心血管疾病的康復(fù)

1、心血管疾病的康復(fù),南京市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科林強,提綱,心血管疾病康復(fù)的發(fā)展史冠心病的病理生理冠心病的康復(fù)評定冠心病的康復(fù),心臟康復(fù)發(fā)展史,Dr. William Herberden Sr(1710-1801),英國醫(yī)生首先描述心絞痛癥狀首次提出:心絞痛病人進行體育活動是有益的,“I knew a patient with angina pectoris，who set himself a task of sawing

2、 wood for half an hour every day, and was nearly cured” - 1771,1800S,Dr .Max Joseph Oertel (1835-1897),德國醫(yī)生首先倡導(dǎo)“運動處方”逐漸增加運動對血壓、心率和健康狀況是有益的,1900S 早期,Dr. James Bryan Herrick(1861-1954),1912JAMA “Myocardial Infarction”（

3、Landmark article)1918 首次建議用EKG診斷心肌梗死建議心肌梗死患者臥床6-8周1930S，Mallory、White:進一步延長臥床,1950S,1950S , Levine/Lowe: 公開質(zhì)疑心肌梗死患者長期臥床的必要采用“椅子療法”，替代嚴格臥床休息81例心肌梗塞患者沒有一例出現(xiàn)和坐椅子有關(guān)的合并癥理論基礎(chǔ)：坐1-2小時,下肢下垂靜脈回流減少，心臟每搏量減少，減輕心臟作功。一個新的臨床實踐

4、的開始.1953, Louis Katrz AHA: 摒棄業(yè)已證實錯誤的舊傳統(tǒng)，接受新理念1950S late, Terell/Hellerstein:逐步增加運動量的分級心臟康復(fù)方案1963年 WHO成立心血管病康復(fù)委員會 肯定心肌梗塞康復(fù)療法，建議無并發(fā)癥的急性心?；颊呖梢灾蛔≡?周,1960-至今,1960S 早期：Wenger/Zohman/Tobis/Bruce住院心臟康復(fù)體系1960S晚期：Hellerste

5、in(Cleveland 心臟專家）啟動第一個門診心臟康復(fù)系統(tǒng)1973年：Wenger發(fā)表了以運動療法為基礎(chǔ)的急性心肌梗塞康復(fù)療法，得到美國心臟協(xié)會的認可1983年：Aleshin開展了急性心梗合并心功能不全患者的康復(fù)療法,我國心臟病康復(fù)的發(fā)展史,1985年 曲鐳 無合并癥急性心肌梗塞康復(fù)醫(yī)療報告1986年 孫雨明 心臟手術(shù)后的康復(fù)1992年 劉江生 急性心梗合并心功能不全患者的康復(fù)治療1991年 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病

6、專業(yè)委員會成立，制定了《中國心肌梗塞康復(fù)程序參考方案》（第四版，2006）,冠心病定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。心肌耗氧和供氧失去平衡,脂質(zhì)斑塊形成 阻塞冠脈 心肌供血不足 活動能力障礙 心功能減退

7、心絞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量

8、 冠狀血流,病理生理,心絞痛,以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛,心肌梗塞,定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流中斷，使

9、相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。急性心肌梗塞診斷，必具備下列3條中的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標志酶濃度的動態(tài)改變,心電圖運動負荷心電圖動態(tài)心電圖 診斷分級運動負荷心電圖心肺運動試驗其他心臟彩超：EF值 功能評定NYHA心功能分級6分鐘步行試驗,冠心病的康復(fù)評定,,,重要指標（制定運

10、動處方的依據(jù)）,攝氧量和最大攝氧量無氧閾代謝當量（METs）,攝氧量,攝氧量：機體一定時間內(nèi)消耗的氧氣量人體活動時需要的能量大多來自碳水化合物和脂肪的氧化，能量的釋放是以氧的消耗為基礎(chǔ)的，因此可以用攝氧量來表示運動強度,最大攝氧量（ VO2max）,概念：機體竭盡全力運動所能達到的峰值攝氧量。反映個體有氧運動能力（極限）的指標取決于心肺功能、骨骼肌代謝能力對于心臟病患者來說VO2max取決于心功能,無氧閾,個體在遞增運動過程

11、中，有氧代謝不足以供能，啟動無氧代謝供能時的運動強度（以VO2或功率表示）分為乳酸無氧閾和通氣無氧閾反映人體有氧運動能力、耐力水平及訓(xùn)練效果,,乳酸閾：人體在遞增運動過程中，血乳酸濃度急劇上升的拐點,,,通氣閾,正常人無氧閾,運動較少的正常人AT約為VO2max的50%～60%經(jīng)過耐力訓(xùn)練的運動員AT約為VO2max的70%～80%老年人AT約為VO2max的40%左右,最大攝氧量與無氧閾的關(guān)系,最大攝氧量是個體在遞增運動

12、中能夠達到的最大運動強度時的攝氧量（極限）。它從總體上反映個體心肺的有氧運動能力，心臟、血管、肺、骨骼肌的疾病都會影響到最大攝氧量。 主要與遺傳影響無氧閾是個體在增遞運動過程中，能夠最大利用最大攝氧量的某個百分比，但又不出現(xiàn)乳酸堆積，這個攝氧量的百分比（運動強度）就是無氧閾。當運動負荷超過這一閾值，運動就由有氧代謝開始向無氧代謝過渡，通常不能持久。主要受訓(xùn)練的影響,,,,,VO2max AT

13、 普通人 運動員無氧閾是個體利用自身最大攝氧量的能力,,代謝當量（METs）,用安靜時能量消耗水平（攝氧量）來表示運動時能量消耗水平（攝氧量）的一種方法經(jīng)測算，成人安靜時攝氧量是3.5ml/min/kg因此將3.5ml/min/kg的能量消耗水平定義為1個代謝當量（安靜時的能量消耗水平）。如果一項運動使個體的攝氧量達到7ml/min/kg，這項運動的強度可描述為2個代謝當

14、量（2METs）。各種活動的強度：靜臥：1 自行車(8.8km/h )：4.5靜坐：1.15 游泳(18.3m/min)：5.0站立：1.4走路(5km/h)：3正常人最大運動強度是10個代謝當量。,冠心病康復(fù)的定義,綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達

15、到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。積極干預(yù)冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險。涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）后等可擴展到尚未發(fā)病的人群。,冠心病康復(fù)的定義,研究冠心病的危險因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動），保持心理健康，進行冠心病的一級預(yù)防，使危險人群免于患?。粚τ诠谛牟∵M行心功能評定，判斷預(yù)后，有針對性地進行

16、二級預(yù)防，矯正病人危險因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險，增強體力，提高生活質(zhì)量，促進回歸社會，恢復(fù)工作?！谛牟』颊叩目祻?fù)（2006版）.劉江生.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2006,15 sup,22-55.,康復(fù)問題,心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:不良生活習(xí)慣等,康復(fù)目的,使冠心病患者在生理、心理、社會職業(yè)和娛樂方面都達到理想狀態(tài)。阻止或逆

17、轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險。緩解心絞痛,冠心病康復(fù)對象,勞力性心絞痛，心律失?；颊卟∏榉€(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動脈分流術(shù)后和冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者心臟移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級預(yù)防,心臟康復(fù)計劃分期,Phase IV,住院活動期,監(jiān)測下日間康復(fù)計劃,社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)計劃,維持期,Phase I,Phase II,Phase III,,,5~6 weeks,2~3 months,Forever,,

18、3 –7 days,,康復(fù)治療分期,第一期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達國家 3～7天。第二期 (院外恢復(fù)早期 )：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時間5～6周。第三期 (院外恢復(fù)后期) ：病情處于較長期的穩(wěn)定狀態(tài)，或2期過程結(jié)束的冠心病患者，PTCA或CABG后的康復(fù)也屬于此期。 2～3個月。第四期 (維持期 ) ：終生維持的鍛煉。,第一期——住院期的康

19、復(fù),目標：早下床、早出院、回歸家庭持續(xù)的監(jiān)護康復(fù)程序：2周、3周、4周康復(fù)程序康復(fù)重點：教育、心理調(diào)整、運動運動方式：走步靶心率：立位休息心率+10~20次/min，出院時+30次/min運動場所：醫(yī)院,,,,,,,第一期——康復(fù)治療原理,主要機制：打破臨床傳統(tǒng)絕對臥床休息，通過適當活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。,絕對臥床休息帶來的不利影響,長期臥位下的心肌耗氧量增加： 回心血量增加使心臟前負荷增加總血容量減少使

20、心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。,絕對臥床休息帶來的不利影響,呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運動能力：肌力 ，肌耐力 ，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變,第一期適應(yīng)征,生命體征穩(wěn)定無明顯心絞痛安靜心率<110次/分無心衰、嚴重心律失常和心源性休克血壓基本正常體溫正常,禁忌征,不穩(wěn)定性心絞痛血液流動學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴

21、重心律失?；蛐牧λソ邍乐夭l(fā)癥體溫超過38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對康復(fù)治療不合作,暫?？祻?fù)活動的指征,運動后心前區(qū)不適、疼痛、氣短、心悸運動后心率增加>30次/min，或心率>130次/min運動后收縮壓上升>30mmHg，下降>10mmHg，或血壓>200/110mmHg運動后出現(xiàn)眩暈、頭昏，或心絞痛、呼吸困難心電圖ST段下移>

22、0.2mV，或較安靜時下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV出現(xiàn)嚴重房、室性心律失常II-III度房室傳導(dǎo)阻滯,康復(fù)治療目標,防止絕對臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進行一般家庭活動而不出現(xiàn)心血管癥狀。日?；顒樱鹤?00米，上下1~2層樓，無癥狀。運動能力達到3~5METS。運動熱量消耗目標是達到每課50kcal,第二期——院外恢復(fù)早期的康復(fù),介于急性與陳舊性心梗之間自患者能夠完成低水平運動試驗，并從出院開始至病情穩(wěn)定性完全確

23、立為止。5～6周（心肌梗死疤痕形成需要6周左右）,第二期——院外恢復(fù)早期的康復(fù),特點：持續(xù)或經(jīng)常的間歇監(jiān)護下運動康復(fù)重點：不合理的生活方式矯正，教育、心理、運動運動類型：走步是最簡單、最廣泛、最主要的運動類型。關(guān)節(jié)活動、體操、活動平板、踏車、臂功率計。運動強度出院時確定的靶心率（立位休息心率+30次/min），以后逐漸增加RPE：11-13級攝氧量：<40-60% VO2max代謝當量：<4-6康復(fù)場所：醫(yī)

24、院的設(shè)施運動熱量消耗目標是達到每課250~300kcal,第二期——康復(fù)目標,防止心臟功能衰退，保持和進一步改善出院時心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會生活在出院前運動試驗的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運動處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。避免危險因素的負面影響。獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。,,運動頻率：一周有3次有監(jiān)護的運動課， 4次無監(jiān)護的家庭運

25、動課持續(xù)時間：15~20分鐘/課， 逐漸增加至45分鐘/課熱身和恢復(fù)期運動：各10-15分鐘運動強度的增加原則：先增加運動頻率和運動時間，再增加運動強度,第二期適應(yīng)征,患者生命體征穩(wěn)定運動能力達到3 代謝當量(METs)以上家庭活動時無顯著癥狀和體征。,第二期禁忌征,不穩(wěn)定性心絞痛血液流動學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴重心律失?；蛐牧λソ邍乐夭l(fā)癥體溫超過38°C，急性心肌炎

26、，未控制糖尿病、血栓形成等出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對康復(fù)治療不合作,第三期——院外恢復(fù)后期的康復(fù),慢性冠心病康復(fù)是指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療3個月開始。,第三期——院外恢復(fù)后期的康復(fù),特點：間歇監(jiān)護下的運動康復(fù)重點：不合理的生活方式矯正、耐力訓(xùn)練運動類型：動態(tài)運動（走步、慢跑、踏車、游泳等）為主，適當進行抗阻訓(xùn)練。運動強度：

27、從40-60% VO2max逐漸增加到60-75% VO2max從60-70%HRmax逐漸增加到70-80%HRmaxHRR法（心率儲備法、Karvonen法） 靶心率=（運動時心率-安靜時心率）×0.4~0.7+安靜時心率 運動時心率：指癥狀限制運動試驗的峰心率AT點心率： AT點心率的90%-100%RPE：12~16級運動場所：主要在家庭、公共設(shè)施,,運動時間熱身5~20分鐘運動持續(xù)時間2

28、0~40分鐘病情較重者可間歇運動，運動:休息時間=1:1運動量=運動強度×時間熱卡消耗(kcal)=[(METs ×3.5 ×Kg體重×分鐘) ÷1000] ×5如，某人60Kg體重，運動強度為6METs，持續(xù)時間45分鐘運動消耗熱量=[(6 ×3.5 ×60 ×45) ÷1000] ×5=283.5kcal院外恢復(fù)

29、后期結(jié)束時患者運動熱量消耗目標是達到每課300~400kcal,,運動頻率：每周3~5次2006年AHA/ACC冠心病二級預(yù)防指南認為：至少每周5天進行30~60min適當強度的體力活動，如快走。,第三期——康復(fù)目標,在安全前提下，制定一個強化的、高水平的個體化康復(fù)運動訓(xùn)練計劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社

30、會生活的各個方面。,第三期——康復(fù)原理,外周作用機理：運動訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機理：運動訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。,外周作用機理,中心效應(yīng),指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。,第三期適應(yīng)征,臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器后。過去被列為

31、禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。,第三期禁忌征,充血性心力衰竭未控制的心律失常嚴重瓣膜病未控制的高血壓功能貯量<5METs運動試驗中出現(xiàn)血壓異常、心電圖缺血改變頸動脈竇反射敏感,運動的安全性,運動危險有關(guān)的三個因素：年齡、心臟病的病情、運動強度冠心病患者訓(xùn)練時猝死的發(fā)生率為８-16萬運動小時１例心臟病患者可控性運動時(步行、騎車、和活動平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時

32、猝死率較高（Hartley,1/6000),康復(fù)訓(xùn)練的基本原則,個體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則,第四期——維持期,一般不需監(jiān)護康復(fù)重點：堅持合理生活方式，自我監(jiān)測運動方式：動態(tài)運動為主，適當進行阻力訓(xùn)練強度：維持已達到的功能貯量，應(yīng)>5METs場所：利用公共設(shè)施鍛煉,運動處方,定義（exercise prescription）：為達

33、到增強體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進機體健化及適應(yīng)性變化，而對所采取運動訓(xùn)練的方式、強度、時間、頻率和注意事項、目的等內(nèi)容進行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運動或康復(fù)治療計劃，以保證運動康復(fù)治療的有效性和安全性。,運動方式的選擇,原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風險因素的影響，多采用有氧運動，即耐力運動。大肌群運動常用運動方式：步行

34、、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運動方式（拳術(shù)、各種練功法）。,運動強度的選擇,運動處方的核心運動強度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個體化、安全性靶強度：必須達到一定訓(xùn)練閾值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達到這種閾值的訓(xùn)練強度稱靶強度。,運動強度的指標一,VO2max%：心電運動實驗中直接或間接計算。50%~70% VO2max作為運動處方適宜的強度范圍。80%，則對老年人和患者危險

35、性增加。<50%，則達不到訓(xùn)練效果。,運動強度的指標二,心率：心率和運動強度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測，國際通用方法。運動中允許達到的心率稱為靶心率。,靶心率計算方法,Jungman法：靶心率=180（170）-年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法靶心率=（最大心率-安靜心率） ×（60%~80%）＋安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運動試驗法：按癥狀限制性心電運動實驗中停止運動時

36、的最高心率的70%~85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。,,運動強度的指標三,代謝當量（METs）：由心肺運動實驗直接檢測VO2max由VO2max計算出最大METs取最大METs的60%~70%做為運動強度優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。,運動持續(xù)時間,運動訓(xùn)練時間運動時間太短，達不到訓(xùn)練效果運動時間太長，危險性增加在一定范圍內(nèi)運動總量=時間×運動強度,運動持續(xù)時間與心臟合并癥危險,運動頻率,1次訓(xùn)練

37、效應(yīng)維持時間為2~3天，因此每周至少運動訓(xùn)練2~3次。但由于患者通常每次運動強度不足，提倡堅持每天運動為宜，或每周運動5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。,預(yù)備活動部分,一個逐漸增加運動強度的過程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min,訓(xùn)練運動部分,運動訓(xùn)練核心部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continual trai

38、ning）間斷訓(xùn)練法（interval training）循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-interval training）,持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）,方式：快走、健身跑、騎自行車等強度宜偏小，在60%~75%VO2 max完成運動后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時間訓(xùn)練后的患者。,間斷訓(xùn)練法（interval training）,運動中予以休息，緩解

39、運動的應(yīng)激刺激。被動休息&主動休息時間：運動：休息=1：1或1：1.5強度：可適當提高（75%~80%VO2 max ），但累計達到耙心率的時間不應(yīng)小于10~15 min。適用于心臟病患者,循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）,一組不同運動方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運動、靜力性運動交替進行。同時提高有氧能力和無氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強度同持續(xù)訓(xùn)練法。,循環(huán)-間斷訓(xùn)練法,循環(huán)和間斷訓(xùn)練