血糖控制相比，P<0.05,,,Tight Glucose Control強化血糖控制,Tight BP Control嚴格血壓控制,中風Stroke,任何血糖病終點ANY Diabetic Endpoint,糖尿病死亡DMDeath,微血管并發(fā)癥MicrovascularComplications,大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進

46、展合并高血壓的糖尿病和CKD 1~4期患者:目標血壓：<130/80mmHg (B)應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A),糖尿病腎病的血壓控制建議,,,,,第一步,,,,,,,,,,,,,首選ARB/ACEI,＋利尿劑,＋CCB,＋β阻滯劑,第二步,第三步,第四步,,,,,,,降壓達標,糖尿病伴高血壓血壓達標降壓藥物聯(lián)合用藥流程,,,對RAS系統(tǒng)阻斷的差異：ACEI vs ARB,,完全徹底阻斷RAS系統(tǒng),

47、,長期使用出現(xiàn)AngII ”逃逸”,腎小球濾過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997?1008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37?S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11):

48、1605?1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19?S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125?130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Statio

49、n, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682?1704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34?40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179?188,AII AT1 受體,動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂,左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡,卒 中,死亡,,,,,

50、,,,,,,,,,,,,*臨床前期資料,高血壓,心衰心 梗（MI）,腎衰,,,,AII在高血壓器官損害中扮演的核心角色,多項研究證實了ARB對糖尿病的腎保護作用(ASH 2001),Renaal中證明氯沙坦能夠降低ESRD的危險性28％（P＝0.02)，與ACEI不同。,,,中醫(yī)治療糖尿病腎病的理論和實踐1、病因病機 中醫(yī)學無糖尿病腎病病名，但早有類似糖尿病腎病癥狀的記載， 《外臺秘要》引《古今錄驗方》云：

51、“渴而欲水不能多，但腿腫、腳先瘦小，陰痿弱，故小便，此為腎消病也?！?。 《諸病源候論》說：“夫消渴者，多變?yōu)槊@育瘡癬痤痱之類……或水液妄行而面上腫也”。 《圣濟總錄》亦指出：“此病久不愈，能為水腫”，“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而為水腫”。 因此，糖尿病腎病的命名，應以中醫(yī)的辨證為綱，西醫(yī)分期為目，按照糖尿病腎病的不同時期，發(fā)展過程，臨床表現(xiàn)，結(jié)合客

52、觀檢查從整體上動態(tài)，全面把握，筆者認為1～3期，無水腫者仍隸屬于“消渴”，4～5期出現(xiàn)水腫者又當隸屬于“腎消”，“下消”，“水腫”，發(fā)生貧血、低蛋白血癥者合并“虛勞”，有胸腹水者合并“痰飲”，并發(fā)高血壓者為“眩暈”，諸證疊出，終成“關(guān)格”。,早期：陰虛內(nèi)熱，氣陰兩虛，脾氣虛弱：素體陰虛/痰盛之體，稟賦薄弱，“數(shù)食甘美而多肥”，“肥能令人內(nèi)熱，甘能令人中滿”，濕熱內(nèi)生，耗傷氣陰，氣陰兩虛，飲食勞倦傷脾，脾氣虛弱，不能升清、散精水、谷精微下

53、注。在尿微糖或微量的蛋白→白蛋白。陰虛則熱盛，則腎臟體積增大，呈高濾過狀態(tài)?！　≈泻笃冢宏幪撊站脗麣?，脾氣虛弱，精微運化輸布失常、水濕內(nèi)停?！拔迮K之傷，窮必及腎”，腎藏精、主水及五液，司二便，腎氣虛衰，不能固攝精微、糖及蛋白直趨小便而下，則尿頻混濁，甚至飲一溲一。腎氣虛不能化氣引水、水液內(nèi)停為腫為脹。腎陽虛則肢體失於溫煦，畏寒肢冷；督脈陽虛，男子痿弱不用、女子宮寒不孕或閉經(jīng)。腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢。水飲停于胸腹則為胸水或腹水。氣

54、血生化乏源則面色無華，為貧血，低蛋白血癥。濁毒內(nèi)停、氣機逆亂為上吐下閉之關(guān)格，至此腎元衰敗，五臟俱損，三焦受阻，升降失常，水濕泛濫、濁毒內(nèi)攻，至為危候?！　∫虼?，糖尿病腎病發(fā)展過程為：陰虛→氣陰兩虛→脾氣虛弱→脾腎兩虛→腎陰陽兩虛，始于氣陰兩虛、終于陰陽兩虛，漸進而成。病位在脾腎，氣陰兩虛為發(fā)病基礎，陰陽兩虛為基本病機，以“虛”為本，“水、濕、痰、瘀”為病理產(chǎn)物，虛實寒熱并見，陰陽并損、氣血雙虧，多種病理機制交織在一起的一個復雜的，難

55、治的疾病。,2、分期辨證治療　　糖尿病腎病始終貫穿三大病理要素：虛、水、瘀，而三者相互交織、虛(脾虛、腎虛)為本，水(停積體內(nèi)) ，瘀(瘀阻脈絡)為標，本虛標實，正邪紛爭，寒熱互見，尤其后期給辨證論治帶來極大困難，故治療時應抓?。阂谎a虛與活血化瘀，利水祛濕相結(jié)合。二是治療糖尿病腎病與積極控制原發(fā)之糖尿病相結(jié)合。三是藥物治療與飲食控制相結(jié)合。四是長期緩慢取效，切忌大劑利尿或破瘀，即使病需大劑祛邪以緩其急，亦中病助止。五兼顧整體，始終不忘

56、脾腎。,1．無水腫型 由于此期腎病癥狀尚不明顯，或不典型和為可逆性的，故此時治療的重點應放在防治糖尿病上。由于糖尿病的基本病機是肺胃腎三臟灼熱傷陰，病延日久，不僅陰傷，而且氣亦暗耗，故臨床上多以氣陰兩虛者多見。此期和單純糖尿病治療不同的是，一是在益氣養(yǎng)陰的基礎上注重活血化瘀，藥用丹參、赤芍、川芎、澤蘭等；而是注意祛濕化濁，以促進脾腎氣化功能的恢復?？煞譃殛幪搩?nèi)熱、氣陰兩虛型。,（1）陰虛內(nèi)熱 主癥：煩渴多飲，消谷善饑，口

57、干舌燥，尿頻量多，尿色混黃，身體漸瘦，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。 治法：滋陰清熱。 方藥：方以白虎湯加人參湯加減：生石膏，知母，太子參，生甘草，山藥，天花粉，沙參，黃連，麥冬。 方藥述評：方中以生石膏辛寒清胃熱，知母苦寒清泄肺胃之熱；人參、山藥、天花粉、沙參、麥冬益氣滋陰；黃連清熱；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代臨床和藥理研究表明，白虎湯加人參湯有明確的降血糖作用。 加減：大便干燥加大黃、火麻仁以通腑瀉熱；口干渴甚者，加生地

58、、玄參以滋陰清熱。,（2）氣陰兩虛 主癥：疲困乏力，不耐勞作，口干口渴而不多飲，夜晚及晨起口干明顯，自汗或盜汗，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細數(shù)，相當于糖尿病腎病的Ⅲ期，尿蛋白陰性，血壓正常或部分輕度升高。 治法：益氣養(yǎng)陰 方藥：滋脺飲合生脈散加減：生黃芪、太子參、生山藥、生地黃、玄參、麥冬、玉竹、黃精、雞內(nèi)金、赤芍、丹參。 方藥分析：方中黃芪補氣、太子參益氣兼有養(yǎng)陰作用。生地、麥冬、黃精、玉竹滋陰清熱；生出藥養(yǎng)五臟

59、之陰且補腎，雞內(nèi)金固攝精微。丹參活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究認為生黃芪、太子參、山藥、玄參、麥冬、玉竹、黃精均有一定的降糖作用，故在糖尿病中為常用藥。丹參、赤芍活血化瘀，改善血液循環(huán)。 加減：大便溏薄者加炒扁豆，炒薏苡仁；失眠多夢者加柏子仁，酸棗仁；肢體麻木疼痛者加川芎、地龍、當歸尾、雞血藤等。,2．水腫期 此時蛋白尿可為糖尿病性腎微血管病變第一個臨床征象，隨著蛋白尿的出現(xiàn)可逐漸出現(xiàn)水腫和高血壓，嚴重者呈現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。中醫(yī)

60、認為此期病因病機有虛實兩方面；虛為消渴日久，氣陰兩傷，腎元虛損，實為痰濁、瘀血、水飲。,（1）脾氣虛弱 主癥：下肢水腫，其腫較輕，時腫時消，少氣懶言，倦怠乏力、面色無華、形體消瘦、小便量少或夜尿頻多，其病每因勞累而加重，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。此型相當于糖尿病腎?、羝趩渭兡虻鞍钻栃?。血壓正常或輕度升高，可有高脂血癥，無低蛋白血癥及腎病綜合征。 治法：益氣健脾，佐以利水 方藥：春澤湯加減：人參、黃芪、白術(shù)、

61、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝。 方藥分析：春澤湯出自明代王肯堂《證治準繩》是根據(jù)張仲景《傷寒論》五苓散加人參而成。方中人參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕；桂枝化氣行水。全方共達扶正固本，益氣健脾，化氣行水之功效。 加減：脾虛腹便溏明顯者，加芡實、蓮子肉以補脾固腸止瀉；疲乏倦怠明顯者，重用生黃芪以加強補氣扶正。,（2）瘀阻水停證 主癥：水腫，尿少，面色黧黑，神疲乏力，少氣懶言，腰痛，舌暗或淡紫色或有瘀斑，脈

62、弦細或沉澀。 治法：益氣活血利水。 方藥：方用當歸芍藥散加味：當歸、赤芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉、冬瓜皮、澤蘭、水紅花子、益母草、生黃芪、地龍。 方藥分析：糖尿病反復日久，氣陰兩傷，中土失養(yǎng)，不能運化水濕，則水液內(nèi)停。氣為血帥，氣行則血行，氣虛運化無力，血流不暢，而致血脈瘀滯，“血不利則為水”。方中生黃芪、當歸、赤芍、川芎、地龍以益氣活血；白術(shù)健脾益氣，運化水濕；茯苓、澤瀉、冬瓜皮利水滲濕；澤蘭、水紅花子、益母草既能活

63、血，又能利水，全方功奏活血利水、益氣健脾。 加減：若脾虛便溏者，加山藥、蓮子肉；腹脹納呆者，加焦三仙、砂仁；腰痛明顯者劉寄奴、川懷牛膝。,（3）脾腎兩虛型 主癥：全身浮腫、腰以下為甚，腰肢冷，倦怠乏力、大便時干時稀、尿少，面色蒼白無華，伴頭暈、耳鳴，舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細或弦細。此型相當于糖尿病腎?、羝诘暮笃?，尿蛋白強陽性，大部分血壓明顯升高，病情嚴重者，可出現(xiàn)糖尿病腎病的三聯(lián)征：蛋白尿、水腫、高血壓。甚至

64、出現(xiàn)胸水、腹水。 治法：脾腎雙補，溫陽利水。 方藥：真武湯合五苓散：附炮子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍、桂枝、澤瀉、豬苓、甘草。 方藥分析：方中附子溫腎壯陽為主藥；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；生姜溫散水氣；白芍酸斂，即能斂陰扶營，又能緩急止痛，使利水不傷陰；桂枝助膀胱氣化；澤瀉、豬苓利水滲濕；甘草調(diào)和諸藥。 加減：兼惡寒無汗，發(fā)熱頭痛，咳嗽鼻塞等風寒外感者，去生姜、白術(shù)、加麻黃，細辛；陽虛水泛，喘促不能平臥，加葶藶子

65、，大棗。,3、關(guān)格期 此型相當于糖尿病腎病5期，患者貧血、血壓升高，血BUN與SCr升高，GFR下降，超聲檢查腎臟體積縮小。 （1）濕熱中阻，濁邪犯胃證 主癥：惡心嘔吐，納呆腹脹，口苦口干，心煩失眠，或痰多，浮腫尿少，便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。 治法 ：清熱化濕，和胃止嘔。 方藥：以蘇葉黃連溫膽湯合己椒藶黃湯：黃連，竹茹，枳實，半夏，陳皮，茯苓，生苡仁，冬瓜皮，漢防己，

66、椒目，葶藶子，制大黃。 方藥分析：方中黃連、竹茹，生苡仁清熱化濕；蘇葉，枳實、半夏、陳皮、茯苓和胃止嘔；冬瓜皮，漢防己，椒目，葶藶子利水，制大黃通腑瀉濁。 加減：大便秘結(jié)甚者，制大黃易生大黃；血瘀證明顯者，加丹參，赤芍；濕熱釀痰，蒙蔽心包，癥見神昏譫語者，加服安宮牛黃丸。,（2）陰陽兩虛證 主癥：面黑憔悴，耳輪干枯，咽干舌燥，腰膝酸軟，陽痿或陽強，畏寒肢冷或五心煩熱，尿頻失禁或尿量短少，

67、下肢水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白而干，脈沉細無力，或伴惡心嘔吐。消渴日久，臟腑虛衰，氣血耗竭，陰陽俱虛，濕濁蘊盛，即見五心煩熱、咽干舌燥、陽強之陰虧證，又有畏寒肢冷、陽痿、尿少、水腫之陽虛證，亦可出現(xiàn)惡心嘔吐、膚癢、昏迷等濕濁邪毒壅盛之標實證。舌脈為陰陽兩虛之象。 治法：溫補腎陽，滋腎固精。 方藥：以金匱腎氣丸加減：制附片，肉桂，熟地，山藥，山萸肉，丹皮，澤瀉，茯芩，桑螵蛸，覆盆子，赤芍，紅花。

68、方藥分析：以附子、肉桂溫補腎陽；六味地黃丸補腎陰；桑螵蛸、覆盆子補腎固精；赤芍、紅花活血化瘀。 加減：陽痿早泄者，加仙靈脾，金櫻子；五心煩熱，咽干舌燥者，去附片、肉桂，加黃柏，知母。若患者大便秘結(jié)，可加大黃等間斷服用，既可推陳致新以清除腸腔穢濁物質(zhì)，又可化瘀利水排除毒素以減輕腎臟負擔，亦可用大黃、附子、生牡蠣、蒲公英保留灌腸。陰虛陽亢、出現(xiàn)煩躁失眠，頭暈目眩等，可用龍骨，牡蠣、珍珠母、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之品。,中醫(yī)治療糖尿