呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療南京

1、2024/2/14,Dr.HU Bijie,1,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰,2024/2/14,Dr.HU Bijie,2,什么是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）？,需要使用呼吸機(jī)的肺炎使用呼吸機(jī)后發(fā)生的肺炎建立人工氣道病人發(fā)生的肺炎人工氣道+機(jī)械通氣病人發(fā)生的肺炎以上都不是,2024/2/14,Dr.HU Bijie,3,定義與流行病學(xué),2024/2/14,Dr.HU Bijie,4,2005 ATS/I

2、DSA定義,醫(yī)院內(nèi)獲得性下呼吸道感染hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎/醫(yī)院內(nèi)肺炎/院內(nèi)肺炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Ve

3、ntilator-associated pneumonia，VAP,2024/2/14,Dr.HU Bijie,5,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義ventilator-associated pneumonia,定義：啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。NNIS對VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸,2024/2/14,Dr.HU Bijie

4、,6,VAP發(fā)病率,MV中VAP累積發(fā)病率18％～60％最初5天的機(jī)率為3%/d；第5-10天為2%/d；第10天以后為1%/d；半數(shù)VAP發(fā)生于MV的最初4天之內(nèi)按機(jī)械通氣日（VDs）計(jì)，內(nèi)外科ICU成年VAP發(fā)病率15-20例/1000VDs；ARDS達(dá)42例/1000VDs,2024/2/14,Dr.HU Bijie,7,我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!,Am J Infect Control 2007;35:

5、290-301.,,,2024/2/14,Dr.HU Bijie,8,HAP的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果差別大,VAP與化膿性氣管－支氣管炎流行病學(xué)調(diào)查時(shí)肺炎的定義采用痰定量或半定量培養(yǎng)比用下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)診斷的HAP要多2倍以上,2024/2/14,Dr.HU Bijie,9,HAP易感人群,教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7～2l倍；老年人為普通住

6、院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％實(shí)質(zhì)臟器移植后最初3個(gè)月4％發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％）,2024/2/14,Dr.HU Bijie,10,HAP病死率,平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中國Meta分析51篇報(bào)告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP 25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增

7、加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān),2024/2/14,Dr.HU Bijie,11,臨床與病原學(xué)診斷,2024/2/14,Dr.HU Bijie,12,某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠,吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌,臨床情景,氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變,VAP vs ARDS,202

8、4/2/14,Dr.HU Bijie,13,現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷,肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。,2024/2/14,Dr.HU Bijie,14,肺部感染臨床診

9、斷困難：“類肺炎”,充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫隱源性機(jī)化性肺炎過敏性肺曲霉菌病肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤,2024/2/14,Dr.HU Bijie,15,臨床表現(xiàn)、X線檢查和微生物診斷技術(shù)對VAP診斷的準(zhǔn)確性比較,2024/2/14,Dr.HU Bijie,16

10、,臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）,,CPIS ?6，則高度懷疑存在HAP,2024/2/14,Dr.HU Bijie,17,臨床肺部感染評分在確定和處理VAP的價(jià)值,目的: 對比評估臨床肺部感染評分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支氣管鏡采樣標(biāo)本在確定和處理VAP中的價(jià)值設(shè)計(jì)和病人: Retrospective cohort study. 法國31個(gè)ICU， 201臨床懷疑VAP，在

11、多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行支氣管采用和定量培養(yǎng)。回顧性計(jì)算CPIS。測量與結(jié)果: 計(jì)算第1和第3天的CPIS確定是否發(fā)生VAP，與支氣管鏡結(jié)果比較. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延長使用抗生素，而支氣管鏡僅88例 (44%)顯示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特異性僅47%, 導(dǎo)致113 例中的60例 (53%)

12、要延長使用抗生素，而這些病人支氣管鏡不診斷為VAP 結(jié)論: 與支氣管鏡采樣培訓(xùn)結(jié)果相比，CPIS會增加和延長不必要使用抗生素的機(jī)會,Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52,2024/2/14,Dr.HU Bijie,18,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2 ≤250多肺葉浸潤意識障礙 尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC <4000

13、/mm3血小板<100,000 /mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液,主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣 腎衰？肺炎快速發(fā)展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infe

14、ctious Diseases 2007; 44:S27–72),2024/2/14,Dr.HU Bijie,19,呼吸道分泌物細(xì)菌檢查要重視定量或半定量培養(yǎng),HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%; 陽性也可能肺外感染) 咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明

15、確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。,2024/2/14,Dr.HU Bijie,20,上海市《感染病原學(xué)診斷和耐藥性監(jiān)測》評價(jià)指標(biāo),2024/2/14,Dr.HU Bijie,21,特殊和危重病例的快速結(jié)果,當(dāng)天涂片報(bào)告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細(xì)菌生長，大致細(xì)菌種

16、類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細(xì)菌鑒定）縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式,2024/2/14,Dr.HU Bijie,22,呼吸道分泌物細(xì)菌檢查要重視定量或半定量培養(yǎng),HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%; 陽性也可能肺外感染) 咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿

17、菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。,2024/2/14,Dr.HU Bijie,23,下列多重耐藥菌（MDROs）中，哪種毒力最強(qiáng)？,金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌白色念珠菌大腸桿菌,2

18、024/2/14,Dr.HU Bijie,24,Acinetobacter only infects highly debilitated patientsWith relatively low mortality 8-12%H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403,No antibiotics in case of colonization,2024/2/14,Dr.HU Bijie,25,兩肺彌漫性浸

19、潤病灶,感染病原體？衣原體軍團(tuán)菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒,2024/2/14,Dr.HU Bijie,26,下列預(yù)防VAP方法中，哪項(xiàng)最重要？,翻身拍背室內(nèi)通風(fēng)半臥位注射疫苗抗生素,2024/2/14,Dr.HU Bijie,27,發(fā)病機(jī)制與預(yù)防,2024/2/14,Dr.HU Bijie,28,發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素,口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒,2024/2/14,Dr.HU B

20、ijie,29,發(fā)病機(jī)制要點(diǎn),HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)因素導(dǎo)致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽

21、和氣管的細(xì)菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。,2024/2/14,Dr.HU Bijie,30,我國醫(yī)院感染管理工作需要新思路,組建高素質(zhì)、多學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)，應(yīng)對感控內(nèi)涵擴(kuò)展需要改變醫(yī)院感染監(jiān)測模式，重視過程監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測推廣組合(Bundle)干預(yù)方法和SOP，科學(xué)預(yù)防醫(yī)院感染改進(jìn)醫(yī)院感染督查方式和要求，防止錯(cuò)誤阻礙學(xué)科發(fā)展收取醫(yī)院感染預(yù)防費(fèi)和停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2024/2/14,Dr.HU Bijie,31,

22、國際上醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì)的變遷,2024/2/14,Dr.HU Bijie,32,美國感控已經(jīng)進(jìn)入循證干預(yù)階段,1960s 開始探索階段Beginning Explorations1970s 拓展階段Era of Expansion 1980s 反應(yīng)和反擊階段Reaction and Response 1990s 規(guī)則和指南階段Regulations & Guidelines 2000s 干預(yù)流行病階段Interventi

23、onal Epidemiology,2024/2/14,Dr.HU Bijie,33,采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?,保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作??????,2024/2/14,Dr.HU Bijie,34,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管

24、位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率,2024/2/14,Dr.HU Bijie,35,美國醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動,始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程

25、，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI,2024/2/14,Dr.HU Bijie,36,美國目前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulce

26、r Disease (PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,2024/2/14,Dr.HU Bijie,37,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％,VAP預(yù)防措施的證據(jù),Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸

27、入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）,2024/2/14,Dr.HU Bijie,38,2024/2/14,Dr.HU Bijie,39,Oral Care,,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p<0.01,2024/2/14,Dr.HU Bijie,40,使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流

28、氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除,VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展,2024/2/14,Dr.HU Bijie,41,Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸機(jī)回路管道更換,systematic review and m

29、eta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,2024/2/14,Dr.HU Bijie,42,閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng),Ventilator-associated pneu

30、monia using a closed versus an open tracheal suction system。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,2024/2/14,Dr.HU Bijie,43,酒精擦手的優(yōu)點(diǎn),比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快

31、不需要水和毛巾,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),2024/2/14,Dr.HU Bijie,44,推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染,1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導(dǎo)尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染5．設(shè)計(jì)評價(jià)表，對于建立人工氣道/機(jī)械通氣超過72小時(shí)的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道6．設(shè)計(jì)評價(jià)表，對于留置深靜脈超過72小時(shí)

32、的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管7．設(shè)計(jì)評價(jià)表，對于留置導(dǎo)尿管超過72小時(shí)的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管8．超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法9．避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10．對MRSA應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識清楚,2024/2/14,Dr.HU Bijie,45,鼻面罩無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療呼吸衰竭技術(shù)（衛(wèi)生部面

33、向農(nóng)村和基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)“十年百項(xiàng)計(jì)劃”）多功能通氣面罩獲得專利。專利號：972351051,2024/2/14,Dr.HU Bijie,46,形式化感控：注重形式，忽視效果,感染管理委員會、科室建立和人員配備，運(yùn)行質(zhì)量和人員素質(zhì)關(guān)注不夠；采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用；廣泛、多條線的感染管理督查，是否科學(xué)、有無價(jià)值缺少論證和思考，嚴(yán)重薄弱環(huán)節(jié)沒有改正；學(xué)會、質(zhì)控中心、會議、學(xué)習(xí)班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設(shè)和實(shí)質(zhì)推動不夠

34、科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少,2024/2/14,Dr.HU Bijie,47,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞B

35、lood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections – mediastinitis after coron

36、ary artery bypass graft 手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，

37、燒傷，其他外源性的影響,2024/2/14,Dr.HU Bijie,48,新思路：停止支付部分醫(yī)院感染的診療費(fèi)用,讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)務(wù)人員普遍感受壓力，真正重視病人安全，將預(yù)防醫(yī)院感染轉(zhuǎn)為自覺行動；可以使“投1份的預(yù)防費(fèi)用，可避免100份的治療費(fèi)用”的理念成為現(xiàn)實(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用；形式化感控將成為歷史,2024/2/14,Dr.HU Bijie,49,新的付費(fèi)原則，可以救命和省錢,The purpose of the new rul

38、e is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新規(guī)則的目的是鼓勵(lì)采納循證指南，使醫(yī)療行為與付費(fèi)掛鉤，繼而省錢和救命Under the old rule, hospitals actually receive

39、d higher payment for poorer patient outcomes在舊規(guī)則中，實(shí)際上是病人結(jié)局越差醫(yī)院收費(fèi)越多,Modern Healthcare Magazine, March 2008.,2024/2/14,Dr.HU Bijie,50,哪些醫(yī)院感染可以預(yù)防？,2008年美國CMS先實(shí)施的部分插管相關(guān)尿路感染血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎美國計(jì)劃將停止支付的部分全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

40、SSI SSIs following total knee replacement軍團(tuán)菌病Legionnaires’ disease呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Ventilator-associated pneumonias金葡菌敗血癥Staph aureus septicemia艱難梭菌病Clostridium difficile-Associated Disease,2024/2/14,Dr.HU Bijie,51,建議設(shè)立專門課題進(jìn)行政

41、策分析,循序漸進(jìn)地確立停止付費(fèi)的醫(yī)院感染種類和比例成立專門課題進(jìn)行政策分析、調(diào)研組織專家到美國考察新付費(fèi)制度與實(shí)施狀況提升到深化我國醫(yī)院質(zhì)量管理的高度希望能結(jié)合到我國醫(yī)療體制改革的高度，降低醫(yī)療花費(fèi)尤其危重病人的巨額開支,2024/2/14,Dr.HU Bijie,52,病原譜與治療原則,2024/2/14,Dr.HU Bijie,53,VAP病原體,細(xì)菌占90%以上復(fù)數(shù)菌（或混合）感染占40％革蘭陰性桿菌75％，革蘭陽性球

42、菌52％早發(fā)性VAP以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見，晚發(fā)性以綠膿桿菌、不動桿菌等耐藥菌多見近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA,2024/2/14,Dr.HU Bijie,54,2024/2/14,Dr.HU Bijie,54,醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成,2024/2/14,Dr.HU Bijie,55,2024/2/14,Dr.HU Bijie,55,,,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3

43、 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),2024/2/14,Dr.HU Bijie,56,SICU64例VAP病原譜構(gòu)成（2003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,2024/2/14,Dr.HU Bijie,57,HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生

44、素治療 （早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005,2024/2/14,58,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素,90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素 90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 家庭輸液治療（包括抗生素治療） 30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析 家庭清創(chuàng) 家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療,2024/2/14,Dr.

45、HU Bijie,59,HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）,2024/2/14,Dr.HU Bijie,60,2024/2/14,Dr.HU Bijie,61,2024/2/14,Dr.HU Bijie,61,,,,VAP/NP病人最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足的病原體,Alvarez-Lerma,et al.,2024/2/14,Dr.HU Bijie,62,VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例,銅綠假單

46、胞菌,MRSA,不動桿菌屬,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,2024/2/14,Dr.HU Bijie,63,重癥感染如何起始治療,一種b-lactam：抗銅綠的碳青霉烯類, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一種非b-lactam：環(huán)丙沙星，阿米卡星懷疑金葡菌感染時(shí)，加Glycopeptide（

47、萬古） 不要忘記可能的真菌感染,Jean-Claude Pechère，University of Geneva,2024/2/14,Dr.HU Bijie,64,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療針對MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,2024/2/14,Dr.HU Bijie,65,VAP的治療原則,VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延經(jīng)驗(yàn)性

48、抗生素治療對VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯(cuò)誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常見致病菌的具體情況選擇抗生素。可以根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間和既往抗生素治療情況確定感染致病菌對于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌(PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用?-內(nèi)酰胺和氨基糖甙/氟喹諾酮。如金葡菌感染，則必須早期、及時(shí)地使用糖肽類抗生素。根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整（降階梯），以防止耐藥性發(fā)生。多數(shù)專

49、家認(rèn)為，除 PSA 或 MRSA 外，多數(shù)VAP僅需7天的抗生素治療。,2024/2/14,Dr.HU Bijie,66,合適的抗感染治療不僅僅是選擇敏感的抗菌藥物,新治療方案第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程,2024/2/14,Dr.HU Bijie,67,歡迎瀏覽和下載本課件bbs.icchina.org.cn 上海國際醫(yī)院感染控