咽鼓管異常開放

1、淺談咽鼓管異常開放,LXP WF WHY,何為咽鼓管,咽鼓管又稱歐式管，在鼓室前壁的偏上部有一很重要的暗通道。它的一端由前壁進(jìn)入鼓室，另一端則進(jìn)入鼻咽部，是溝通鼓室與鼻咽部的通道，故稱咽鼓管。咽鼓管為溝通鼓室及鼻咽的通道，全長(zhǎng)約35mm。外1/3為骨部，內(nèi)2/3為軟骨部?？諝庥裳士诮?jīng)咽鼓管進(jìn)入鼓室，使鼓室內(nèi)氣壓與外界相通，以維持鼓膜的正常位置與功能。,.,,咽鼓管周圍毗鄰關(guān)系,于鼻咽部側(cè)壁，，約在下鼻甲后方1厘米處，咽側(cè)壁上有咽

2、鼓管咽口，經(jīng)咽鼓管通向中耳鼓室。在咽鼓管口的前上、后方明顯隆起，稱咽鼓管圓枕，圓枕后方與咽后壁之間有一縱行的隱窩，為咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位之一。咽隱窩向上距破裂孔1厘米，鼻咽癌的癌細(xì)胞可經(jīng)破裂孔向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。位于咽鼓管周圍的淋巴組織稱咽鼓管扁桃體。咽頂呈拱狀，稱咽穹，后部粘膜內(nèi)豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體（腺樣體）。結(jié)論：由于咽鼓管與鼻腔、鼻咽部、咽部相通，故上述解剖結(jié)構(gòu)感染易沿咽鼓管侵入鼓室，引起中耳炎。,,,,,,,,,咽鼓管

3、位置,咽鼓管從鼓室口向內(nèi)、向前、向下直到咽口與水平面約40度角傾斜。鼓室口高出咽口2-2.5cm,呈漏斗狀，是骨部?jī)?nèi)徑最寬的地方，約4.5mm，以越向內(nèi)越狹窄。在骨部與軟骨部交界處最窄，內(nèi)徑僅1-2mm。由此向咽口管道又逐漸增寬，達(dá)咽口處為最寬，口下經(jīng)可達(dá)9mm。,,,,,,,咽鼓管解剖結(jié)構(gòu),咽鼓管呈弓狀彎曲，整個(gè)管道長(zhǎng)約35-39mm,由軟骨與骨部?jī)刹糠纸M成。外1/3為骨部，內(nèi)側(cè)有頸內(nèi)動(dòng)脈，在鼓室前壁的偏上部是鼓室口；內(nèi)2/3為軟

4、骨部，內(nèi)側(cè)端的咽口位于鼻咽部的側(cè)壁，具體位置是在下鼻甲后端的后下方;骨性部是管的外側(cè)較短的部分，其鼓室端開口于鼓室的前壁;軟骨部經(jīng)咽鼓管咽口，開口于鼻咽部的側(cè)壁。軟骨部平時(shí)閉合，僅在吞咽或呵欠時(shí)開放，以平衡中耳和外耳道的氣壓，有利于鼓膜的正常振動(dòng)。,,,咽鼓管生理,一、保持中耳內(nèi)外壓力平衡的作用：當(dāng)鼓室內(nèi)氣壓與外界大氣壓保持平衡時(shí)，有利于鼓膜及中耳聽骨鏈的振動(dòng)，維持正常聽了。調(diào)節(jié)鼓膜兩側(cè)氣壓平衡的功能由咽鼓管完成。咽鼓管骨部為開放性

5、的，軟骨部具有彈性，在一般情況下處于閉合狀態(tài)。當(dāng)吞咽、打哈欠以及偶爾在咀嚼與打噴嚏時(shí)通過(guò)腭帆張肌、腭帆提肌及咽鼓管肌的收縮作用瞬間開放。當(dāng)鼓室內(nèi)氣壓大于外界氣壓時(shí)，氣體通過(guò)咽鼓管向外排出比較容易，而外界氣壓大于鼓室氣壓時(shí)，氣體的進(jìn)入則比較困難。不同條件下咽鼓管開放所需氣壓有異。二、引流中耳分泌物的作用：鼓室粘膜及咽鼓管粘膜之杯狀細(xì)胞與粘液腺所產(chǎn)生的粘液，可借咽鼓管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)，而被不斷地向鼻咽部排出。,咽鼓管生理,三、防止逆行性

6、感染的作用：正常人咽鼓管平時(shí)處于閉合狀態(tài)，僅在吞咽的時(shí)候瞬間開放，來(lái)自鼻腔的溫暖、潔凈、潮濕的空氣在鼻咽與口咽隔離的瞬間經(jīng)過(guò)一個(gè)無(wú)菌區(qū)----咽鼓管再進(jìn)入中耳。四、阻聲和消聲作用：在正常情況下，咽鼓管的閉合狀態(tài)可阻隔說(shuō)話、呼吸、心搏等自體聲響的聲波經(jīng)鼻咽腔、咽鼓管而直接傳入鼓室。在咽鼓管異常開放的患者，咽鼓管在說(shuō)話時(shí)不能處于關(guān)閉狀態(tài)，這種阻隔作用消失，聲波經(jīng)異常開放的咽鼓管直接傳入中耳腔，產(chǎn)生自聽過(guò)響癥狀。此外呼吸時(shí)引起的空氣流動(dòng)尚可

7、通過(guò)開放的咽鼓管自由進(jìn)入中耳腔而產(chǎn)生一種呼吸，這種呼吸聲還可掩蔽經(jīng)外耳道傳導(dǎo)的外界聲響。咽鼓管鼓室段的結(jié)構(gòu)特征有利于吸收因圓窗膜及鼓膜振動(dòng)所引起的鼓室內(nèi)的聲波，即消聲作用。,,,鼓管異常開放,根據(jù)病史、體征，診斷不難。不完全關(guān)閉和間歇出現(xiàn)癥狀者較難診斷，可行聲導(dǎo)抗檢查，用力呼吸時(shí)可查出波浪形導(dǎo)抗圖。,概述,咽鼓管異常開放是咽鼓管過(guò)分通暢或經(jīng)常處于開放狀態(tài)而引起的癥狀之稱。以成人多見。 原因不明，一般認(rèn)為與咽鼓管軟骨周圍的淋巴組織或脂

8、肪墊的萎縮有關(guān)。與呼吸同步的鼓膜煽動(dòng)和耳內(nèi)響聲是其臨床特征。,病因,1.咽鼓管咽口周圍軟組織缺損，瘢痕粘連、萎縮和肌肉麻痹等，常見萎縮性鼻炎、咽炎、放療后鼻咽粘膜萎縮和重癥肌無(wú)力等。2.精神因素  過(guò)度精神緊張，使肌肉處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)?？诜茉兴帯⑷焉锛皟?nèi)分泌紊亂。咽鼓管先天性異常等。,臨床表現(xiàn) (一),1.低音耳鳴，與呼吸頻率同步，說(shuō)話、張口、吞咽時(shí)加重，躺平、彎腰低頭、緊閉口吸鼻時(shí)減輕，故患者不時(shí)作吸鼻動(dòng)作，有時(shí)沉默不愿

9、說(shuō)話。2.自聽過(guò)強(qiáng)  聽別人說(shuō)話不清，聽自已說(shuō)話過(guò)響，因說(shuō)話音直接經(jīng)咽鼓管傳入中耳內(nèi)所致。3.檢查可見鼓膜混濁，隨呼吸而出現(xiàn)內(nèi)陷和外突的扇動(dòng)狀態(tài)是其特點(diǎn)。,臨床表現(xiàn)（二）,4、常見鼓膜隨呼吸而煽動(dòng)，聽力多正常，咽鼓管隆突可變薄而其周圍有疤痕。5、輕度患者在空口咽吐沫、咽口水的時(shí)候，時(shí)常會(huì)感覺有“梗”或者“嘭”或者捏碎紙的聲音，但大口喝水的時(shí)候則正常。,,,臨床分型,①通暢型：耳鳴主要為吹風(fēng)樣聲響和拍擊聲，前者系空氣與中耳

10、結(jié)構(gòu)摩擦所致，后者系鼓膜扇動(dòng)時(shí)的拍擊聲；查體于平靜呼吸或呼吸略深時(shí)即見明顯的鼓膜扇動(dòng)。②活瓣型：患者只在說(shuō)話、呵欠、吞咽及張口時(shí)耳內(nèi)突然出現(xiàn)響聲，自聽增強(qiáng)、耳悶脹感及吸鼻習(xí)慣；查體時(shí)囑患者捏鼻閉口稍用力呼吸可見鼓膜明顯扇動(dòng)。臨床多數(shù)病人屬活瓣型。,診斷依據(jù)（一）,1、多見于體重迅速下降的患者，鼻咽癌放療后及鼻咽萎縮亦可引起。2、有自聲增強(qiáng)、耳鳴、耳脹滿感癥狀（呼吸隨氣流沖入鼓室所致），彎腰低頭后癥狀可暫時(shí)緩解。3、常見鼓膜隨呼吸內(nèi)

11、外煽動(dòng)，咽鼓管隆突變薄或其周圍有疤痕。4、純音測(cè)聽示聽力正?；蜉p度傳音性聾，導(dǎo)抗測(cè)聽檢查鼓室曲線呈波動(dòng)型。,診斷依據(jù)（二）,5、耳痛或眩暈；6、聽診管實(shí)驗(yàn)聽到患者呼吸聲、說(shuō)話聲，或捏鼻吞咽時(shí)聽到吞咽聲；7、咽鼓管功能測(cè)定ValsaIva吹張法測(cè)定咽鼓管平均阻力為2.00Kpa(正常2.67—5.33Kpa)；8、鼻咽鏡偶見咽鼓管口擴(kuò)大，咽隱窩瘢痕粘連。,鑒別診斷,咽鼓管阻塞：主要癥狀為耳悶脹感，聽力減退，自聲過(guò)強(qiáng)及低音調(diào)耳鳴，查

12、體示鼓膜內(nèi)陷，可有鼓室積液，聽力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。聲導(dǎo)抗測(cè)試C型或B型圖。咽鼓管功能測(cè)定示咽鼓管阻力增加。,保守治療,1.病因治療：體重嚴(yán)重下降引起者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，妊娠引起者分娩后可緩解，神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起者需請(qǐng)神經(jīng)科治療。2．局部治療：一般采用使咽鼓管管腔及咽口變窄的方法，需結(jié)合病情慎重選用，并密切觀察，謹(jǐn)防咽鼓管過(guò)度狹窄。 （1)吹藥粉法：經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管吹入4:1的硼酸和水楊酸粉，每周2～3次，此法使咽鼓管粘膜腫脹而暫時(shí)緩解癥狀。,,

13、（2)藥物涂抹法：系以化學(xué)腐蝕劑經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管涂于咽鼓管咽口內(nèi)，以使咽鼓管內(nèi)產(chǎn)生疤痕，縮小咽鼓管口。常用藥物有10％～20％硝酸銀、5％～10％三氯醋酸及5％石碳酸等。（3)硬化劑或硅膠等注射法：將硬化劑、硅膠及自體血清等注射于咽鼓管咽口處的粘膜下，以使開口變窄。（4)電凝固法：通過(guò)絕緣的咽鼓管導(dǎo)管電凝咽鼓管咽口。3．植入中耳通氣管：有學(xué)者經(jīng)鼓膜切口植入中耳通氣管，使鼓膜內(nèi)外壓力平衡，癥狀可緩解或消失。,手術(shù)治療,①咽鼓管咽口軟骨切

14、斷縫合術(shù)：Simonton推薦經(jīng)腭進(jìn)路作咽鼓管咽口軟骨的切斷縫合術(shù)，以使咽鼓管咽口縮小。②咽鼓管鼓室口半堵術(shù)：經(jīng)患耳外耳道前壁切口，暴露咽鼓管鼓室口，刮除鼓室口上壁粘膜，塞入自體骨片或同種異體錘骨頭，以醫(yī)用膠粘合，但僅將咽鼓管部分堵塞，使管腔縮小。③腭帆張肌松解術(shù)：是目前較常用的手術(shù)方法。于患側(cè)上頜結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、硬腭后緣之翼板鉤突處切口，暴露鉤突，將鉤突根部前面的腭帆張肌肌腱分離，小心提起并套過(guò)鉤突尖端，使其改行于鉤突背側(cè)。也可將鉤突鑿

15、斷或?qū)^突骨折而不完全折斷。這樣腭帆張肌即被松解，從而使咽鼓管管口開放和管腔擴(kuò)大的力量減弱，閉合的力量相對(duì)增加，故咽鼓管的自然閉合狀態(tài)得到改善,中醫(yī)治療—方劑,1．中氣下陷治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固竅。方藥：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加減。炙黃芪30g，白術(shù)10g，陳皮10g，升麻10g，柴胡10g，黨參10g，當(dāng)歸10g，茯苓10g，葛根10g，炙甘草6g。病久不愈酌加丹參、桃仁、紅花之類活血化瘀。2．陰虛津虧冶法：生津潤(rùn)燥，滋陰固

16、竅。方藥：麥味地黃湯（《壽世保元》）加減。山茱萸10g，淮山藥12g，生地15g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，麥冬10g，五味子10g。咽干鼻燥甚者加桑椹子、枸杞、沙參；頭昏耳鳴加女貞子、旱蓮草、蔓荊子；失眠加柏子仁、酸棗仁。本證亦可用河車大造丸。,中醫(yī)局部治療,吹藥：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、丁香）或金黃散（天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、厚樸、陳皮、甘草，蒼術(shù)、天南星）經(jīng)導(dǎo)管吹入病側(cè)咽鼓管內(nèi)，以縮小管腔，3天吹一次，5次一療程

17、。中藥針灸氣虛證：取聽會(huì)、聽宮、太淵、大都等穴；陰虛證：取耳門、聽宮、大溪、大都、照海、腎俞等穴，輕刺輕捻。推拿按摩中西醫(yī)結(jié)合治療林文森根據(jù)中醫(yī)有關(guān)“腎與耳”的理論，咽鼓管異常開放癥應(yīng)以補(bǔ)腎收斂固竅，并以10％芫花酊咽鼓管內(nèi)注入，療效明顯。護(hù)理康復(fù)預(yù)防保持鼻腔衛(wèi)生、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增加體重和防治消耗性疾病。,,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)方法,材料與方法儀器：采用醫(yī)用雙極高頻電燒器與改制雙極高頻電燒頭（專利號(hào)為ZL95228696.3）連接行咽鼓管成

18、形術(shù)。改制高頻電燒頭為外徑1.40 mm、可任意彎曲的細(xì)管。用MS2B型二道生理記錄儀（成都儀器廠產(chǎn)）檢測(cè)咽鼓管功能。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為狗，雌、雄各3只（12耳），狗齡3歲，體重15～20 kg。,方法,采用4％硫噴妥鈉30 ml/kg靜脈麻醉，動(dòng)物仰臥固定于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，耳部去毛消毒，自耳屏切跡處將外耳道全層縱行切開達(dá)骨部，并將切口斷面皮膚內(nèi)外側(cè)對(duì)位縫合以便于下次手術(shù)。直視下破壞鼓膜，清拭血跡后用二道生理記錄儀檢測(cè)咽鼓管功能，重復(fù)檢測(cè)咽鼓管開放壓

19、、關(guān)閉壓各5次，計(jì)算其平均值。測(cè)試完成后立即經(jīng)鼓室用咽鼓管刮匙搔刮咽鼓管峽部，制造創(chuàng)傷性咽鼓管粘連閉鎖。,方法,2個(gè)月后再次行咽鼓管功能檢測(cè)，當(dāng)咽鼓管開放壓達(dá)8.0 kPa以上時(shí)則認(rèn)為咽鼓管粘連閉鎖造模成功，本組12耳均成功。用改制電燒頭經(jīng)咽鼓管鼓口插入咽鼓管粘連閉鎖處，開動(dòng)高頻電燒器，輸出功率為80W，時(shí)間1～2 s，使病變組織碳化至無(wú)阻力，則認(rèn)為咽鼓管再開通。取出電燒頭，將硬膜外麻醉管經(jīng)咽鼓管鼓口插入咽鼓管內(nèi)4 cm，2周后自外耳道

20、取出硬膜外麻醉管。分別于成形術(shù)后2、6個(gè)月檢測(cè)咽鼓管功能，檢測(cè)方法與項(xiàng)目同前對(duì)照，并將上述各項(xiàng)指標(biāo)所測(cè)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（t檢驗(yàn)）。6個(gè)月檢測(cè)完成后取出全部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物咽鼓管及其周圍組織行解剖學(xué)及組織學(xué)檢查。,術(shù)后咽鼓管無(wú)病理性狹窄,,結(jié)果,1.咽鼓管功能：檢測(cè)正常對(duì)照、成形術(shù)后2、6個(gè)月各測(cè)12耳的咽鼓管功能，結(jié)果分別為：開放壓（2.67±0.23）kPa(±s，以下同）、（3.17±0.18）kPa、（2.5

21、4±0.12）kPa；關(guān)閉壓（1.09±0.04）kPa、（1.11±0.02）kPa、（1.08±0.04）kPa（額定氣流量為0.4L/h）。成形術(shù)后2個(gè)月咽鼓管開放壓與正常對(duì)照及術(shù)后6個(gè)月比較t值分別為8.01、17.45, p值均＜0.01，差異有非常顯著性；正常對(duì)照與成形術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)顯著性（t=1.75，P＞0.05）。咽鼓管關(guān)閉壓正常對(duì)照與成形術(shù)后2、6個(gè)月分別比較及成形術(shù)后2

22、個(gè)月與6個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為1.15、2.95、1.87，P值均＞0.05）。　　2．解剖學(xué)與組織學(xué)檢查：解剖狗咽鼓管標(biāo)本見咽鼓管結(jié)構(gòu)完整，管腔通暢，粘膜連續(xù)光滑。橫斷及縱斷后連續(xù)取材作組織學(xué)觀察，片厚為5μm，HE染色，鏡下見咽鼓管腔無(wú)狹窄，咽鼓管粘膜上皮連續(xù)完好（附圖），燒灼區(qū)由纖毛柱狀上皮覆蓋，固有膜內(nèi)無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見輕微的纖維結(jié)締組織增生和少量的含鐵血黃素沉積。,討論,本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)咽鼓管開放壓在成形術(shù)

23、后2個(gè)月與正常對(duì)照及成形術(shù)后6個(gè)月比較差異有非常顯著性，可能是術(shù)后2個(gè)月時(shí)碳化的病變組織尚未完全排除，或咽鼓管功能尚未完全恢復(fù)，致分泌物潴留。咽鼓管開放壓在成形術(shù)后6個(gè)月與正常對(duì)照比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明咽鼓管功能已恢復(fù)正常。咽鼓管關(guān)閉壓各次檢測(cè)結(jié)果之間相互比較差異均無(wú)顯著性，說(shuō)明燒灼術(shù)后咽鼓管關(guān)閉功能不受影響。采用雙極高頻電燒咽鼓管成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，瞬間可使病變組織碳化，對(duì)鄰近健康組織損傷極小，術(shù)后很快恢復(fù)了咽鼓管的正常解剖形態(tài)及生理功

24、能。,與耳鼻喉科有關(guān)藥物（一）,樟腦薄荷柳酯乳膏：用于頭痛、頭昏，蟲咬、蚊叮，消腫、止痛。 鹽酸氟桂利嗪片：（1）腦供血不足，椎動(dòng)脈缺血，腦血栓形成。（2）耳鳴，腦暈。（3）偏頭痛預(yù)防。（4）癲癇輔助治療。 弗瑞林：(1)腦血供不足，椎動(dòng)脈缺血，腦血栓形成后等。 (2)耳鳴，腦暈。 (3)偏頭痛預(yù)防。 (4)癲癇輔助治療。 牛黃上清片：清熱瀉火，散風(fēng)止痛。用于頭痛眩暈，目赤耳鳴，咽喉腫痛，口舌生瘡，牙齦腫痛，大便燥結(jié)。,與耳鼻喉科

25、有關(guān)藥物（二）,生力膠囊：益氣，填精養(yǎng)陰，安神。主治神疲乏力，頭昏眩暈，耳鳴，失眠多夢(mèng)，腰酸膝軟，提高免疫功能。 甜夢(mèng)膠囊：用于頭暈耳鳴，視減聽衰，失眠健忘，食欲不振，腰膝酸軟，心慌氣短，中風(fēng)后遺癥；對(duì)腦功能減退，冠狀血管疾患，腦血管栓塞及脫發(fā)也有作用。 鹽酸曲美他嗪片：心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療。眩暈和耳鳴的輔助性對(duì)癥治療。 阿明洛芬：風(fēng)濕病如肩周炎、腱炎、腰椎??；腰痛或神經(jīng)根痛。創(chuàng)傷。產(chǎn)后子宮收縮痛。成人咽鼓管的炎癥。痛經(jīng)、牙痛、