典型案例低血糖、低血鈉

1、一例低血糖、低血鈉的臨床觀察及護(hù)理,,大豐市人民醫(yī)院四病區(qū),病情匯報(bào),患者陳亞生，男，57歲，住院號(hào)：201311501，因“右肺癌術(shù)后二年余，腦轉(zhuǎn)移四月余”于2013年04月27日收住中醫(yī)腫瘤科，05-03因“咳嗽、氣急”轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，自帶PICC管一根，精神萎，極度消瘦。住院期間反復(fù)出現(xiàn)胸部疼痛不適，伴惡心、反酸，嘔吐膽汁樣液體，食欲差，予抗感染、制酸護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力、止痛等治療。,,病情變化（一）,05-16 16：10 患

2、者突然出現(xiàn)言語不清、目光呆滯、口角歪斜，急診CT示：左側(cè)額頂葉稍高密度影，轉(zhuǎn)移可能；胸腰椎、右側(cè)肩胛骨多發(fā)高密度影，考慮轉(zhuǎn)移；慢性肺氣腫伴感染；雙側(cè)胸腔積液；肝囊腫、腹水。 17：39 測(cè)血糖1.6mmol/l，立即遵醫(yī)囑予50%葡萄糖60ml靜推，并以10%葡萄糖靜滴，后癥狀緩解，復(fù)測(cè)血糖13.87mmol/l。 19：00 血糖2.8mmol/l，繼續(xù)10%葡萄糖靜滴。 21:30改病重，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。 05-17

3、 01：00 測(cè)血糖2.1mmol/l，予口服巧克力一塊，后血糖波動(dòng)在2.3-7.3mmol/l。 17：00 后血糖維持在正常水平。,該病人發(fā)生了什么？,,低血糖,,,意識(shí)模糊、煩躁、頭昏眼花、視物模糊、目光呆滯、言語不清、口角歪斜震顫、惡心 、暖和 、虛弱、焦慮 注意力不集中,該病人低血糖表現(xiàn),,典型低血糖癥狀,,腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性 其他 震顫

4、 頭昏眼花 饑餓 流汗 意識(shí)模糊 虛弱 焦慮 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 — 暖和 注意力不集中 — 心悸 困倦

5、 — 顫抖 — —,該患者發(fā)生低血糖的原因分析,長(zhǎng)期反復(fù)嘔吐、納差、進(jìn)食少、消耗多惡液質(zhì)，極度消瘦，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常腫瘤組織侵犯胰腺導(dǎo)致胰島功能破壞，胰島素、胰高血糖素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素分泌及利用異常腫瘤組織侵犯肝臟導(dǎo)致葡萄糖生成 減少，利用率下降化療藥物的毒性作用，損害胰島細(xì)

6、 胞，抑制胰島素的合成和分泌， 影 響血糖代謝。腎功能不全，腎臟對(duì)胰島素滅活 能力減弱，影響糖代謝,該患者低血糖的救治,17：39 50%葡萄糖60ml靜推，并以10%葡萄糖靜滴。19：00 10%葡萄糖靜滴。05-17 01：00口服巧克力一塊，,什么是低血糖,低血糖：靜脈血糖≤2.8mmol/L糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥糖尿病人只要血糖值≤3.9mmol/L，就可以判斷為低血糖糖尿病患者一生中，平均

7、有30%的患者經(jīng)歷過低血糖昏迷，2-3%的患者有反復(fù)發(fā)生的低血糖。患者低血糖昏迷6小時(shí)以上，由于腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害，病死率非常高。,,血糖系指血液中的葡萄糖，是 人類活動(dòng)的重要能量，對(duì)維持人體的物質(zhì)代謝、臟器功能，尤其是腦神經(jīng)組織所需要的葡萄糖幾乎完全依賴于血糖的持續(xù)供能。短暫低血糖可能引起明顯的腦功能障礙，長(zhǎng)期而嚴(yán)重的低血糖將會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷乃至死亡。。,低血糖的嚴(yán)重危害,低血糖導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖（索莫吉效應(yīng)），造成血糖波

8、動(dòng)，病情加重。長(zhǎng)期反復(fù)嚴(yán)重低血糖（2.1mmol/L）發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異、精神失常、癡呆。低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗死、腦卒中等。低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。索莫吉現(xiàn)象患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，身體會(huì)產(chǎn)生反彈性高血糖，患者低血糖和高血糖癥狀交替出現(xiàn),低血糖的預(yù)防,患者惡心嘔吐、進(jìn)食量明顯減少時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖監(jiān)測(cè)記錄。鼓勵(lì)患者少食多餐，不能

9、進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)飲用糖飲料。盡量避免使用對(duì)心、腎、肝毒性大的藥物，必要時(shí)應(yīng)減少劑量。重視病人的主訴，盡早采取措施。,低血糖的救治,早期、輕度低血糖：僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時(shí)應(yīng)立即口服相當(dāng)于15g碳水化合物3～4片葡萄糖片、一杯（250ml）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸飲料、 2-3塊糖塊、2湯勺蜂蜜、糖漿或果凍（20g）15min后測(cè)血糖如仍低于3.9mmol/L繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。一般十幾分鐘后低

10、血糖癥狀就會(huì)消失。在進(jìn)食以上食物后，可再適當(dāng)食用些米飯或饅頭等食物以防止低血糖的再次發(fā)作。,病人神志已發(fā)生改變:50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，原因不明時(shí)，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注，以防低血糖的再次發(fā)生。血糖低于2.1mmol/L：應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成中樞神經(jīng)不可逆的損害。,嚴(yán)重低血糖的救治,,有條件者可以用胰高糖素1ml肌肉注射,病情變化（二）,07-04 17：45患者突然

11、意識(shí)模糊，不能說話，稍感煩躁，測(cè)血糖6.2mmol/l，予開放靜脈通路，氧氣吸入，備搶救車，急查血常規(guī)、血生化。WBC：2.10×109 、Cl：90.00mmol/l、Na:121.10mmol/l，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，予補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀。 07-05 06：30小便失禁、嘔吐一次，11：00心率128次/分。 07-06 02：00心率130次/分，醫(yī)囑予倍他樂克25mg口服，稍降，心率維持在113-126次/

12、分。21：47腹瀉數(shù)次，予654-2加入鹽水500ml靜滴。,病情變化（二）,07-07 01：00 心率137次/分，血壓99/67mmhg。 05：55 心率126次/分，血壓75/57mmhg，訴腹痛難忍，醫(yī)囑予多巴胺維持，并予654-2 10mg加入鹽水250ml靜滴，并予補(bǔ)液支持治療。 10：10 呼吸困難，張口呼吸，口唇紫紺，心率快，血壓下降，予呼吸機(jī)輔助呼吸、多巴胺升壓等治療，未緩解。 11:00 轉(zhuǎn)IC

13、U繼續(xù)治療，護(hù)送前往。 12:03 突然呼吸困難，予無創(chuàng)通氣，純氧吸入，患者逐漸神志轉(zhuǎn)清醒，小劑量升壓藥維持，呼吸急促，心率快。 18:48 開始昏迷，心率下降，52次/分，血壓36/21mmhg，血氧測(cè)不出，瞳孔散大固定，予搶救，家屬要求放棄搶救。 19:41 自動(dòng)出院。,,,該病人發(fā)生了什么？,,低血鈉,該病人低血鈉的表現(xiàn)？,,,,意識(shí)模糊、視物模糊、不能說話、煩躁惡心、嘔吐、腹瀉、大小便失禁脈搏細(xì)速、血壓下降

14、Cl：90.00mmol/l 、 Na：121.10mmol/l,血清鈉低于120mmol/L，常發(fā)生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失,血清鈉低于130mmol/L。除上訴臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl-,重度缺鈉,血清鈉低于135mmol/L。病人感頭暈疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少,王晉豫 廣東醫(yī)學(xué); 2007,28

15、(9),細(xì)胞外液減少致血容量下降,典型低鈉血癥的臨床表現(xiàn),輕度缺鈉,中度缺鈉,該患者低鈉血癥的原因分析,鈉的丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉，丟失大量消化液。鈉攝入不足：納差、進(jìn)食少。腎功能不全：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能紊亂.腫瘤侵犯腦組織：下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)功能紊亂.全身水腫：鈉離子儲(chǔ)留在第三腔隙。,該患者低血鈉的救治,07-04:GNS250ml+濃氯化鈉30ml靜脈滴注。07-05:NS500ml+濃

16、氯化鈉30ml+氯化鉀10ml靜脈滴注BID.,什么是低血鈉癥,定義:血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。 低鈉血癥可分為： 缺鈉性低鈉血癥； 稀釋性低鈉血

17、癥； 消耗性低鈉血癥。,低鈉血癥的危害,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時(shí)易發(fā)生。除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征。,低鈉血癥的救治,積極治療

18、原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液，以糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。輕中度缺鈉者，一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，如平衡液、等滲鹽水；后輸膠體溶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血漿等以補(bǔ)足血容量；且晶體溶液用量要比膠體溶液大2~3倍； 然后再靜脈滴注高滲鹽水，如5%氯化鈉溶 液，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓。,思 考？,病人突然發(fā)生不明原因性昏迷，護(hù)士該如何處理？立即通知醫(yī)生立