妊娠合并癥孕婦的護(hù)理

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握妊娠合并心臟病、妊娠合并病毒性肝炎的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2．熟悉妊娠與其合并癥的相互影響，熟悉妊娠合并糖尿病、妊娠合并貧血的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。3．了解妊娠合并癥的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價(jià)。,第一節(jié) 妊娠合并心臟病的護(hù)理,案例導(dǎo)入： 王女士，24歲，因妊娠8周，要求產(chǎn)前檢查入院。10年前因 “先天性心臟病”手術(shù)治療，術(shù)后日常體力活動(dòng)不受限制，目前無心悸和呼吸困難等不適。王女士很渴望妊娠，但

2、又擔(dān)心合并心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。王女士目前的情況能否適宜繼續(xù)妊娠呢？妊娠對心臟病又會(huì)造成什么影響呢?,第一節(jié) 妊娠合并心臟病,妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第二位，占非直接產(chǎn)科死因的首位；主要死因是心力衰竭，其次是感染。加強(qiáng)孕前咨詢和圍生期保健，預(yù)防心力衰竭，可降低心臟病孕產(chǎn)婦的死亡率。,[妊娠、分娩對心臟病的影響 ],（一）妊娠期血容量增加心率加快 心臟負(fù)擔(dān)加重心搏出量增

3、加心臟向左上移位,,（二）分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重,宮縮：血液（ 300ml～500ml） 體循環(huán) 回心血量增加 心博出量增加,,,,,心臟負(fù)擔(dān)加重,第一產(chǎn)程,（二）分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重,宮縮：心臟負(fù)擔(dān)加重 腹肌收縮：周圍循環(huán)阻力更增 產(chǎn)婦用力：肺循環(huán)壓力顯著增高 內(nèi)臟血涌向心臟 此時(shí)負(fù)擔(dān)最重,,,,第二產(chǎn)程,（二）分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重,胎

4、兒娩出 胎盤娩出、宮縮 腹內(nèi)壓驟減 血液進(jìn)入體循環(huán) 血液郁滯內(nèi)臟 回心血增加回心血減少 心臟負(fù)擔(dān)加重,,,,,,,,第三產(chǎn)程,（三）產(chǎn)褥期,產(chǎn)后1～3天 組織水分 宮縮血循環(huán) 回心血量增加回心血量增加

5、 心臟負(fù)荷加重,,,,,,妊娠32～34周及以后、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重，最易發(fā)生心力衰竭。,心臟病不影響受孕，如孕婦心功能良好，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠，母兒相對安全；如發(fā)生心力衰竭，缺氧誘發(fā)子宮收縮可能導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，血氧含量不足可能導(dǎo)致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎或新生兒窒息，圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。,（二）心臟病對妊娠、分娩的影響,【護(hù)理評估】,1．心臟病史 了解孕婦的心臟病史，如心臟疾病的類型、是否影

6、響其日常活動(dòng)，活動(dòng)后有無呼吸困難、心悸和胸悶，夜間睡眠能否平臥，既往有無心力衰竭或心臟手術(shù)史等。,2．誘發(fā)心力衰竭的因素 評估孕產(chǎn)婦有無呼吸道感染、過度疲勞、貧血以及妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。,3．生育史 了解既往妊娠和分娩過程是否順利，有無死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡史。孕婦對本次妊娠的適應(yīng)及產(chǎn)前檢查情況等。,（1）早期心力衰竭的征象：①輕微活動(dòng)后即有胸悶、氣急及心悸；②休息時(shí)心率超過110次/分，

7、呼吸超過20次/分；③夜間常因胸悶而坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。,（二）臨床表現(xiàn),（2）左心衰竭：呼吸困難是主要癥狀，肺瘀血可引起咳嗽、咳痰和咯血，心排血量降低可能導(dǎo)致疲倦、乏力、頭暈、心悸和嗜睡等。體征有肺底部濕性啰音、唇周紫紺和基礎(chǔ)心臟病體征，如心臟擴(kuò)大和舒張期奔馬律等。,（3）右心衰竭：以胃腸道和肝臟瘀血引起的消化道癥狀最常見，表現(xiàn)為腹脹、食欲減退、惡心和嘔吐等。常見體征有水腫、頸

8、靜脈怒張和肝臟腫大等。,Ⅰ級：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后有心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,3．心功能分級,4．產(chǎn)科檢查 除常規(guī)產(chǎn)前檢查內(nèi)容外，重點(diǎn)評估是否存在誘發(fā)心力衰竭的產(chǎn)科因素，如妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和感染等。,1．心

9、電圖 提示心律失?；蛐募∈軗p。2．超聲心動(dòng)圖 準(zhǔn)確反映心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變。3．X線檢查 顯示心臟擴(kuò)大或肺瘀血。4．B超和胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查 了解胎兒發(fā)育和宮內(nèi)安危情況。,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,（四）心理-社會(huì)狀況,確診妊娠后，緊張不安和焦慮，擔(dān)心病情加重甚至危及母兒生命。分娩期最易發(fā)生心力衰竭，產(chǎn)婦及家屬可能表現(xiàn)出高度精神緊張、焦慮甚至恐懼。產(chǎn)后則因心臟疾病影響日常生活以及不能正常母乳喂養(yǎng)而困擾

10、產(chǎn)婦和家屬。,心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級、既往無心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠，但必須加強(qiáng)圍生期保健，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防心衰，控制感染。心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，應(yīng)在妊娠12周以前行人工流產(chǎn)術(shù)。若已發(fā)生心力衰竭應(yīng)待病情控制后再終止妊娠。,（五）治療要點(diǎn),2．妊娠期 確定能否繼續(xù)妊娠。（1）終止妊娠：因心臟疾病不宜繼續(xù)妊娠者，控制心衰后，于妊娠12周前終止妊娠；妊娠超過12周者

11、，人工終止妊娠的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)于密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠；對病情加重、頑固性心力衰竭者，必要時(shí)行剖宮取胎術(shù)。 （2）繼續(xù)妊娠：適宜繼續(xù)妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，動(dòng)態(tài)評估心臟功能，預(yù)防心力衰竭。孕期經(jīng)過順利者，妊娠36～38周住院待產(chǎn)。,3．分娩期 選擇適宜的分娩方式，防止心力衰竭。（1）經(jīng)陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級、無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)；宮口開全后適時(shí)行陰道助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。（2）剖宮產(chǎn)：有產(chǎn)科指征、心臟病情

12、較重或心功能Ⅲ～Ⅳ級者，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，不宜再妊娠者同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。剖宮產(chǎn)可避免子宮收縮引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4．產(chǎn)褥期 防治心衰和感染。產(chǎn)后3天內(nèi)仍應(yīng)預(yù)防心力衰竭，臨產(chǎn)開始后應(yīng)用抗生素直至產(chǎn)后1周，如無感染征象停藥。5．原發(fā)心臟疾病和心力衰竭 請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護(hù)和治療。,1．潛在的并發(fā)癥 心力衰竭、胎兒窘迫。2．活動(dòng)無耐力 與心排出量減少有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn) 與分娩創(chuàng)傷和抵抗 力下降有關(guān)。

13、4．焦慮 與擔(dān)心胎兒和自身安全有關(guān)。,【常見護(hù)理診斷/問題】,1．孕產(chǎn)婦未發(fā)生心力衰竭，胎兒窘迫得到預(yù)防或糾正。2．孕產(chǎn)婦心功能改善，活動(dòng)耐力增加。3．產(chǎn)婦分娩過程順利，未發(fā)生感染。4．孕產(chǎn)婦和家屬情緒穩(wěn)定，焦慮緩解。,【護(hù)理目標(biāo)】,【護(hù)理措施】,（一）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥1．妊娠期護(hù)理 （1）休息與活動(dòng)：依據(jù)孕婦的心臟功能安排其活動(dòng)與休息，介紹適合孕婦的有氧活動(dòng)，避免過度勞累，強(qiáng)調(diào)保證休息的重要性。每天至少10小時(shí)睡

14、眠，中午休息2小時(shí)。休息時(shí)宜采取左側(cè)臥位，略抬高床頭。,（2）飲食與營養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素和含鐵豐富的食物，少食多餐，不宜過飽，控制孕期體重增加不超過12kg。妊娠16周后限制鈉鹽攝入，每天量不超過4～5g。多食蔬菜水果，預(yù)防便秘，避免排便時(shí)過度用力加重心臟負(fù)荷。,（3）消除心力衰竭的誘因：指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，定期測量血壓和體重，注意雙下肢有無浮腫，預(yù)防妊娠期高血壓疾病。注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染；多食含鐵豐

15、富的食物，預(yù)防貧血；避免過度勞累和情緒激動(dòng)。,（4）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：囑孕婦增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，妊娠20周前每2周1次；妊娠20周后每周1次，每次檢查由產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)生共同完成。指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)，休息時(shí)左側(cè)臥位，必要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧，預(yù)防胎兒窘迫。,（1）經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理：1）第一產(chǎn)程：①協(xié)助實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的心率、呼吸、脈搏和血壓，動(dòng)態(tài)評估心臟功能。②安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒。估計(jì)胎兒6小時(shí)內(nèi)不能娩出者，必要時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射

16、地西泮10mg或哌替啶100mg。③產(chǎn)婦左側(cè)臥位，略抬高頭部，吸氧。④嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，每30分鐘聽胎心1次。,2．分娩期護(hù)理,2）第二產(chǎn)程：,做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，每10分鐘聽胎心1次，指導(dǎo)產(chǎn)婦避免屏氣用力，宮口開全后行陰道助產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格無菌操作。 胎兒娩出后，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg～10 mg緩慢靜脈注射。,胎兒娩出后，于產(chǎn)婦腹部放置1kg～2kg重的沙袋，持續(xù)24小時(shí)，防止腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭。產(chǎn)后宮縮乏力、出血較

17、多者，遵醫(yī)囑給予縮宮素；禁用麥角新堿，避免靜脈壓升高誘發(fā)心力衰竭。,3）第三產(chǎn)程：,術(shù)前遵醫(yī)囑用藥改善病人的心臟功能。做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備與新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格控制輸液量和速度。注意心臟功能的評估。,（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)的護(hù)理：,（1）預(yù)防心力衰竭：產(chǎn)后3日內(nèi)仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保證產(chǎn)婦休息，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)需絕對臥床。多吃水果和蔬菜，防止便秘。（2）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染：保持外陰清潔，觀察子宮收縮和陰道流血量，注意體溫和惡

18、露變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素和抗生素。（3）指導(dǎo)哺乳：心功能Ⅰ～Ⅱ級的產(chǎn)婦可哺乳，但應(yīng)避免勞累；心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳，應(yīng)指導(dǎo)退乳及人工喂養(yǎng)的方法，新生兒按高危兒護(hù)理。,3．產(chǎn)褥期護(hù)理,4．心力衰竭的預(yù)防和護(hù)理,（1）病情觀察：注意孕產(chǎn)婦有無胸悶、乏力、心悸和勞力性呼吸困難等早期心力衰竭的癥狀，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和尿量變化。（2）一般護(hù)理： 1）休息與活動(dòng)：休息可減輕心臟負(fù)荷。心功能Ⅰ級者避免重體力勞動(dòng)；心功能Ⅱ級者限制體力活動(dòng)

19、；心功能Ⅲ級者嚴(yán)格限制體力活動(dòng)，以臥床休息為主；心功能Ⅳ級者絕對臥床休息。呼吸困難者取頭高位或半臥位。,2）吸氧：急性心力衰竭者，高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50％乙醇濕化吸入，有利于改善通氣。慢性心力衰竭者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4L/min。根據(jù)患者缺氧程度的改變，如口唇發(fā)紺情況，及時(shí)調(diào)整氧流量。,3）飲食護(hù)理與排便護(hù)理：同妊娠期護(hù)理。,（3）用藥護(hù)理：,觀察洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)，如心率低于60次/分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

20、停藥。利尿劑可能導(dǎo)致低鉀血癥，出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常并易誘發(fā)洋地黃中毒，應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)變化，每天記出入量。使用擴(kuò)血管藥物時(shí)注意控制滴速、監(jiān)測血壓，囑患者改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。心力衰竭者控制輸液速度，以15～30滴/分鐘為宜。,（二）改善心臟功能，增強(qiáng)活動(dòng)耐力,制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者說出活動(dòng)后的感覺，了解其活動(dòng)耐力的水平。活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、心悸、頭暈、疲勞等癥狀時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，立即住院。提供良好的日常護(hù)理，滿足

21、患者的生活需求。加強(qiáng)妊娠、分娩與產(chǎn)褥期護(hù)理，遵醫(yī)囑按時(shí)用 藥，改善心臟功能。,（三）預(yù)防感染,指導(dǎo)產(chǎn)婦注意保暖、及時(shí)排尿、保持外陰清潔，觀察體溫、傷口、子宮復(fù)舊和惡露變化，乳房有無疼痛和硬塊等，遵醫(yī)囑使用抗生素。,（四）緩解焦慮,多與孕產(chǎn)婦及家屬溝通，消除其思想顧慮和緊張心理。分娩期提供陪伴分娩，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的不 適，增強(qiáng)信心，取得家屬的理解和支持，遵醫(yī)囑配合監(jiān)護(hù)和治療，消除焦慮和恐懼。產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦保持平靜心態(tài)，盡早休

22、息，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,（五）健康指導(dǎo),1．孕前咨詢確定心臟病患者能否適宜妊娠，不宜妊娠者應(yīng)嚴(yán)格避孕。2．告知加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和監(jiān)護(hù)的必要性，指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)，避免勞累、情緒激動(dòng)、便秘和呼吸道感染等誘發(fā)心衰的因素，學(xué)會(huì)識別早期心力衰竭的征 象，出現(xiàn)胸悶、氣短和心悸等癥狀立即入院。,【護(hù)理評價(jià)】,1．孕產(chǎn)婦心力衰竭和胎兒窘迫是否得到預(yù)防或及時(shí)糾正。2．孕產(chǎn)婦心功能是否改善，活動(dòng)耐力是否增加。3．產(chǎn)婦感染是否得到預(yù)防或及時(shí)處理。

23、4．孕產(chǎn)婦和家屬焦慮是否緩解。,第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎,案例導(dǎo)入：張女士，25歲，因妊娠14周，要求產(chǎn)前檢查入院。5年前曾患“乙型肝炎”，經(jīng)積極治療后臨床癥狀消失，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。張女士能否繼續(xù)妊娠？她很擔(dān)心肝炎病毒的母嬰傳播，作為一名護(hù)士，應(yīng)如何指導(dǎo)病人？,第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒性肝炎（以下簡稱肝炎）是常見傳染病，目前確定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五種，臨床表現(xiàn)基本相似，以

24、妊娠合并乙型肝炎最常見。妊娠、分娩加重肝臟負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致重癥肝炎或慢性肝炎，孕婦暴發(fā)性肝炎為非孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。,（一）妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響,1．孕婦新陳代謝率增加，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，肝臟負(fù)擔(dān)加重，而早孕反應(yīng)導(dǎo)致肝糖原儲(chǔ)備減少，不利于疾病恢復(fù)。2．孕婦體內(nèi)產(chǎn)生的大量雌激素在肝臟滅活，胎兒代謝產(chǎn)物經(jīng)母體肝臟代謝，加重肝臟負(fù)擔(dān)。3．妊娠期高血壓疾病，分娩時(shí)的體力消耗、創(chuàng)傷和用藥，產(chǎn)后出血和感染等

25、亦加重肝臟負(fù)擔(dān)。,,1．對孕產(chǎn)婦的影響 妊娠早期合并肝炎，加重早孕反應(yīng)；妊娠晚期合并肝炎，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，可能與肝臟對醛固酮的滅活能力下降有關(guān)。肝功能受損，凝血因子合成減少，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，重者并發(fā)凝血功能障礙。,（二）病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響,2．對圍生兒的影響 妊娠合并肝炎可能導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡等。圍生兒病毒感染，部分轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后可能誘發(fā)肝硬化或原發(fā)性肝癌。,3．母嬰傳

26、播 與肝炎病毒類型有關(guān)，其中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性者40％為母嬰傳播。乙型肝炎病毒的母嬰傳播有三種途徑①垂直傳播：肝炎病毒通過胎盤感染胎兒，發(fā)生宮內(nèi)傳播。②產(chǎn)時(shí)傳播：是乙型肝炎病毒母嬰傳播的主要途徑。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)接觸母血、羊水和陰道分泌物，或者子宮收縮使胎盤絨毛破裂、母血漏入胎兒血循環(huán)，均可能導(dǎo)致感染。③產(chǎn)后傳播：與產(chǎn)后接觸母親唾液、汗液或母乳喂養(yǎng)有關(guān)。,【護(hù)理評估】,（一）健康史 了解孕婦有無肝炎家族史、肝炎病人

27、密切接觸史、輸血或注射血制品史，有無重癥肝炎的誘發(fā)因素，了解其乙肝疫苗接種史。,（二）臨床表現(xiàn),1．癥狀 孕婦出現(xiàn)不明原因的食欲減退、乏力、厭油膩、惡心、嘔吐、腹脹和肝區(qū)疼痛等消化道癥狀，不能用早孕反應(yīng)來解釋。重癥肝炎多發(fā)生于妊娠晚期，病人迅速出現(xiàn)黃疸、畏寒、發(fā)熱，食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹和腹水，甚至嗜睡、煩躁和昏迷等。,2．體征 皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大或縮?。ㄖ匕Y肝炎），肝區(qū)叩擊痛等。,3．產(chǎn)科檢查 除常規(guī)產(chǎn)前檢查內(nèi)

28、容外，重點(diǎn)評估合并肝炎容易發(fā)生的產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等。,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,1.肝功能檢查 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17µmol/L以上、尿膽紅素陽性，對病毒性肝炎有診斷意義。,2．血清病原學(xué)檢測及意義 肝炎病毒抗原抗體檢測，有助于明確病原體種類和病情。,乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測及意義HBsAg HBV感染的標(biāo)志，見于乙肝患者或病毒攜帶者HBsA

29、b 曾感染過HBV，已具有免疫力HBeAg HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)HBeAb 血中HBV減少，傳染性降低HBcAb-IgM HBV在體內(nèi)復(fù)制，見于肝炎急性期HBcAb-IgG 肝炎恢復(fù)期或慢性感染,3．凝血功能檢查 檢查出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原含量和血小板數(shù)目。,4．B超和胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查，了解胎兒發(fā)育和宮內(nèi)安危狀況。,（四）心理-社會(huì)狀況,孕婦及家屬可能擔(dān)心妊娠使肝炎病情加重或圍生兒發(fā)生病毒

30、感染，產(chǎn)生焦慮、緊張和無助感?；颊咭蚋窝椎膫魅拘院透綦x治療可能出現(xiàn)情緒低落和自卑。分娩期因擔(dān)心產(chǎn)后出血而緊張不安甚至恐懼，產(chǎn)后因不宜母乳喂養(yǎng)而愧疚。,1．妊娠期肝炎的治療 原則同非孕期肝炎。有黃疸或重癥肝炎者住院治療，預(yù)防肝性腦病、凝血功能障礙及肝腎功能衰竭的發(fā)生。2．產(chǎn)科處理原則 肝炎患者原則上不宜妊娠。,（五）治療要點(diǎn),（1）妊娠期:,①妊娠早期合并輕型肝炎，一般認(rèn)為經(jīng)積極治療后可繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎對母兒威脅較大

31、，適當(dāng)治療后終止妊娠。 ②妊娠中、晚期合并肝炎，應(yīng)于密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，避免妊娠延期或過期。盡量避免人工終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響。,（2）分娩期：①做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。②經(jīng)陰道分娩者，宮口開全后適時(shí)行助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。③重癥肝炎者積極治療24小時(shí)后，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，避免體力消耗加重肝臟負(fù)擔(dān)。,（3）產(chǎn)褥期：預(yù)防產(chǎn)后出血，選用對肝臟損害較小的抗生素預(yù)防感染。實(shí)施新生兒免疫接種，肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后不宜哺乳。,1．潛在

32、的并發(fā)癥 肝性腦病、產(chǎn)后出血。2．活動(dòng)無耐力 與肝功能受損、能量代謝障 礙有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn) 與肝炎病毒的傳染性有關(guān)。4．焦慮 與擔(dān)心母兒安全和圍生兒感染有關(guān)。,【常見護(hù)理診斷/問題】,【護(hù)理目標(biāo)】,1．孕產(chǎn)婦肝性腦病和產(chǎn)后出血得到預(yù)防或有效控制。2．活動(dòng)耐力增加，乏力減輕。3．未發(fā)生交叉感染和圍生兒病毒感染，或者感染的危險(xiǎn)性降至最低。4．孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，焦慮緩解。,【護(hù)理措施】,（一）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥1．預(yù)

33、防肝性腦?。?）休息與活動(dòng)：急性期臥床休息，病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)下床活動(dòng)，以不感疲勞為宜。慢性肝炎及無癥狀的乙肝病毒攜帶者亦應(yīng)注意休息，避免活動(dòng)過度。,（2）飲食與營養(yǎng)：,急性期病人宜進(jìn)食清淡、易消化、高維生素的流質(zhì)飲食。重癥肝炎患者宜進(jìn)食高維生素、高熱量、低脂、低鹽食物，有肝性腦病傾向者限制或禁止蛋白質(zhì)攝 入。腹脹者減少產(chǎn)氣食品如牛奶、豆制品等的攝入。多食蔬菜和水果，保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收。,（3）觀察病情、消除誘因：

34、,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注意肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn)，如淡漠、嗜睡、性格改變、行為異常和撲翼樣震顫等。 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和感染等誘發(fā)病情加重的因素。 嚴(yán)禁肥皂水灌腸。,（4）藥物治療：,遵醫(yī)囑給予保肝藥物。口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的吸收。出現(xiàn)肝昏迷的前驅(qū)癥狀者用降氨藥，改善腦功能。避免應(yīng)用對肝臟有損害的藥物。,2．預(yù)防產(chǎn)后出血,（1）分娩前：做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，產(chǎn)前1周遵醫(yī)囑肌內(nèi)注

35、射維生素K1，每天20～40 mg；查血型及凝血功能，準(zhǔn)備新鮮血液、纖維蛋白原或血漿。,（2）分娩期：宮口開全后適時(shí)協(xié)助陰道助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程，減少體力消耗；盡量避免軟產(chǎn)道損傷和胎盤胎膜殘留；胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素10U～20U加強(qiáng)宮縮。,（3）產(chǎn)褥期：嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮和陰道流血量，注意皮膚黏膜、注射部位出血等凝血障礙的征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。,（二）改善肝臟功能，增強(qiáng)活動(dòng)耐力,遵醫(yī)囑實(shí)施保肝

36、治療。急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期和重癥肝炎患者應(yīng)臥床休息，降低機(jī)體代謝率。癥狀減輕、肝功能改善后，適當(dāng)下床活動(dòng)，避免過度勞累和重體力勞動(dòng)。,（三）防止交叉感染和母嬰傳播,1．預(yù)防交叉感染 設(shè)置專門診室和產(chǎn)房，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，所用物品、器械用2000mg/L的含氯消毒液浸泡后再按相關(guān)規(guī)定處理。向患者和家屬講解消毒隔離的重要性，取得其理解與配合。,2．阻斷母嬰傳播,（1）妊娠期： HBsAg陽性的孕婦，妊娠晚期注射

37、乙肝免疫球蛋白，可能有一定的宮內(nèi)阻斷作用。 （2）分娩期： 注意消毒隔離，正確處理產(chǎn)程。經(jīng)陰道分娩者盡量避免損傷和擦傷，如防止軟產(chǎn)道損傷、新生兒產(chǎn)傷以及呼吸道黏膜損傷，避免羊水和陰道分泌物吸入等。 留臍血做血清病原學(xué)及肝功能檢查，判斷新生兒有無肝炎病毒感染。,（3）產(chǎn)褥期：,指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，目前認(rèn)為母親僅HBsAg陽性、新生兒接受免疫注射后或者乳汁HBV-DNA陰性者可母乳喂養(yǎng)。 不宜哺乳者，口服維生素B6、

38、生麥芽沖劑或乳房外敷芒硝回乳，禁用雌激素。,（4）新生兒免疫接種,對HBsAg及HBeAg陽性產(chǎn)婦分娩的新生兒，采用聯(lián)合免疫可減少或阻止HBV進(jìn)入肝臟，免疫率達(dá)95％。方法為新生兒出生后6小時(shí)和1個(gè)月時(shí)各肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）100IU；出生后24小時(shí)注射乙肝疫苗30μg，生后1個(gè)月、6個(gè)月分別注射10μg。出生后6個(gè)月復(fù)查。,3．遵醫(yī)囑應(yīng)用對肝臟損害較小的抗生素預(yù)防感染。,（四）緩解焦慮,消除其思想顧慮、緊張和自卑心理，采取