妊娠合并癥

1、妊娠合并癥,第一節(jié) 妊娠合并心臟病第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎,第一節(jié) 妊娠合并心臟病,一、種類、發(fā)病率及死亡率二、妊娠分娩對心臟病的影響三、心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期四、妊娠期心臟病的診斷五、心臟病代償功能的分級,接下頁,六、妊娠期早期心衰的診斷七、心臟病可否妊娠的依據(jù)八、心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因九、妊娠期處理十、分娩期處理十一、產(chǎn)褥期處理,,接上頁,一、種類、發(fā)病率及死亡率,種類有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟

2、病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病等。妊娠合并心臟病屬高危妊娠，心臟病是孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一，其發(fā)病率根據(jù)國內(nèi)1992年資料為1.06%，死亡率為0.73%。,,二、妊娠分娩對心臟病的影響,妊娠期分娩期產(chǎn)褥期,,妊娠期,血容量約增加35%，至孕32～34周達(dá)高峰；心率增快，心排血量增加20%～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心

3、衰。,,分娩期,分娩期加重心臟負(fù)擔(dān)：,,第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程,第一產(chǎn)程,每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。,,第二產(chǎn)程,除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內(nèi)臟血液涌向心臟。此期心臟負(fù)擔(dān)最重。,,第三產(chǎn)程,胎兒胎盤娩出后，血竇內(nèi)血液大量進(jìn)入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量又嚴(yán)重減少，易發(fā)生心衰。,,,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后1～2日內(nèi)，,,心衰,血容量增加,子宮縮復(fù)，大量血

4、液進(jìn)入體循環(huán)產(chǎn)婦體內(nèi)組織潴留的大量液體回到體循環(huán),,,三、心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期,心臟負(fù)擔(dān)最重，極易發(fā)生心衰的時(shí)期： 妊娠32～34周 分娩期 產(chǎn)褥期最初3日內(nèi),,四、妊娠期心臟病的診斷依據(jù),舒張期雜音或Ⅲ級以上、性質(zhì)粗糙、時(shí)限較長的收縮期雜音。嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律等。叩診或X線顯示心界明顯擴(kuò)大，個(gè)別心室或心房擴(kuò)大。心電圖提示心律失常和心肌損害等。,,五、心臟病代償功

5、能的分級,按其所能負(fù)擔(dān)的勞動(dòng)程度分4級：Ⅰ級 一般體力活動(dòng)不受限制（無癥狀）。Ⅱ級 一般體力活動(dòng)稍受限制（心悸、輕度氣短），休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級 一般體力活動(dòng)顯著受限制（輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難），休息后無不適；或過去有心力衰竭史。Ⅳ級 不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,,六、妊娠期早期心衰的診斷,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)心率＞110／min，呼吸＞20次／m

6、in。夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕鑼音，咳嗽后不消失。,,七、心臟病可否妊娠的依據(jù),可從心臟病種類、病變程度、心功能級別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計(jì)心臟病患者能否承受分娩、產(chǎn)褥期的負(fù)擔(dān)，判斷心臟病患者可否妊娠。可以妊娠不宜妊娠,,可以妊娠,心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療，估計(jì)能承受妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。,,不宜妊娠,心臟病變較重，心功能Ⅲ級及以上患者：

7、患風(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓紫紺型先心病慢性心房顫動(dòng)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯因易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期人工終止。,,八、心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因,心力衰竭嚴(yán)重感染,,九、妊娠期處理,對不宜妊娠者：應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)；若有心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠；對允許繼續(xù)妊娠者：應(yīng)預(yù)防心衰，防止感染。具體如下,每日有足夠睡眠，避免過勞和情緒激動(dòng)。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每

8、周檢查1次，發(fā)現(xiàn)以及功能Ⅲ級或以上者，應(yīng)及早住院治療。心臟病孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，整個(gè)妊娠期體重增加不應(yīng)超過10mg，妊娠4個(gè)月起限制食鹽攝入量。及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次，不應(yīng)達(dá)到飽和量，以備病情變化時(shí)能有加大劑量余地。不主張長期應(yīng)用維持量，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)停藥。,,十、分娩期

9、處理,經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn),,經(jīng)陰道分娩,適合于心功能良好、無手術(shù)指征的心臟病孕婦。產(chǎn)程開始給予抗生素預(yù)防感染，縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或杜冷丁100mg。若子宮收縮不佳，肌注催產(chǎn)素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。,,剖宮產(chǎn),心功能Ⅲ級的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。

10、選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時(shí)，應(yīng)控制心衰后再行手術(shù)安全。應(yīng)適當(dāng)限制輸液量，以24小時(shí)靜滴1000ml為宜。,,十一、產(chǎn)褥期處理,廣譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。,,第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎,一、妊娠時(shí)肝的生理變化二、妊娠與肝炎間的相互影響三、母嬰垂直傳播四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)五、肝炎病毒抗原

11、抗體系統(tǒng)的臨床意義六、鑒別診斷七、乙型肝炎的預(yù)防八、處理,,一、妊娠時(shí)肝的生理變化,肝糖原增加，肝大小、組織結(jié)構(gòu)、肝血流總量均無變化。肝功能試驗(yàn)于妊娠晚期輕度超過正常值，分娩后迅速恢復(fù)正常。,,二、妊娠與肝炎間的相互影響,妊娠對病毒性肝炎的影響病毒性肝炎對妊娠的影響：對母體的影響對胎兒的影響,,妊娠對病毒性肝炎的影響,孕婦營養(yǎng)消耗較多，肝負(fù)荷加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征時(shí)，常使肝受損，易發(fā)生

12、急性肝壞死，危及母兒生命。妊娠和分娩均加重肝損害；孕期產(chǎn)生大量雌激素，均需在肝內(nèi)滅活，影響肝炎治愈。,,肝炎對母體的影響,妊娠早期合并肝炎使妊娠反應(yīng)加重；妊娠晚期妊高征發(fā)生率增高；分娩時(shí)因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增高；患重癥肝炎常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅產(chǎn)婦生命。,,肝炎對胎兒的影響,妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率的2倍；肝炎病毒經(jīng)胎盤感染胎兒，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡，圍生兒死亡

13、率明顯增高。,,三、母嬰垂直傳播,甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒：母嬰傳播是重要途徑之一，其方式有：子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播。分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播。產(chǎn)后接觸母親唾液或喂母乳傳播。,,四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),黃疸迅速加深 血清膽紅素>17μmol/L(10mg/dl)；肝進(jìn)行性縮小 有肝臭氣味；中毒性鼓腸 出現(xiàn)腹水及嚴(yán)重的消化道癥

14、狀（食欲缺乏、頻繁嘔吐）；出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（嗜睡、煩噪不安、神志不清、昏迷）即肝必腦病表現(xiàn)；肝功能損害 凝血酶原時(shí)間延長，全身出血傾向，酶膽分離，白/球蛋白倒置；急性腎功能衰竭 即肝腎綜合征。,,五、肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義,,六、鑒別診斷,妊娠早期：與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別；妊娠晚期：妊高征引起的肝損害妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠急性脂肪肝妊娠期藥物性肝損害,,七、乙型肝炎的預(yù)防,1、加強(qiáng)宣教注意個(gè)人衛(wèi)生與

15、飲食衛(wèi)生，預(yù)防肝炎發(fā)生。患肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。2、加強(qiáng)圍生保健重視孕期檢測肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)，提高檢出率。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、羊水吸入等，減少垂直傳播，且不宜哺乳。3、乙肝免疫預(yù)防,,乙肝免疫預(yù)防,對HBsAg或HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒，采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫相結(jié)合的方法，以切斷母嬰傳播。,,乙型肝炎血源疫苗,乙型

16、肝炎免疫球蛋白,,,八、處理,妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎處理原則相同：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療。預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素，給大量宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。重癥肝炎的處理要點(diǎn)：預(yù)防和治療肝昏迷及DIC。產(chǎn)科處理,,產(chǎn)科處理,妊娠期妊娠早期積極治療，病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)。妊娠晚期防治妊高征。分娩期產(chǎn)前備新鮮血，縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)褥期選用對