內(nèi)臟疾病的社區(qū)康復(fù)

1、第六章 內(nèi)臟疾病的社區(qū)康復(fù),目 的 要 求,掌握糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的內(nèi)容掌握COPD患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法熟悉PCI術(shù)后患者的康復(fù)評定熟悉糖尿病的臨床特征及康復(fù)評定了解冠心病的社區(qū)康復(fù)預(yù)防及轉(zhuǎn)介服務(wù)了解COPD的康復(fù)預(yù)防宣教,第一節(jié) 冠心病的社區(qū)康復(fù),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄和阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠心?。╟oronary heart dis

2、ease，CHD）。,冠心病,,急性冠脈綜合征,慢性冠脈病,概述,,,,,,,不穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,缺血性心力衰竭,冠脈正常心絞痛,無癥狀性心肌缺血,慢性冠脈病,急性冠脈綜合征,,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,分型,冠心病,增加患者的心肺功能，改善有氧能力控制危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后減少猝死和再梗死危險(xiǎn)最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者參與社會(huì)生活的各個(gè)方面,康復(fù)目標(biāo),目前疾病，并存疾?。òㄖ車鷦?dòng)脈疾病、腦血管疾

3、病、肺病、腎病、糖尿病、骨骼和神經(jīng)肌肉疾病、抑郁等），既往病史，目前癥狀，相關(guān)檢查結(jié)果（包括左室功能評估），治療情況（藥物治療、有創(chuàng)治療等），心血管風(fēng)險(xiǎn)概況，最近一次流感疫苗接種日期，相關(guān)社會(huì)史（包括婚姻、家庭狀況，受教育程度，職業(yè)情況等）。,康復(fù)評定,病史總結(jié),以造影來評定管腔狹窄程度，狹窄70～75%以上嚴(yán)重影響血供。TIMI分級：0級 無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。Ⅰ級 造影劑部分通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈。Ⅱ

4、級 冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也 慢。Ⅲ級 冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常 冠狀動(dòng)脈血流。,冠狀動(dòng)脈造影,不僅可直接觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)，且可隨心動(dòng)周期的變化推算出心臟的收縮和舒張功能。 我國用于心臟病康復(fù)的冠心病患者的危險(xiǎn)分層：,超聲心動(dòng)圖,,LVEF＞50%為低危 40～49%為中危 ＜40%為高危,左室射血分?jǐn)?shù),根據(jù)體力活

5、動(dòng)受限的癥狀分級，參考呼吸困難和乏力等。依賴主觀表現(xiàn)分級，評估者判斷變異較大，難以區(qū)分心源性或肺源性呼吸困難：Ⅰ級 日常體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起過度的疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)可致疲乏心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級 體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)量的體力活動(dòng)可致疲乏心悸、呼吸苦難或心絞痛。Ⅳ級 不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。,NYHA心功

6、能分級,體重、身高、BMI、腰臀比、臍周水平腰圍脈搏頻率和節(jié)律靜息血壓肺部聽診，尤其注意有無啰音、喘息音及其他異常呼吸音心臟聽診，注意雜音、奔馬律、喀喇音、摩擦音頸動(dòng)脈、腹部、股動(dòng)脈觸診和聽診觸診和檢查下肢，了解有無水腫、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚完整性（尤糖尿病患者）有無黃色瘤和黃斑瘤檢查骨科和神經(jīng)科或其他可能限制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)情況對于CABG或PTCA、PCI術(shù)后的患者，應(yīng)檢查胸部和腿部的傷口及血管周圍區(qū)域，提供橋血管區(qū)域

7、的情況,體格檢查,高危險(xiǎn)因素評估,日?；顒?dòng)能力的評定參見教材常見活動(dòng)的代謝當(dāng)量參考值,日常活動(dòng)能力的評定,運(yùn)動(dòng)療法是冠心病康復(fù)的重要內(nèi)容之一，根據(jù)患者的病史、臨床檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果等對患者運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性系統(tǒng)客觀的評估，對于判斷患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的危險(xiǎn)程度及監(jiān)護(hù)要求指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)水平具有重要的參考價(jià)值。 美國心臟病學(xué)會(huì)制定了心臟病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。,運(yùn)動(dòng)康復(fù)的危險(xiǎn)分層,居住環(huán)境、 空氣質(zhì)量 、氣候等家人、朋友、社會(huì)及衛(wèi)生專業(yè)人員

8、的態(tài)度個(gè)人消費(fèi)的用品或物質(zhì)的獲得，如藥品的獲得能夠獲得的照顧與護(hù)理衛(wèi)生服務(wù)、體制和政策；勞動(dòng)就業(yè)服務(wù)、體制和政策個(gè)人對疾病的認(rèn)識，受教育程度等,環(huán)境的評定,心臟康復(fù)是包括醫(yī)學(xué)評估、運(yùn)動(dòng)處方、心臟危險(xiǎn)因素糾正、宣教和咨詢在內(nèi)的綜合的長期的程序。目的是限制心臟病的生理和心理影響，減少猝死或再梗死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，以及改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)。,康復(fù)治療,心臟康復(fù)通常分3期，全程強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素的控制。

9、 冠心病社區(qū)康復(fù)主要對象是Ⅲ期患者（多為心血管事件發(fā)生后2～3個(gè)月開始，已恢復(fù)到足以重新工作或恢復(fù)其他正常生活），在康復(fù)人員及患者自我指導(dǎo)下，長期延續(xù)心臟康復(fù)計(jì)劃。 康復(fù)人員可以冠心病二級預(yù)防為框架，通過現(xiàn)場體檢、電話、上門隨訪、電子郵件等形式監(jiān)測患者生活方式改變的依從性，舉辦社區(qū)健康講座、視頻等進(jìn)行繼續(xù)教育。在社區(qū)，門診，家庭等有訓(xùn)練設(shè)施的場所進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加患者的心肺功能，改善有氧能力；控制危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后，

10、減少猝死和再梗死危險(xiǎn)，最大限度提高患者的生活質(zhì)量，參與社會(huì)生活的各個(gè)方面。,禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛 失代償性心衰 未控制的心律失常 重度或有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚性梗阻型心肌病 重度高血壓，其他可能由于運(yùn)動(dòng)而加重的情況 已知或可疑心肌炎或心包炎，主動(dòng)脈夾層，血栓性靜脈炎等,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)種類： 有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)可采取步行和慢跑等，對有腰痛、肥胖和有關(guān)節(jié)疾病的患者可進(jìn)行原地踏車運(yùn)動(dòng)。 無氧或循環(huán)

11、抗阻訓(xùn)練：循環(huán)抗阻（CWT）是指一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的抗阻訓(xùn)練，代謝途徑介于有氧與無氧之間，可運(yùn)用彈力帶、沙袋、啞鈴、自由負(fù)重、墻壁滑輪或負(fù)重訓(xùn)練器進(jìn)行。,運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)時(shí)間：熱身5min～10min、靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)15min，放松和柔韌性訓(xùn)練5min～10min。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：對低危、功能儲備中等或以上的患者，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=(60+最大代謝當(dāng)量)％。以最大心率HRmax計(jì)算，低強(qiáng)度<60％HRma

12、x，中強(qiáng)度=60%～75％HRmax，高強(qiáng)度=75%～90％HRmax。RPE不超過11～13 運(yùn)動(dòng)形式：間歇性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)每周3～5次，抗阻訓(xùn)練每周2～3次。,駕車：內(nèi)科患者2周，外科患者4周后，高峰期外，可短距離駕車。 性生活指導(dǎo)：無特殊情況，出院后兩周可開始性生活，性生活可使心率加快到130次/分，隨之血壓也升高，如患者能在10～15秒內(nèi)爬完20步樓梯不出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等，每分心跳

13、就安靜時(shí)增加不超過20～30次，進(jìn)行性生活是安全的。 恢復(fù)工作：與病前工作性質(zhì)相關(guān)，影響因素較多，難預(yù)言，可參考常見工作的代謝當(dāng)量，考慮更換工作性質(zhì)、病休等。,實(shí)際生活指導(dǎo),宣教，包括心理疾病調(diào)整、壓力管理和健康相關(guān)的生活方式改變?？赡艿脑挘瑢⒓彝コ蓡T、同居室友或其他重要相關(guān)人員納入宣教對象。提高病人或家庭的社會(huì)支持水平，發(fā)展支持的康復(fù)環(huán)境和社區(qū)資源。減少或戒除酒、煙、咖啡因或其他非處方精神類藥物。教導(dǎo)和支持自我?guī)椭袨楦淖?/p>

14、、放松和其他壓力管理。必要時(shí)可聯(lián)合精神藥物。將心理不良應(yīng)激嚴(yán)重的病人轉(zhuǎn)給心理科進(jìn)一步治療。,心理康復(fù),心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中死亡率和心梗的發(fā)生率極低，但患者的臨床狀態(tài)隨時(shí)可能變化，通過危險(xiǎn)分層不能辨別所有患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)事件的危險(xiǎn)，工作人員在每次運(yùn)動(dòng)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行臨床評價(jià)，辨認(rèn)急癥問題，并提供適當(dāng)干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。 常規(guī)評價(jià)包括患者的自我感覺，臨床癥狀，心率心律，血壓，用藥情況，有癥狀時(shí)的心電圖。,轉(zhuǎn)介服務(wù),新發(fā)心絞痛或發(fā)作方式改變（蔓延到

15、臂部、耳部、下頜部、背部）；新發(fā)心律失常或發(fā)作方式改變；失代償性心衰；日?；顒?dòng)時(shí)氣短、體重增加，水腫或活動(dòng)耐量下降可能提示心衰加重；低或高血糖；暈厥或幾乎暈厥的事件；低或高血壓；運(yùn)動(dòng)前后或運(yùn)動(dòng)后伴隨癥狀和體征的低血壓、持續(xù)的靜息高血壓或運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓過度增高。運(yùn)動(dòng)耐量下降；在相似的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前提下RPE增加，不耐受常規(guī)的活動(dòng)量；跛行；抑郁；心臟或呼吸停止。,急癥癥狀,停止正在從事的任何事監(jiān)測生命體征協(xié)助患者采取舒適的坐或臥位如胸痛立刻舌

16、下含服硝酸甘油；安慰患者情緒，監(jiān)測血壓、心率心律，吸氧，3～5分鐘未緩解可再含一片，如仍無緩解或沒有硝酸甘油，馬上撥打急救電話轉(zhuǎn)診如出現(xiàn)低血糖，據(jù)內(nèi)科原則口服或靜滴葡萄糖發(fā)現(xiàn)心臟呼吸停止按心肺復(fù)蘇方案急救，撥打急救電話轉(zhuǎn)診，通知負(fù)責(zé)醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，通知患者家屬,措施,目標(biāo)：完全戒煙且無二手煙暴露。措施：當(dāng)患者沒有準(zhǔn)備好戒煙時(shí)，提供鼓勵(lì)的信息包括“5個(gè)R”：Relevance（相關(guān)信息）, Risks（吸煙危害）, Reward

17、s（戒煙益處）, Roadblocks（戒煙障礙）, Repetition（反復(fù)）。當(dāng)患者確定戒煙時(shí)，開始“5個(gè)S”：Ask（咨詢）, Advise（建議）, Assess（評估）, Assist（輔助）, and Arrange（安排）。,吸煙的干預(yù),康復(fù)預(yù)防,目標(biāo)：<140∕90mmHg； 糖尿病和慢性腎病病<130∕80mmHg。措施： 如血壓為120～139mmHg∕80～89mmHg：生活方式

18、調(diào)整，包括規(guī)律的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)；體重管理；適當(dāng)限鹽飲食和 增加每日新鮮水果、蔬菜和低脂食物攝入；戒煙限酒。 對慢性腎病、心衰患者，生活方式調(diào)整后血壓≥130∕80mmHg的糖尿病患者提供藥物治療。 如血壓≥140∕90mmHg：生活方式調(diào)整和藥物治療,血壓管理,目標(biāo)：LDL-C2.6mmol∕L的病人進(jìn)行藥物治療或強(qiáng)化藥物治療；低密度脂蛋白>70mg/dl的病人可考慮進(jìn)行藥物治療。 提供控制甘油三酯的治療，以達(dá)到非高密度脂

19、蛋白膽固醇<3.38mmol∕L 。治療方法包括營養(yǎng)咨詢、體重管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、戒煙、限酒和藥物治療。,血脂管理,目標(biāo) BMI:18.5～24.9 kg∕m2；腰圍：男<102cm，女<88cm。措施：根據(jù)病人情況和危險(xiǎn)因素，建立個(gè)體化、合理的短期和長期的體重目標(biāo)（如：在6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，減重速度為0.45～0.9kg∕W，減重目標(biāo)最低為減輕體重的5％，最佳目標(biāo)為減輕體重的10％以上）。建立一個(gè)聯(lián)合飲食控制、體力活動(dòng)、

20、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和行為控制于一體的程序，減少總卡路里攝入，保持適量的營養(yǎng)和纖維攝入，增加能量消耗。運(yùn)動(dòng)應(yīng)以每日、長距離或長時(shí)間步行為基礎(chǔ)（如60min～90min）。目的是能量負(fù)平衡（如2093～4186J∕d）。,體重管理,目標(biāo)：HbA1c<7%。措施：教育患者和工作人員了解高血糖和低血糖發(fā)作時(shí)的癥狀和體征，并提供適當(dāng)?shù)脑u估和干預(yù)。對使用胰島素或接受促胰島素分泌藥物治療的病人：①避免在胰島素峰值時(shí)間運(yùn)動(dòng)；②建議腹部注射；③每次運(yùn)動(dòng)前

21、后測血糖水平；④鼓勵(lì)充分飲水；⑤提醒患者注意運(yùn)動(dòng)后24至48小時(shí)內(nèi)血糖可能繼續(xù)降低。對接受飲食治療、α糖甘酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物治療，且未接受胰島素或促胰島素分泌藥物治療的病人，在前6～10次治療前測量血糖水平，以評估血糖控制情況；這些病人運(yùn)動(dòng)一般不會(huì)引起低血糖。教育建議：①教導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)中自我監(jiān)測的方法；②轉(zhuǎn)介至專業(yè)的營養(yǎng)師接受內(nèi)科營養(yǎng)治療。,糖尿病管理,除非有禁忌癥，所有患者終身服用阿司匹林，75～162mg∕d。急性冠脈綜

22、合癥或PCI支架植入術(shù)（裸支架≥1個(gè)月；西羅莫司洗脫支架≥3個(gè)月；紫杉醇洗脫支架≥6個(gè)月）患者開始并堅(jiān)持最長12個(gè)月的氯吡格雷75mg∕d與阿司匹林聯(lián)合使用。發(fā)作性或慢性房顫或房撲患者和有臨床指征的（如房顫、左室血栓）心肌梗死后患者，華法令治療至國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.0～3.0。華法令與阿司匹林和／或氯吡格雷聯(lián)合使用可增加出血危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密檢測。,抗血小板聚集／抗凝,ACEI：LVEF≤40%和高血壓、糖尿病、慢性腎病患者，如無禁忌癥應(yīng)終身

23、服用；所有其他病人可考慮服用；血管再通治療和心血管危險(xiǎn)因素控制較好的、LVEF正常的低危病人可選擇使用。ARB：心衰或心梗后LVEF≤40%的病人無法耐受ACEI類藥物時(shí)使用ARB，其他無法耐受ACEI的病人可考慮使用；心臟收縮功能障礙的心衰病人可與ACEI同時(shí)使用。醛固酮阻斷劑：心梗后病人，無嚴(yán)重腎病或高鉀血癥，已接受ACEI和β受體阻滯劑治療，LVEF≤40%，且患有糖尿病或心衰時(shí)使用。,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑,無禁

24、忌癥的所有心肌梗死、急性冠脈綜合癥、有癥狀和無癥狀的左室功能障礙患者都應(yīng)終身服用。 無禁忌癥的所有其他冠心病、血管疾病或糖尿病患者可以考慮將其作為慢性治療。,β受體阻滯劑,心血管疾病患者應(yīng)每年接種流感疫苗。,流感疫苗,第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)康復(fù),慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但可

25、預(yù)防和治療。 主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰 ，氣短、呼吸困難，及體重下降、外周肌萎縮和功能障礙、抑郁焦慮等肺外癥狀。目前認(rèn)為與肺對香煙、煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。,定義,實(shí)施以健康教育為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，減低人群中COPD的危險(xiǎn)因素，控制發(fā)病率和死亡率的上升趨勢； 通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療和干預(yù)，控制病情、預(yù)防和延緩病情進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。,社區(qū)康復(fù)目

26、標(biāo),肺功能：直接反映呼吸功能的基本狀態(tài)和受損程度。了解患者的肺功能結(jié)果對病情的判斷，指導(dǎo)康復(fù)治療至關(guān)重要。,康復(fù)評定,COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級（吸入支氣管舒張劑后）,主要通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）、限時(shí)步行試驗(yàn)，如6分鐘步行試驗(yàn)（six-minutes walk test，6WMT）、自覺勞累分級（RPE）等來評定患者的運(yùn)動(dòng)功能。 6MWT：是評估體力活動(dòng)狀態(tài)

27、的替代方法，所測定的運(yùn)動(dòng)耐力和功率自行車測定的最大攝氧量（VO2max）、分鐘通氣量(VE)、時(shí)間肺活量(FVC)非常明顯相關(guān)。其結(jié)果與日常生活能力、生活質(zhì)量的相關(guān)性也更好。設(shè)備要求簡單，實(shí)施方便，可作為社區(qū)開展肺康復(fù)，患者治療干預(yù)前后的臨床評價(jià)工具。,運(yùn)動(dòng)功能評定,包括改良Borg呼吸困難評分、氧耗指數(shù)（OCD）、基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)（BDI）等。,呼吸功能評定,改良Borg呼吸困難評分,坐位或臥位，要求患者咳嗽或輔助（腹部加壓等）咳嗽，

28、測定其最大呼氣力，如≥0.88kPa（90mmH2O）表示具有咳嗽排痰能力。,支氣管分泌物清除能力評定,常用指標(biāo)有理想體重百分比、三頭肌皮膚皺褶厚度等。,營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià),心理、疲勞、疼痛及環(huán)境評定,日常生活活動(dòng)能力評定：COPD患者日常生活能力評定、Barthel指數(shù)、PULSES等生存質(zhì)量評定：圣-喬治呼吸疾病量表 ( SGRQ)、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷 (CRQ)、 西雅圖阻塞性肺病問卷 (SOLQ)、BODE指數(shù)、COPD自身功效

29、評分 (CSES)，健康調(diào)查問卷（SF-36）、疾病嚴(yán)重程度量表（SIP）、功能性活動(dòng)問卷（FAQ）、醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)問卷（MRC）、肺功能狀態(tài)和呼吸苦難問卷（BDI/TDI）、呼吸障礙問卷（BPQ）等。,活動(dòng)和參與能力評定,COPD患者日常生活能力評定,BODE指數(shù)是一個(gè)預(yù)測COPD患者病情及預(yù)后的多維分級系統(tǒng)，包含體重指數(shù)（BMI）、氣流阻塞（airflow obstruction，O）、呼吸困難（dyspnea，D）和運(yùn)動(dòng)耐力（exerc

30、ise capacity，E）4方面內(nèi)容。,COPD預(yù)后,BODE指數(shù)評分,康復(fù)治療,呼吸訓(xùn)練,,肌肉放松訓(xùn)練,縮唇呼氣,腹式呼吸,胸背畸形的姿勢練習(xí),呼吸肌訓(xùn)練,氣道分泌物去除技術(shù),運(yùn)動(dòng)療法,傳統(tǒng)治療,營養(yǎng)支持,心理及行為治療,①前傾依靠位：坐于桌或床前，頭向前靠，置于前面的被子或枕墊上，雙手置于被子內(nèi)或枕墊下，有助于放松肩背部肌肉并固定肩胛帶，防止呼吸過快，還利于腹式呼吸。②椅后依靠位：作于有扶手的椅，頭稍后靠于椅背，完全放松坐5

31、min～15min。③前傾站位：雙手可置于前面桌子上，以固定肩胛帶，并使身體稍前傾，有助于腹式呼吸。,呼吸訓(xùn)練——肌肉放松訓(xùn)練：,方法：經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)嘴唇縮緊，呈吹口哨樣，4s～6s內(nèi)將氣體緩慢呼出?？诖娇s小以能耐受為度，一般吸呼比大致為1：2或1：3。吹蠟燭練習(xí)就是一種較好的縮唇呼吸訓(xùn)練。,縮唇呼氣,雙手置上腹部法：呼吸時(shí)雙手置于上腹（劍突下，臍上方），吸氣時(shí)腹緩緩隆起，吸至不能再吸時(shí)稍屏息2s～3s，逐漸延長至5～10s，手也可

32、加壓于腹部作對抗練習(xí)，呼氣時(shí)腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末，稍用力加壓，以增加腹內(nèi)壓，使橫膈進(jìn)一步抬高，頻率為8～10次/分鐘，持續(xù)3min～5min。其他的體位按此做相應(yīng)調(diào)整。,腹式呼吸,①活動(dòng)上胸及牽張胸大?。何鼩鈺r(shí)挺胸，呼氣時(shí)兩肩向前、低頭縮胸。亦可仰臥位練習(xí)。②活動(dòng)上胸及肩帶練習(xí)：坐于椅上或站立位，吸氣時(shí)兩上臂上舉呼氣時(shí)彎腰屈髖同時(shí)兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復(fù)5～10次，一日多次。③增加一側(cè)胸廓活動(dòng)：坐位，以擴(kuò)展右側(cè)胸為

33、例，先作向左的體側(cè)屈，同時(shí)吸氣，然后用手握拳頂住右胸部，右側(cè)屈，同時(shí)吸氣。重復(fù)3～5次，休息片刻再練習(xí)。一日多次。,胸背畸形的姿勢練習(xí),①吹氣球法：先深吸氣，后含住氣球進(jìn)口，盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直到吹不出氣為止，每次練習(xí)3min～5min，可逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間。②其它阻力呼吸訓(xùn)練：吹瓶法、儀器阻力呼吸。,呼吸肌訓(xùn)練,,氣道分泌物去除技術(shù)（排痰訓(xùn)練）,,是肺康復(fù)的主要內(nèi)容，通常采用運(yùn)動(dòng)處方的形式進(jìn)行，包括：運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、類型

34、、編排、頻率及周期。,運(yùn)動(dòng)療法,適應(yīng)癥：慢性穩(wěn)定期COPD患者 禁忌癥：患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙 嚴(yán)重精神情緒功能障礙 相關(guān)炎性疾病 因肌肉骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而妨礙參與運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)型哮喘 不穩(wěn)定心血管狀態(tài),運(yùn)動(dòng)類型運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)程序編排運(yùn)動(dòng)頻率和周期,下肢訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率和周期運(yùn)動(dòng)

35、類型運(yùn)動(dòng)程序編排,上肢訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方,COPD是一種慢性呼吸道疾病，患者常伴發(fā)多種并發(fā)癥。且易因呼吸道感染等致病情加重，治療不及時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭，電解質(zhì)紊亂等，患者出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃痰，發(fā)熱，呼吸困難加重，下肢水腫等應(yīng)轉(zhuǎn)入呼吸科就診，積極進(jìn)行治療。,轉(zhuǎn)介服務(wù),對于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能檢 測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)予以干預(yù)戒煙疾病基本知識宣教藥物作用和正確使用方法,康復(fù)預(yù)防,長期氧療（LT

36、OT）： ①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥。 ②PaO2在55 ～ 60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）的COPD患者 鼓勵(lì)堅(jiān)持長期低濃度氧療，推薦雙腔鼻導(dǎo)管；1~2L/min；10~15h/d。糾正缺氧，改善生活質(zhì)量，使患者在靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60 mmHg和（或）使SaO2升至90%。,呼吸管理技巧

37、 在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)始終注意調(diào)節(jié)呼吸，控制呼吸速度。避免屏住呼吸，這會(huì)減少心臟、肺部和身體的供氧量。調(diào)節(jié)步伐，慢慢行走，在需要休息前，會(huì)走的更遠(yuǎn)。當(dāng)感覺呼吸急促時(shí)，嘗試雙臂支持站立或坐位幫助調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏；從椅子和床上起來時(shí)，通過縮唇深深吸氣，然后慢慢呼出；拎重物時(shí)，深深吸口氣，將東西提起來，然后慢慢地呼氣；伸手去夠晾衣繩及上層架子時(shí)，深吸一口氣，當(dāng)舉手時(shí)，再呼出；用掃帚、吸塵器或手推車時(shí)，吸氣時(shí)停下來休息一下，繼續(xù)工作的

38、時(shí)候再呼氣。,體能活動(dòng)指導(dǎo) 對COPD患者來說，訓(xùn)練所帶來的效果只有通過堅(jiān)持鍛煉才能維持。同時(shí)在日常生活中應(yīng)做工作計(jì)劃與準(zhǔn)備，并遵循能量節(jié)約技術(shù)：提前計(jì)劃，設(shè)定合理目標(biāo)，運(yùn)用恰當(dāng)技巧，調(diào)節(jié)自己。物品擺放有序，活動(dòng)程序合理。操作動(dòng)作簡化，減少無效動(dòng)作，盡量采用省力工具。計(jì)劃休息時(shí)間，疲勞之前停止工作，有規(guī)律的短時(shí)間休息能讓工作持續(xù)時(shí)間更長。分派任務(wù)：學(xué)會(huì)求助或找別人來做完任務(wù)，如家庭成員，社會(huì)服務(wù)，鄰居，志愿者或朋友

39、，將自己的精力用到最合適的地方。,第三節(jié) 糖尿病的康復(fù),定義,糖尿?。╠iabetes mellitus）是以持續(xù)高血糖為其基本生化特征的一種慢性全身性代謝性疾病。,,分型,1型糖尿病 2型糖尿病 特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病,康復(fù)目標(biāo),改善胰島素對抗改善糖代謝和減低血糖減輕或預(yù)防合并癥改善和提高生活質(zhì)量恢復(fù)家庭和社會(huì)生活降低醫(yī)藥費(fèi)用,康復(fù)評定,1. 一般情況評定 2. 糖代謝功能評定,血糖測定: 糖尿病

40、的臨床診斷方法：①有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L；②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L；③服75g葡萄糖2h靜脈血漿葡萄糖濃≥11.1mmol/L 尿糖測定 糖化血紅蛋白測定：反映過去2～3個(gè)月血糖控制的平均水平,3. 運(yùn)動(dòng)耐力評定：6min行走試驗(yàn) 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4. 日常生活活動(dòng)評定：改良Barthel指數(shù)評定

41、表 FIM評定量表 5. 心理評定：癥狀自評量表 艾森克個(gè)性問卷評定,康復(fù)治療,控制總能量營養(yǎng)攝入與分配：碳水化合物應(yīng)占總熱量的55%～60% 蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過每日總熱量的15% 脂肪攝入總量不能超過總熱量的30%高

42、纖維素飲食,飲食治療,運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)是糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的主體。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)后的心率，休息后5min～10min內(nèi)恢復(fù)到 運(yùn)動(dòng)前水平。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)在進(jìn)食1h后，初始階段每次5min～10 min，以后隨機(jī)體對運(yùn)動(dòng)的逐步適應(yīng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間視患者身體條件不同逐漸延長。運(yùn)動(dòng)頻率：以3～5次/周為宜。,轉(zhuǎn)介服務(wù),,,,醫(yī)學(xué)雙向轉(zhuǎn)介,勞動(dòng)就業(yè)轉(zhuǎn)介,社會(huì)保障轉(zhuǎn)介,康復(fù)預(yù)防,一級預(yù)防 控制體重、合理運(yùn)動(dòng)、戒除煙酒