低血糖預防處理與自我血糖監(jiān)

1、低血糖的預防處理與自我血糖監(jiān)測,低血糖的治療及預防策略,目錄頁,低血糖概述,低血糖臨床表現(xiàn)及診斷,什么是低血糖,診斷標準接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分類無癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴重低血糖：需旁人幫助，常伴意識障礙,中國2型糖尿病防治指南2013年版,低血糖的誘因和易發(fā)人群,誘因1降糖藥物使用不當未按時進食，或進食過少運動量增加酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復發(fā)

2、生低血糖易發(fā)人群2,老年患者 腎功能減退者 伴嚴重微血管和大血管并發(fā)癥者,1.中國2型糖尿病防治指南2013年版；2.中國2型糖尿病防治指南2009年科普版,正常人體的血糖調節(jié),http://www.idf.org/sites/default/files/ZH_6E_Atlas_full.pdf,0,5.0,靜脈血糖水平（mmol/L）,,,4.0,3.0,2.0,1.0,,,,,,,健康人對低血糖反應的保護性反向調節(jié)

3、閾值,機體對低血糖的防御機制，正常階梯反應,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版)，P697,低血糖的生理防御機制,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.,ACh=乙酰膽堿NE=去甲腎上腺素,糖尿?。旱脱堑姆烙鶛C制受損,糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄

4、糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者喪失了低血糖時胰腺α細胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情進展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經系統(tǒng)的低血糖反應缺陷生長激素和皮質醇缺陷也與低血糖發(fā)生相關,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版)，P697,反復發(fā)作的低血糖可致患者對低血糖感知受損,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473.,低血糖

5、的治療及預防策略,目錄頁,低血糖概述,低血糖臨床表現(xiàn)及診斷,低血糖的表現(xiàn),典型表現(xiàn)1：不典型表現(xiàn)2：屢發(fā)者可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷1,1.中國2型糖尿病防治指南2013年版； 2.李光偉.關注血糖達標與低血糖風險之間的平衡.中華內分泌代謝,2012,28(1):1-3,低血糖的一些特殊表現(xiàn),Somogyi 現(xiàn)象：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”

6、性高血糖糖尿病性反應性低血糖：多見于2型糖尿病早期原因：?細胞早期分泌反應遲鈍，因而血糖增加與所致胰島素增加不同步,睡眠期間分泌大量生長激素及其他拮抗激素導致早晨空腹高血糖,夜間低血糖，并造成早晨反應性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,,,,正常血糖水平,血糖水平,黎明現(xiàn)象,Somogyi現(xiàn)象,黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象,低血糖的一些特殊表現(xiàn),又稱未感知低血糖(hypoglycemia unaware)

7、定義：指未出現(xiàn)自主神經興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴重低血糖，與低血糖相關自主神經衰竭（HAAF）有關胰島素分泌嚴重障礙的 DM降糖治療引起的低血糖常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復發(fā)生低血糖所致,無癥狀低血糖,,,,清醒時無癥狀低血糖,清醒時有癥狀低血糖,睡眠無癥狀低血糖,對低血糖懼怕超越了對長期慢性并發(fā)癥的恐懼,,Ba Modal for Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67t

8、h ADA. 2007,大部分糖尿病患者低血糖的發(fā)生都是未感知的,DCCT研究,無意識低血糖較難被發(fā)現(xiàn)，且夜間發(fā)生比例高,納入70例糖尿病患者(T1DM40例，T2DM30例)，采用CGMS持續(xù)監(jiān)測血糖3天,Chico A, et al. Diabetes Care. 2003;26(4):1153-7.,CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng),無癥狀低血糖的可能機制,內源性胰島素分泌調節(jié)機制受損胰高血糖素反應對低血糖反應缺陷交感神經腎上腺素對

9、低血糖反應缺陷，低血糖閾值下調,嚴重低血糖可導致諸多嚴重不良事件,認知功能減退（年輕患者）智力減退（老年患者）昏迷腦損傷（少見）抽搐局灶性神經病變（少見）一過性缺血性改變，卒中精神改變，恐懼癥（少見）,心率失常心肌缺血/梗死,玻璃體出血視網膜病變惡化,其他：低血溫意外傷害（包括機動車輛交通事故）,Frier BM. International diabetes monitor 21:210-218,2009,薈萃分

10、析顯示：嚴重低血糖使T2DM患者發(fā)生心血管事件風險升高1倍,Goto A et al. BMJ 2013;347:f4533 doi: 10.1136/bmj.f4533 (Published 30 July 2013),出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復后癥狀、體征迅速緩解,,,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diab

11、etes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖癥的診斷,用于診斷急性低血糖癥的Whipple三聯(lián)征,急性低血糖癥的臨床分級,輕度 有癥狀，可自行處理，不影響生活中度 有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度 經常（并非總是）無癥狀，但病人由于認知受損不能自行處理1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐（通常

12、省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度）,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版)，P694,低血糖的治療及預防策略,目錄頁,低血糖概述,低血糖臨床表現(xiàn)及診斷,低血糖診治流程,中國2型糖尿病防治指南2013年版,減少低血糖發(fā)生風險的策略,SMBG,自我血糖監(jiān)測,中國2型糖尿病防治指南2013年版,糖尿病患者疾病特征潛在低血糖風險以及藥物副作用糖尿病病程預期壽命重要伴隨疾病已合并血管并發(fā)癥患者的態(tài)度以及

13、治療的努力資源和支持系統(tǒng),,,,,,,,一般不做修改可以修改,高血糖管理的的方式 嚴格 HbA1c 7% 寬松,低 高,新診斷

14、 長期患者,長 短,無 少/輕度

15、 嚴重,依從好、積極 不積極、依從差自我醫(yī)護能力好 自我醫(yī)護能力差,無 少/輕度

16、 嚴重,容易獲得 有限資源,,,,,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S37,制定個體化的血糖控制目標,選擇低血糖風險小的治療方案磺脲類促泌劑嚴重低血糖風險高于其他種類降糖藥,Meta分析：磺脲類

17、促泌劑與對照降糖藥嚴重低血糖風險優(yōu)勢比,Monami, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Mar 17. doi: 10.1111/dom.12287. [Epub ahead of print],共納入91項RCT研究共有43404名T2DM患者進入分析患者應用磺脲類促泌劑、其他口服降糖藥、GLP-1RA和/或胰島素治療大于24周,Meta分析：相比口服降糖藥、基礎胰島素類似物，預混胰島素類似物不

18、增加嚴重低血糖風險,Qayyum et al. Ann Intern Med. 2008; 149: 549-60,納入43個RCT研究對14 603名T2DM進行薈萃分析,Meta分析：相比預混人胰島素，預混胰島素類似物顯著降低嚴重和夜間低血糖風險,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51.,共納入9項隨機臨床對照研究患者應用預混胰島素治療>12周，采用相同的胰

19、島素治療方案共有1674名患者進入分析,針對低血糖誘因的解決之道,中國2型糖尿病防治指南2013年版,SMBG和CGMS的臨床意義,中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2011年版,SMBG,自我血糖監(jiān)測; CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測,胰島素治療的SMBG方案,預混胰島素每日2次治療的SMBG方案,基礎胰島素每日1次治療的SMBG方案,胰島素強化治療的SMBG方案,注：以上括號內表示可以省去的測血糖時間,中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2011年版

20、,總結,低血糖普遍存在于糖尿病治療的過程中重度低血糖顯著增加不良臨床事件風險夜間發(fā)生無癥狀低血糖可能帶來更嚴重的危害臨床上對低血糖的防治應多管齊下，包括針對誘因加強防范、規(guī)范SMBG行為和使用低血糖風險小的降糖藥物，其中：SMBG是減少低血糖風險的重要手段第3代胰島素類似物相比第2代人胰島素具有更低的低血糖發(fā)生風險,謝謝您的聆聽！,糖尿病患者低血糖風險隨著疾病進展而增加,UK Hypoglycaemia Study Group

21、. Diabetologia 2007; 50:1140-47,低血糖與死亡,6-10%的T1DM患者死于低血糖1-2自報告低血糖3和急診4或普通病房5內發(fā)生的低血糖與死亡風險增加顯著相關，且獨立于其他危險因素T2DM患者中低血糖相關死亡目前尚不清楚,1.N Engl J Med 2007; 356:1842-1852； 2.Diabetologia 2006; 49:298-305； 3.Diabetes care 2012;