新生兒低血糖治療

1、新生兒低血糖,,概述,新生兒腦組織與成人不同,不能利用各種成糖底物(酮體、乳酸、甘油等)作為能源參與腦代謝,故血糖是新生兒腦組織代謝的唯一能源,新生兒腦組織代謝活躍,儲(chǔ)糖少,需求大,低血糖可直接影響腦的能量代謝,從而一系列生理活動(dòng)受影響,如未得到及時(shí)糾正會(huì)造成永久不可逆的損傷,低血糖持續(xù)30min可造成腦細(xì)胞壞死,故及早發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖具有重要意義。,低血糖定義,不論胎齡和日齡： 小于2.2 mmol/L 處理的臨界限值2.6 mmo

2、l/L,病因,(一)糖原和脂肪貯存不足 (二)耗糖過(guò)多 (三)高胰島素血癥 (四)內(nèi)分泌和代謝性疾病 (五)遺傳代謝病 （六）伴隨其他疾病,（一）糖原和脂肪貯存不足,葡萄糖儲(chǔ)存不足，主要見(jiàn)于 (1)早產(chǎn)兒：肝糖原儲(chǔ)存主要發(fā)生在妊娠的最后3個(gè)月， 因此，胎齡越小，糖原儲(chǔ)存越少。 (2)圍生期應(yīng)激：低氧、酸中毒時(shí)兒茶酚胺分泌增多， 刺激肝糖原分解增加，加之無(wú)氧酵解使葡萄糖利用

3、 增多。 (3)小于胎齡兒：除糖原儲(chǔ)存少外，糖異生途徑中的酶 活力也低。 (4)其他：如低體溫，敗血癥，先天性心臟病等，常由 于熱卡攝入不足，葡萄糖利用增加所致。,（二）耗糖過(guò)多,新生兒患嚴(yán)重疾病如窒息、RDS、硬腫癥等均容易發(fā)生血糖低下。 這些應(yīng)激狀態(tài)常伴有代謝率增加、缺氧、低體溫和攝入減少。缺氧可促使低血糖癥發(fā)生。缺氧對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒糖代謝的影響不同，在Apgar評(píng)分1

4、～3分的新生兒中發(fā)生低血糖癥的都是足月兒，因?yàn)閼?yīng)激狀態(tài)下足月兒利用葡萄糖迅速，而早產(chǎn)兒利用葡萄糖的能力差。國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)處于寒冷或低體溫狀態(tài)下的新生兒低血糖發(fā)生率高，與低體溫兒的產(chǎn)熱能力不能滿足體溫調(diào)節(jié)的需要有關(guān)。,（三）高胰島素血癥,暫時(shí)性高胰島素血癥常見(jiàn)于母親患糖尿病的嬰兒。 因孕婦血糖高，胎兒血糖也隨之增高，出生后來(lái)自母親的葡萄糖中斷而發(fā)生低血糖。 嚴(yán)重溶血病的胎兒由于紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽游離在血漿中可對(duì)抗胰島素的作用，

5、也可使胎兒的胰島B細(xì)胞代償性增生而發(fā)生高胰島素血癥。 紅細(xì)胞增多癥患兒經(jīng)用枸櫞酸葡萄糖作保養(yǎng)液的血換血后可出現(xiàn)低血糖，因保養(yǎng)液中葡萄糖濃度較高，刺激胰島素分泌，換血后短時(shí)間中胰島素水平仍較高。,（四）內(nèi)分泌和代謝性疾病,患半乳糖血癥的新生兒因血中半乳糖增加，葡萄糖相應(yīng)減少。糖原貯積病的患兒糖原分解減少，致血中葡萄糖量低。患亮氨酸過(guò)敏癥的新生兒，母乳中的亮氨酸可使其胰島素分泌增加。其他如腦垂體、甲狀腺或腎上腺等先天性功能不全也可影響

6、血糖含量。,五、遺傳代謝病偶可見(jiàn)到,氨基酸代謝異常：楓糖尿癥，甲基丙二酸血癥醫(yī)源性：驟停輸液葡萄糖其他：先心病，慢性腹瀉,臨床表現(xiàn),類型,(一)早期過(guò)渡型 (二)繼發(fā)型 (三)經(jīng)典型或暫時(shí)性低血糖癥 (四)嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作型 （頑固性）,(一)早期過(guò)渡型,多發(fā)生于窒息、嚴(yán)重溶血病、糖尿病母親的新生兒，延遲開(kāi)奶者，80%僅低血糖而無(wú)癥狀。有癥狀者多發(fā)生于在生后6-12h內(nèi)，低血糖持續(xù)的時(shí)間不長(zhǎng)，補(bǔ)充少量葡萄糖即可糾正，血糖常在12

7、h正常。,(二)繼發(fā)型,由某些原發(fā)病如窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，CNS缺陷，先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起。低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)測(cè)血糖會(huì)漏診。,(三)經(jīng)典型或暫時(shí)性低血糖癥,多發(fā)生在母親患高血壓綜合征的新生兒或多胎兒，多為小于胎齡兒，80%有低血糖癥狀，還可伴有低鈣血癥，紅細(xì)胞增多癥，CNS缺陷，先心病等，需積極治療，可多次出現(xiàn)低血糖發(fā)作。,(四)嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作型 （頑固性）,多發(fā)生在內(nèi)分泌

8、及代謝性疾病，患兒對(duì)治療反應(yīng)差。,血糖篩查,高危新生兒出生30min內(nèi)進(jìn)行血糖篩查（列為新生兒入院常規(guī)醫(yī)囑），隨后每3h復(fù)查1次，只是篩查2次。糖尿病母親的新生兒或出生體重<2kg的新生兒每小時(shí)篩查1次，共3次。即使高危兒初次篩查血糖正常，也應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以確保出生數(shù)小時(shí)內(nèi)血糖正常。,尋找病因,低血糖的治療方案,低血糖治療方法：口服治療（牛奶/母乳/葡萄糖）靜脈輸糖治療（靜脈葡萄糖持續(xù)滴注或小劑量葡萄糖快速推注）藥物治療（

9、糖皮質(zhì)激素、二氮嗪、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素）,,治療原則(1),低血糖的干預(yù)閾值BG1.4mmol/L，嘗試口服或鼻飼牛奶10ml/kg，1h后復(fù)測(cè)BG。對(duì)于生后無(wú)法給予經(jīng)口喂養(yǎng)的高危新生兒，需生后即開(kāi)始給予靜脈葡萄糖維持滴注,10％GS小劑量靜脈推注（Bolus）的原則：首次低血糖發(fā)生時(shí)的血糖≤1.4mmol/L首次治療后再次血糖<2.2mmol/L或任一的癥狀性低血糖劑量2ml/kg.次。10％GS靜脈維持滴注（i

10、vgtt）的原則：第二次及之后的BG仍低下時(shí)或首次癥狀性低血糖給予靜脈推注的同時(shí)。10％GS初始以6～8mg/kg/min速度靜脈維持治療頑固性或持續(xù)性低血糖：以2mg/kg/min遞增速率至12mg/kg/min仍無(wú)法維持正常血糖、或低血糖持續(xù)大于72h，,治療原則(2),頑固性或持續(xù)性低血糖治療原則：進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查考慮予激素、胰高血糖素、二氮嗪等藥物治療維持目標(biāo)BG≥3.3mmol/L激素多采用氫化可的松5～

11、10mg/kg.d、q12h，至癥狀消失或血糖正常后24～48h停止胰高血糖素0.1~0.3mg/kg，肌注，必要時(shí)6h后重復(fù)二氮嗪5~15mg/kg.d、q8~12h、Po奧曲肽（生長(zhǎng)抑素）2～10ug/kg.d起始、皮下注射，q6～8h或靜脈維持（最大劑量不超過(guò)40ug/kg.d）,治療原則(3),靜脈糖速減量原則BG≥2.8mmol/L至少穩(wěn)定24h，則靜脈糖速以每天2mg/kg.min遞減、并逐漸增加腸道喂養(yǎng)量當(dāng)糖速減

12、至4mg/kg.min時(shí)停靜脈補(bǔ)液，改全腸道口服喂養(yǎng),治療原則(4),治療原則(5),停止血糖監(jiān)測(cè)的原則高危兒（如：糖尿病母親新生兒(IDM)生后12h、早產(chǎn)或SGA生后36～48h）監(jiān)測(cè)時(shí)間范圍內(nèi)均未發(fā)生過(guò)低血糖，則可停止監(jiān)測(cè)。全腸道喂養(yǎng)后血糖穩(wěn)定12－24h、至少2次餐前BG≥2.8mmol/L，可停止,新生兒抽搐病因診斷思路,詳細(xì)詢問(wèn)臨床表現(xiàn)，首先確定是否為“抽搐”,,,,,顱內(nèi)因素,,,顱外因素,感染因素,,,,非感染因素