華西醫(yī)院7月病例

1、病案分享四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科岑筱敏,基本信息,徐XX，F(xiàn)/55歲主訴：發(fā)熱伴雙下肢疼痛半月，加重伴雙下肢水腫1周,現(xiàn)病史,半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴雙下肢疼痛，以雙下肢大腿肌肉疼痛為主，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛感，無晨僵、腫脹，發(fā)熱以午后為主，體溫最高達39.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，能自行下降至正常。無咳嗽、咯痰，無夜間盜汗，無胸悶、氣緊，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無明顯下肢水腫，間斷自服藥物（具體不詳）后無緩解。,現(xiàn)

2、病史,1周前上訴癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，伴晨起時顏面部浮腫及大腿皮膚發(fā)紅，于外院查血常規(guī)：HGB 104g/L，余(-)；血生化：ALB 34.3g/L，CK 111U/L。LDH 380IU/L，余肝腎功能(-)；CRP 99.33mg/L，RF 122.6IU/mL，ASO(-)；ANA(-)，抗SS-A抗體可疑陽性；具體診斷不詳，予“頭孢類”抗生素抗感染等治療后無好轉(zhuǎn)，為求進一步診治入我科。 自患病以來，患者精

3、神、食欲差，大小便未見明顯異常，體重?zé)o明顯變化。,既往、個人、家族史,否認(rèn)其他疾病、傳染病史。否認(rèn)手術(shù)時、外傷史。否認(rèn)吸煙、酗酒史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。出生上海，長期居成都，45天前去深圳旅游1月?；颊吣赣H、妹妹、外甥（妹妹的兒子）術(shù)前凝血均異常（具體不詳），但均無出血傾向。,入院查體,T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/73mmHg，神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心

4、肺腹查體未見明顯異常。雙下肢大腿硬腫，局部皮膚潮紅，皮溫略高，壓痛明顯，雙側(cè)腓腸肌壓痛，脛前凹陷性水腫。,輔助檢查,血常規(guī)：Hb 98g/L，WBC及PLT(-)。血生化：Alb 33.9g/L，ALP 141 IU/L，GGT 58 IU/L，LDH 450 IU/L，HBDH 318IU/L，余未見明顯異常。凝血：PT 13.8s，INR 1.24，APTT 56.8s，F(xiàn)bg 6.08g/L，D-dimer 1.81mg/l

5、FEU。APTT糾正試驗示：正常血漿1:1糾正后APTT 36.4秒。后多次復(fù)查APTT正常。小便常規(guī)：尿蛋白定性(+/-)，鏡檢RBC、WBC均正常。24h尿蛋白定量0.22g。大便常規(guī)+潛血(-)。,輔助檢查,輸血前全套、TORCH-IgM、EBV-DNA(-)；PCT 0.15ng/ml；T-SPOT 、PPD皮試(-)；真菌G試驗(-)；寄生蟲抗體：廣州管圓線蟲IgG陽性，余均陰性。血涂片查瘧原蟲(-)。三次血培養(yǎng)均陰性。

6、ESR 120.0mm/h，CRP 106.00mg/L。RF 20.50IU/ml，免疫球蛋白、補體、ANA、ENA、AKA、CCP、ASO、ANCA、ACA均陰性。T細胞亞群：正常。直接抗人球蛋白試驗：陽性。,輔助檢查,腫瘤標(biāo)志物：NSE 28.96ng/ml，AFP、CEA、CA15-3、CA19-9、CA-125、CYFRA21-1均未見異常。血清蛋白電泳未見M蛋白，免疫固定電泳未見單克隆條帶。甲功：FT3 、TSH、F

7、T4均正常，TrAb、TgAb、TPOAb均陰性。心肌標(biāo)志物未見明顯異常。,輔助檢查,腦脊液常規(guī)、生化、涂片查細菌、分枝桿菌、墨汁染色、腦脊液細菌培養(yǎng)均未見明顯異常。腦脊液結(jié)核抗體陰性。骨髓涂片：目前骨髓增生活躍，粒系51%，紅系占23.5%。骨髓活檢及骨髓流式細胞術(shù)未見明顯異常。,輔助檢查,心電圖：正常心電圖。常規(guī)心臟彩超及經(jīng)食道心臟彩超：未見異常。雙下肢靜脈血管彩超、腹部彩超、婦科彩超、四肢關(guān)節(jié)彩超均未見明顯異常。甲狀腺

8、彩超：甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？鼻內(nèi)窺鏡：鼻中隔右偏，右側(cè)鉤突息肉樣變，鼻咽部標(biāo)志清楚，未見新生物。,輔助檢查,胸部CT：左肺上葉前段淺淡密度結(jié)節(jié)影，炎性結(jié)節(jié)？腫瘤性病變待排。右肺中葉及左肺舌葉少許感染灶。心包少量積液。掃及甲狀腺峽部增大并向縱隔內(nèi)延伸。,輔助檢查,頭顱CT：左側(cè)頂葉見大小約3.2×1.9cm團狀不均勻致密影，其內(nèi)見軟組織密度影。,輔助檢查,頭顱增強MRI：左側(cè)頂部腦膜瘤。顱內(nèi)多發(fā)小缺血灶。,輔助檢查

9、,全腹部增強CT：肝右后葉下段見一約1.2cm大小類圓形稍低密度影，多系囊腫。雙側(cè)大腿增強MRI提示：皮下組織增厚。大腿內(nèi)側(cè)皮膚活檢報告：表皮輕度角化，真皮內(nèi)小血管及附件周少量慢性炎細胞浸潤。,入院診斷,發(fā)熱伴下肢皮膚硬腫痛原因待查：結(jié)締組織病？感染性疾病？腫瘤？其它？左頂葉占位性病變待診：腫瘤？結(jié)核？膿腫？寄生蟲感染？,診斷及下一步處理？,治療（風(fēng)濕科2014-11-3至2014-11-20）,11-07至11-11：拜

10、復(fù)樂 400mg ivgtt qd×5天 ? 最高體溫峰值無明顯下降，癥狀無明顯緩解。11-10起萘普生片 300mg po bid ? 患者體溫正常11天。,入院后體溫情況,,拜復(fù)樂,診治經(jīng)過,相關(guān)科室會診： 皮膚科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及我科多科會診及我科全科討論：建議進行顱內(nèi)占位性病變活檢，明確病變性質(zhì)。,診治經(jīng)過（神經(jīng)外科2014-11-20至2014-12-04）,病情變化：雙下肢硬腫加重，出現(xiàn)皮

11、膚毛細血管擴張，累及腹部、雙下肢大腿內(nèi)側(cè)，局部劇痛，皮溫高。體溫開始反復(fù)，但峰值較入院時有所下降，最高體溫37.6℃。,右大腿皮膚,診治經(jīng)過,2014-11-24神經(jīng)外科全科討論：目前顱內(nèi)占位考慮腦膜瘤病變可能性較大，為良性病變。目前患者顱內(nèi)壓力不高，不急需手術(shù)，可考慮擇期手術(shù)?；颊吣壳鞍l(fā)熱原因不明確，手術(shù)風(fēng)險較大。需明確發(fā)熱原因，處理后再考慮行顱內(nèi)手術(shù)。2014-11-26全院多科會診：風(fēng)濕免疫科、感染科、皮膚科會診后一致認(rèn)為：需再

12、次行下肢皮損活檢，帶皮膚皮下及筋膜肌肉。,診治經(jīng)過,再次取右大腿皮膚活檢示：表皮未見明顯異常，真皮層內(nèi)小血管及附件周圍見少數(shù)小淋巴細胞聚集性分布，皮下組織中見血管炎改變。右大腿骨骼肌活檢示：送檢骨骼肌存在散在小角化肌纖維，余未見顯著異常。2014-12-03再請風(fēng)濕免疫科會診：1、皮膚活檢提示：血管炎改變，予以甲強龍 40mg ivgtt qd；2、可轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科繼續(xù)診治。,診治經(jīng)過（風(fēng)濕科2014-12-4再次轉(zhuǎn)入）,2014-

13、12-04轉(zhuǎn)入診斷：發(fā)熱、皮疹查因：血管炎？左頂葉占位性病變：腦膜瘤？,診治經(jīng)過,2014-12-04轉(zhuǎn)科查體：腹壁及雙大腿均見鮮紅色毛細血管擴張，以雙大腿為重，局部硬腫、皮溫高，壓痛明顯。余查體同前。,左大腿皮膚,腹壁皮膚,診治經(jīng)過,復(fù)查：血常規(guī)：HGB 82g/L，WBC 10.14×109/L，N% 62.7%。血生化：ALB 33.5g/L，ALP 199 IU/L，GGT 82 IU/L，LDH 302 IU

14、/L，HBDH 239 IU/L，余未見明顯異常。ESR 46.0mm/h，CRP 92.20mg/L，PCT 0.07ng/ml。腹部彩超：肝臟實性占位：血管瘤？（右肝2.2×2.0cm稍強回聲結(jié)節(jié)）肝臟囊腫。,診治經(jīng)過,治療：2014-12-03起甲強龍 40mg ivgtt qd。2014-12-04 人血白蛋白10g ivgtt qd×3天（輸前復(fù)查血生化示：ALB 28.3g/L）。2014-12

15、-05 人免疫球蛋白 20g ivgtt qod，共60g。2014-12-08 頭孢美唑 2g ivgtt q12h，加用氟康唑 200mg ivgtt qd（首日400mg）×15天。（患者訴咳嗽、咳痰，痰呈淡黃色，量少，伴有發(fā)熱，體溫最高38℃，痰涂片查見較多似酵母樣菌）,患者發(fā)熱、皮膚硬腫、毛細血管擴張原因：血管炎？顱內(nèi)占位病灶性質(zhì)？,診治經(jīng)過,2014-12-09全院多科會診：血液科意見：患者凝血異常多為常染色

16、體異常，凝血異常與此次患病無關(guān)，建議進一步行VIII因子、IX及VWF因子檢測，血液科暫無特殊處理。皮膚科意見：患者皮膚表現(xiàn)考慮毛細血管擴張，但單純的皮膚血管炎難以解釋整個病情變化，建議再次行皮膚肌肉活檢（包括脂肪層、筋膜層）。感染科意見：該患者使用激素后病情無變化，故疾病與感染科關(guān)系不大，建議復(fù)查血常規(guī)、血生化、炎癥指標(biāo)等。,診治經(jīng)過,與患者反復(fù)溝通后行第三次皮膚活檢（左側(cè)大腿皮膚）：表皮未見明顯異常。皮下組織中血管周圍及部分血管

17、腔內(nèi)見中等大小的細胞聚集。,診治經(jīng)過,免疫組化染色：呈CD20(+)、CD79a(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Mum-1(+)、CD3ε(-)、CD56(-)、GB(-)、CD138(+)、MPO(-)、Ki-67(+)；EBER1/2原位雜交(-)。PCR檢測：檢出IgH和IgK基因重排。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化染色等結(jié)果，病理診斷：非霍奇金淋巴瘤，符合血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤，侵襲性，并提示為非生發(fā)中心B細胞來源的腫瘤。,轉(zhuǎn)入

18、血液科進一步治療,再次行骨髓活檢，免疫組化示：小淋巴細胞CD3ε(+)、CD20(+，少數(shù))。目前之骨髓造血細胞增生尚可，未見確切淋巴瘤累及。2014-12-31起開始行R-CHOP方案化療：美羅華 600mg d0，環(huán)磷酰胺 1200mg d1，長春地辛 4mg d1，表柔比星 80mg d1，地塞米松 10mg d1-d5）。正在繼續(xù)R-CHOP方案化療。,血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤,(法國) F/64y，發(fā)熱?下肢及軀干水腫? 彌漫皮

19、膚毛細血管擴張? 皮膚肌肉活檢后確診? 化療? 6個月后死亡(日本) F/73y，發(fā)熱、偏癱、意識障礙，查貧血、CRP/ESR↑、LDH↑ ? 廣泛皮膚毛細血管擴張，以腹部及大腿為著 ? 皮膚活檢確診 ? 化療 ? 死亡,血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤,是一種罕見的侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，大多數(shù)資料來源于case reports或者小型的case series。多數(shù)患者見于40～80歲，中位發(fā)病年齡在60~70歲。55-85%患者具有發(fā)熱

20、、消瘦、乏力等非特異癥狀，最常累及皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小血管，但全身器官均可受累。,血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤,常見的皮膚表現(xiàn)為紅斑、柔軟斑塊、結(jié)節(jié)、腫塊、脂膜炎樣損害和毛細血管擴張，彌漫性的皮膚毛細血管擴張常伴有局部疼痛、水腫，具有一定特征性，但需鑒別血栓性靜脈炎、結(jié)節(jié)紅斑、脂膜炎等炎癥性疾病。歐美報道中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累更為常見，影像學(xué)可見類似梗塞灶或白質(zhì)病變的表現(xiàn)，CSF可見到蛋白。亞洲病例中則以骨髓、脾臟、肝臟受累更為常見。,血管內(nèi)大