2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、陳主任放射影像工作日志之9:前列腺腫瘤化療中出現(xiàn)腹痛1例分析,同濟赤壁醫(yī)院是一家以腫瘤診治為主攻方向的綜合性醫(yī)院,每周三下午在腫瘤大內科朱教授的主持下,以腫瘤科醫(yī)務人員為主,醫(yī)院各科參與的多學科會診(Multi-Disciplinary Treatment,MDT)已成為了一條重要的醫(yī)療制度,我作為醫(yī)院的影像學專家受邀在列。 昨天下午,會診的一例前列腺腫瘤、術后化療過程中出現(xiàn)腹痛的疑難病例,疑竇重重,但通過不懈努力,終

2、于病因搞清,明確定位診斷和定性診斷,心中充滿著濃濃的喜悅,這種喜悅是用金錢、晉升無法取代的,禁不住將過程記錄下來。,通過管床醫(yī)生的介紹,了解病情大致如下: 男性,70歲。3個月前,發(fā)現(xiàn)前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤,在外院行前列腺激光切除術,同時行膀胱造瘺術。術后“一直有低熱,查血提示感染,予以抗感染等對癥處理”。且術后還曾出現(xiàn)“急性腎功能衰竭”,予以血液透析2次后,肌酐恢復正常。出院后,休息一段時間,2個月前來我院進行

3、靶向化療。 4天前出現(xiàn)上腹隱痛,予以通便、護胃、抑酸、止痛對癥處理后緩解。但第2天晨起出現(xiàn)劍突下疼痛加重,上腹壓痛(+),無反跳痛。第3天腹部CT提示:腸梗阻。血像檢查提示白細胞計數(shù):15900/μL(4000~10000/μL)。 既往:20余年前曾行腫囊結石手術,有肺結核病史。,臨床醫(yī)生把病情匯報完后,向參加MDT的醫(yī)生們拋出兩個問題: 1、上腹部疼痛考慮為腸梗阻嗎?何種原因引起?

4、 2、后續(xù)治療?,臨床醫(yī)生拋出的所有問題要想得到解決的前提,都必須在先明確是不是腸梗阻、什么部位梗阻以及梗阻的原因上。 從臨床醫(yī)生的病情介紹來看,我感覺臨床醫(yī)生并不十分認同CT的“腸梗阻”診斷。因為如果臨床醫(yī)生認同“腸梗阻”,必須強調排便、排氣的改變,以及惡心、嘔吐的癥狀。 看來我的責任重大! 我把住院第3天的CT平掃圖像通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)調了出來:,從上面的圖像上

5、,我們很容易發(fā)現(xiàn)小腸廣泛擴張、積液、積氣,并有多個寬大氣液平,且盆腔區(qū)回腸腸壁水腫、增厚,腸系膜水腫,肝周有少量腹腔積液。,根據(jù)這些影像征象,即使是一個年資較輕的影像科醫(yī)生,也毫無困難地得出“小腸梗阻”的診斷。所以,盡管臨床表現(xiàn)不太典型,但影像學依然可以堅定的作出診斷,只是對于梗阻的性質有待甄別。,全段結腸有少量糞渣,但不擴張,基本呈空虛狀態(tài),所以梗阻部位不可能是結腸段。 仔細找到回盲瓣,然后觀察回腸末段(位置比較固定、

6、也是小腸病變好發(fā)部位),也呈空虛狀態(tài),且未見異常改變(包括腫瘤、炎癥、套疊等征像),可以判斷出病變部位在其之近段小腸。,小腸??梢苑譃閮纱箢悾簷C械性腸梗阻和動力性腸梗阻。其中: 1、機械性腸梗阻,包括了“內堵、外壓、腸壁增厚”。(1)“內堵”多為異物、糞石等;(2)“外壓”粘連、腸扭轉、套疊、腹內疝、腫物壓迫等;(3)“腸壁增厚”多為腸壁原發(fā)腫瘤性病變。 2、動力性腸梗阻分神經(jīng)性和血運性。(1)神經(jīng)性一般

7、是指腸麻痹;(2)而動力性多為腸系膜上動脈栓塞或夾層形成,造影小腸缺血。,我認為動力性腸梗阻可能性不大。雖然有專家提出,病人年歲較大,又加上化療藥物的副作用,可以造成腸管動力下降,從而引起腸梗阻的可能。但這種情況下引起的腸管動力不足,一般是所有胃腸道全部受累,只是程度稍有差異,而且不應出現(xiàn)盆腔區(qū)回腸腸系膜水腫的情況。 另外,雖然我也考慮過血動性腸梗阻的可能,但小腸存在發(fā)達的弓狀動脈供血,即使存在小分級小腸動脈栓塞的情 況

8、,也不容易造成小腸缺血,而失去動力。如果腸系膜上動脈主干梗塞,那么,腸系膜主干必然會形成血栓,在一周內,血栓在CT平掃片上呈高密度,但我仔細觀察,未發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈形態(tài)、大小、密度毫無異樣。,由于腸管的擴張,腸壁很容易觀察清楚,因此很快就能把腸壁腫瘤、腸管套疊的診斷排除。小腸系膜血管排列未發(fā)現(xiàn)扭轉的表現(xiàn),所以腸扭轉也被排除了?;颊呓?jīng)過抗腫瘤治療,前列腺已基本恢復正常大小,且前列腺與擴張腸管之間隔著膀胱,而且,盆腔區(qū)病變回腸腸管之間,除腸

9、系膜水腫外,未見腫異常占位性病變存在,所以腫瘤外壓引起的機械性腸梗阻的可能也不存在。,此至,動力性腸梗阻和機械性腸梗阻中的腸管壁腫瘤、腸管間腫瘤、腸扭轉都已被排除在診斷之外,剩下的可能只是機械性腸梗阻中的腸管粘連了。,然而,如果診斷工作到此結束,不能把梗阻的具體部位及其有說服力的影像顯示,對臨床醫(yī)生來說仍然會有許多疑惑,甚至,臨床上對腸梗阻的診斷都有可能表示懷疑。 因為,畢竟盆腔區(qū)部分擴張、積液回腸腸壁增厚、相應腸系膜水腫征

10、像是客觀存在的,那么腸淋巴瘤(前列腺腫瘤病理已明確為大B淋巴瘤)、腸管非特異性炎癥疾病、化療藥物所引起的腸炎等都不能完全排除。,為了讓臨床醫(yī)院做出一個最科學的治療方案,作為一個影像學醫(yī)生有責任想盡辦法把腸梗阻的直接診斷征象找到。 腸梗阻的梗阻部位近段腸管因內壓增大而擴張,遠段腸管因內壓小而空虛、細小,只要找到擴張腸管與空虛、細小移行段腸管,就可以明確梗阻診斷、梗阻部位,再仔細觀察梗阻部位的腸管及其周圍表現(xiàn),對梗阻原因也

11、不難判斷 。 然而,實際工作中,由于4~7米長的小腸走行彎轉迂曲,要想找到上面提到的移行段腸管(梗阻部位),猶如在亂麻團中找線頭一般,成功率并不高。,醫(yī)院MDT會診室使用的是PACS系統(tǒng)圖像處理軟件,相對于放射科的CT工作站功能弱了許多,我必須回到放射科CT工作站去觀察、分析。當然,如果讓患者重新做一個全腹部CT增強掃描,無疑對腸管的觀察更為清楚。但我考慮到患者的身體情況,還是先自己努力一下吧。,回到放射科CT工作站去

12、觀察、分析,先使用多曲面重建技術(MPR)、結合各種角度重建,由于小腸的走行太復雜,努力了個把小時,仍然難以找到那個關鍵的“移行段腸管”。 看來,只有試一下其它方法,容積重建技術(VR)是最能體現(xiàn)空間感的一項技術,準備試試看,但小腸走行彎轉迂曲、相互重疊,猶如亂麻團一般,能夠把把“移行段腸管”在VR圖像上解剖出來嗎?,回到放射科CT工作站上,把患者DICM圖像通過調整窗寬、窗位,看到將小腸及腸系膜血管的容積重建(VR)三

13、維圖顯示成上面的效果,我感覺到有點信心了。,因為盆腔區(qū)部分回腸腸管壁增厚、腸系膜水腫,我認為“移行段腸管”很可能就在此處,為了節(jié)省時間,直接把盆腔區(qū)腸管用容積重建(VR)三維圖像顯示出來。,把層層重疊的小腸剝離后,前后位圖像把 “移行段腸管”(綠色箭頭所示) 終于顯露真面目;膀胱前上部有一置入導管(白箭頭所示),,各種角度顯示 “移行段腸管”(箭頭所示),前后位圖像,后前位圖像,“移行段腸管”(綠色箭頭所示)的確認,必須同時滿足以下兩個

14、條件:1、局部腸管腔狹窄;2、其近段腸管擴張,遠段腸管空虛、細小。,,從上面兩張容積重建圖像,可以看到:1、綠色箭頭所示段,腸管呈銳角轉折,腸管腔狹窄。這是確認“移行段腸管”的必要條件之一,但僅僅是腸管轉折,并不能確認為“移行段腸管”,如下圖:,但僅僅是腸管轉折,并不能確認為“移行段腸管”,上圖兩處白色箭頭所示。,對“移行段腸管”的確認,必須同時表現(xiàn)出其近段腸管擴張、遠段腸管空虛、細小,如上圖所示。,至此,我就可以非??隙ǖ刈鞒鲈\

15、斷:盆腔區(qū)回腸粘連性梗阻。,我做了以下一個大膽推測: 患者膀胱造瘺時,導管與膀胱之間的接口曾出現(xiàn)尿外滲,外滲尿液滲至鄰近的盆腔,引起局部炎癥反應,因而術后“一直有低熱”,同時,外滲的尿液被腹膜重吸收進入血液,造成血肌酐值增高,被誤認為“急性腎功能衰竭。 尿外滲的上述兩種并發(fā)癥,術后很快就反應出來,而另一個并發(fā)癥直到手術3個月之后的最近幾天才出現(xiàn),那就是腹腔中的纖維組織增生反應所引起的腸道粘連。,感謝您的

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