康復(fù)醫(yī)學(xué)與慢性疾病康復(fù)

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)與老齡慢性疾病康復(fù),重醫(yī)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,袁 園,,一、康復(fù)醫(yī)學(xué)概述 康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，是20世紀(jì)中期出現(xiàn)的一個(gè)新的概念?？祻?fù)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)并稱為"四大醫(yī)學(xué)"，它是一門以消除和減輕人的功能障礙，彌補(bǔ)和重建人的功能缺失，設(shè)法改善和提高人的各方面功能的醫(yī)學(xué)學(xué)科，也就是功能障礙的預(yù)防、診斷、評(píng)估、治療、訓(xùn)練和處理的醫(yī)學(xué)學(xué)科。運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容和手段。

2、 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，已把預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)相互聯(lián)系，組成一個(gè)統(tǒng)一體?？祻?fù)醫(yī)學(xué)起始于第二次世界大戰(zhàn)之后，原以殘疾人為主要服務(wù)對(duì)象?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)是近半個(gè)世紀(jì)來(lái)蓬勃發(fā)展起來(lái)的，它的發(fā)展是人類醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。,,二、康復(fù)醫(yī)學(xué)主要治療手段1、物理治療(PT)2、作業(yè)治療(OT)3、言語(yǔ)治療(ST)4、心理輔導(dǎo)與治療5、文體治療6、中國(guó)傳統(tǒng)治療7、康復(fù)工程7、康復(fù)護(hù)理8、社會(huì)服務(wù)。,,三、

3、康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)疾病范圍 康復(fù)醫(yī)學(xué)主要是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段治療因外傷或疾病而遺留的功能障礙，對(duì)生活、工作能力暫時(shí)或永久的減弱或喪失，以致獨(dú)立生活有困難的軀體性殘疾者，使其功能最大限度地得到恢復(fù)，幫助他們回歸社會(huì)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的主要服務(wù)對(duì)象是一些暫時(shí)或永久的殘疾患者，即外傷或疾病后遺留功能障礙，生活自理和就業(yè)能力暫時(shí)或永久減弱或喪失以至獨(dú)立生活有困難的殘疾病人。主要包括四種人群：,,三、康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)疾病范圍1.急性傷病后及手術(shù)后的病人包括醫(yī)院

4、內(nèi)和醫(yī)院外所有存在功能障礙者。2.各類殘疾：指各種損傷和先天性異常所造成的暫時(shí)或永久的功能障礙。WH0將殘疾依據(jù)功能障礙的不同水平分為殘損、殘能、殘障三類，3.慢性病病人各種慢性病及并發(fā)癥所造成的器官功能減退或功能障礙。4.老年病人由于組織器官隨年齡的增長(zhǎng)而功能逐漸減退。,,四、康復(fù)與恢復(fù)的關(guān)系 康復(fù)≠恢復(fù) 在中國(guó)語(yǔ)言中康復(fù)(Rehabilitation)與疾病后的恢復(fù)(Recovery)是同義的

5、，Recovery一般是指患病后健康水平下降，治療和休息后健康恢復(fù)到病前水平，亦即達(dá)到了100%的恢復(fù).但Rehabilitation所指的康復(fù)卻是指?jìng)『蠼】邓较陆?，雖經(jīng)積極處理，但己形成殘疾，健康水平復(fù)原不到原先水平的情況，亦即達(dá)不到100%的恢復(fù).中國(guó)歷來(lái)把康復(fù)作為疾病后完全"恢復(fù)"的同義詞，這使中國(guó)對(duì)康復(fù)的理解與國(guó)際上有相當(dāng)大的差異.這是值得注意的.在香港把Rehabilitation譯為復(fù)康;在臺(tái)灣譯為

6、復(fù)健，這也是我們應(yīng)當(dāng)注意的.,,五、老年病康復(fù)中常見類型1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2、骨質(zhì)疏松3、心臟4、呼吸系統(tǒng)疾病5、帕金森6、癡呆7、疼痛......,,六、康復(fù)治療的基本工作模式,,七、康復(fù)治療舉例——呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療,,（一）呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療 各種原因?qū)е碌牟荒苡行У脑黾臃瓮饬砍３Ｊ怯绊懟颊哌M(jìn)行功能活動(dòng)的重要因素。呼吸系統(tǒng)的康復(fù)治療旨在改善肺的通氣功能，提高呼吸效率。在此選取有關(guān)限制性通氣障礙，阻

7、塞性通氣障礙的康復(fù)治療和大家交流。（二）康復(fù)評(píng)定內(nèi)容：一般體檢、咳嗽的評(píng)定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、呼吸肌肌力和耐力的評(píng)定、肺通氣功能評(píng)定、其它肺功能檢查。（三）康復(fù)手段：主要采用呼吸訓(xùn)練、排痰技術(shù)、有氧運(yùn)動(dòng)、作業(yè)療法等方法進(jìn)行康復(fù)治療。,限制性通氣障礙,一、概述：由于肺的擴(kuò)張或回縮受限引起的通氣不足二、病因： 1.肺內(nèi)疾患：肺廣泛纖維化、肺淤血、間質(zhì)水腫、肺不張、氣道阻塞及肺部手術(shù)切除等。 2.胸廓及胸膜腔疾患

8、：胸壁皮膚硬化、纖維性胸膜增厚、僵硬性脊柱炎、嚴(yán)重脊柱變形、胸膜腔大量積液、氣胸等 3.呼吸肌收縮減弱或喪失：脊髓灰質(zhì)炎、脊髓高位損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、低血鉀等。,限制性通氣障礙,三、存在的主要問(wèn)題1.肺擴(kuò)張受限使肺泡通氣量減少2.肺和胸廓彈性阻力增大，耗氧量增多。3.前面兩種情況進(jìn)一步惡化導(dǎo)致氧供給不足，導(dǎo)致ADL受限。四、康復(fù)目標(biāo)1.增加肺泡通氣量2.恢復(fù)肺和胸廓的正常彈性阻力，減少呼吸肌做功及耗氧

9、量。3.改善呼吸功能不全對(duì)全身的影響。,阻塞性通氣障礙,一、概述：由于呼吸道阻礙或狹窄，使氣道阻力增加而引起的通氣不足二、病因： 1.上呼吸道阻塞或狹窄：常見于異物、腫瘤、喉頭水腫、白喉等 2.下呼吸道阻塞或狹窄：常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。該類在老年患者中較為常見。,阻塞性通氣障礙,三、主要問(wèn)題1.呼吸道阻塞使肺泡通氣量減少2.氣道阻力使非彈性阻力增加，導(dǎo)致呼吸肌做功和耗氧量增加。3.

10、由于肺泡通氣量減少使氧的彌散量減少、肺泡通氣/血流比值失常，引起低氧血癥性呼吸功能不全。四、康復(fù)目標(biāo)1.去除或減輕氣道阻塞的原因，增加平均肺泡通氣量。2.降低氣道阻力，使呼吸肌做功和耗氧量減少。3.改善呼吸功能不全對(duì)全身的影響。,（二）康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,一、一般體檢 在康復(fù)評(píng)定中一般采用“四診”，及視診、觸診、扣診、聽診。1.視診：主要觀察患者的姿勢(shì)與體位，頭、頸、面部，胸廓。2.觸診:主要涉及胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫、胸膜

11、摩擦感、活動(dòng)情況。3.叩診：確定叩診音的性質(zhì)、肺界的叩診、4.聽診:正常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。,,二、咳嗽的評(píng)定 1.咳嗽是呼吸功能障礙的常見癥狀，又是清除呼吸道分泌物的重要方法。 2.咳嗽分為隨意和反射性兩類。 3.反射感受器多位于上呼吸道氣管隆凸和主支氣管主干周圍，咳嗽對(duì)于清除初級(jí)支氣管內(nèi)的分泌物效果更好。 4.咳嗽分為三個(gè)階段; 第一階段為深吸氣階段。 第二階段為加壓階段。此時(shí)聲門閉合，呼氣肌

12、及腹肌收縮，使胸內(nèi)壓增加。 第三階段為呼氣階段，聲門打開，在呼氣肌及腹肌的持續(xù)收縮下氣體被快速有力的逐出。 當(dāng)患者咳嗽困難時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)搞清是哪一個(gè)階段發(fā)生了障礙。,（二）康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,（二）康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,三、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)測(cè)定氣流及呼氣中的氧氣和二氧化碳的含量，可以獲得如下指標(biāo)：﹡有關(guān)通氣功能指標(biāo)：呼吸頻率、每分通氣量、最大通氣量、呼吸儲(chǔ)備。﹡有關(guān)呼吸氣體交換的指標(biāo)：耗氧量、無(wú)氧閾

13、、呼吸商、呼吸交換率、氧通氣當(dāng)量和二氧化碳通氣當(dāng)量。2.行走試驗(yàn)12分鐘行走試驗(yàn)、六分鐘行走試驗(yàn)、100米行走試驗(yàn)。,（二）康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,三、呼吸肌肌力和耐力的評(píng)定1.呼吸肌肌力的評(píng)價(jià)：吸氣?。跫。┘×Ψ旨?jí)評(píng)價(jià)表，分四級(jí)。2.呼吸肌耐力的評(píng)價(jià)：常用最大通氣量或吸氣阻力來(lái)表示。四、肺通氣功能評(píng)定1.靜態(tài)肺容量測(cè)定：臨床上常用肺活量、潮氣量、功能殘氣量、殘氣量、肺總量。2.動(dòng)態(tài)肺容量的測(cè)定：靜息通氣量、最大通氣量、用力肺活量

14、、最大中期呼氣流速。,（二）康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,四、其它肺功能檢查 1.屏氣試驗(yàn) 2.吹火試驗(yàn) 3.影像學(xué)檢查 4.ADL評(píng)價(jià)（在職業(yè)評(píng)定和生存質(zhì)量評(píng)定中占重要組成部分）,（三）康復(fù)手段,一、呼吸訓(xùn)練 目的：1.恢復(fù)腹式呼吸模式 2.減少呼吸肌做功，降低呼吸肌耗氧量，提高呼吸效率。 3.改善呼吸肌力量。 4.清除支氣管腔內(nèi)分泌物。減少引起支氣管炎

15、癥或刺激的因素。 5.提高全身體力，盡可能恢復(fù)活動(dòng)能力。,（三）康復(fù)手段,訓(xùn)練方法1.放松練習(xí)：體位放松、肌肉放松。2.呼吸運(yùn)動(dòng)形式訓(xùn)練：胸式呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練。3.肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：膈肌抗阻力訓(xùn)練、下部胸式呼吸肌肌力訓(xùn)練、非特定部位的呼吸肌力訓(xùn)練。4.胸廓活動(dòng)度擴(kuò)大訓(xùn)練：肋骨扭轉(zhuǎn)手法、胸廓扭轉(zhuǎn)手法、背部過(guò)伸展手法。,（三）康復(fù)手段,二、排痰技術(shù)1.體位引流：確定引流部位、設(shè)計(jì)引流體位、明確適應(yīng)癥與禁忌癥。

16、2.叩擊法。3.振動(dòng)法。4.清除呼吸道分泌物。,（三）康復(fù)手段,三、有氧運(yùn)動(dòng) 1.疾病或恢復(fù)期患者可在監(jiān)視下進(jìn)行定量行走、蹬車、及上下樓梯等有氧活動(dòng)以增強(qiáng)全身力量和耐力。 2.情況較好患者可進(jìn)行慢跑，游泳，劃船等鍛煉。 3.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般選擇靶心率在50-70%，時(shí)間從五分鐘開始逐步增加。 4.出現(xiàn)中度呼吸急促時(shí)即應(yīng)停止。,（三）康復(fù)手段,四、作業(yè)療法 1.訓(xùn)練患者在日常生活活動(dòng)

17、、工作以及休閑活動(dòng)中使用緩慢的腹式呼吸和縮唇呼氣技術(shù)，在呼氣過(guò)程中收縮腹肌，在吸氣過(guò)程中放松腹肌，增強(qiáng)呼吸控制能力。 2.通過(guò)呼吸訓(xùn)練簡(jiǎn)化工作程序或方法、調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度及采用節(jié)省能量技術(shù)等方法，增加患者日常生活活動(dòng)、工作以及休閑活動(dòng)的獨(dú)立性。 3.ADL活動(dòng)依賴上肢運(yùn)動(dòng)，肩胛帶肌群（胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌、斜方?。┯质禽o助呼吸肌。因此加強(qiáng)上肢肌力和功能活動(dòng)有助于提高ADL能力和改善呼吸運(yùn)動(dòng)。 4.對(duì)于已經(jīng)退