心功能測量修改版

1、,,心臟功能的超聲心動圖評估,,心臟功能,心臟功能的分類,機制,部位,范圍,Part One,左室收縮功能的超聲心動圖評估,01,,,目測：初步評估心功能正常與否,左室整體收縮功能超聲評估,左室整體收縮功能參數(shù),左室整體收縮功能常用參數(shù),1,2,3,4,5,6,左心室短軸縮短率（FS） ——短軸方向（徑向）收縮運動,FS= 𝐷𝑑 ? 𝐷𝑠 𝐷

2、𝑑 x 100% 正常值：28%-41%（指南≥25%）優(yōu)點：簡便易行（2DE、M型均適用）缺點：不適用于有節(jié)段性室壁運動異常、心室變形患者,TDI檢測二尖瓣環(huán)收縮期運動速度 ——長軸方向收縮運動,一般正常人與左心衰對比研究：正常人二尖瓣環(huán)六個位點S波平均6.8cm/s±0.9cm/s（指南＞8cm/s）；左心衰二尖瓣環(huán)六個位點S波平均2.7cm/s±0.7cm

3、/s。優(yōu)點：可敏感反映整體或相應室壁運動功能改變,每搏量（SV）,搏動的血流量Q = A×Vmean×ET = A×VTI（時間流速積分） = 每搏量正常值：AVVTI = 16-28cm；主動脈內VTI = 13-23cm （指南：SV = 60-120ml）因流出道面積（A）相對固定，所以每搏量與AVVTI成正比。,A=πr2,超聲心動圖評估心臟泵血效率,SV（每搏量）=EDV

4、-ESV=60-120ml（成人）,SI（每搏指數(shù)）=SV/BSA=40-80ml/m2,CO（心排量）=SV x HR=3.5-8.0L/min,CI（心臟指數(shù)）=CO/BSA=2.2-5.0L/min/m2,心功能最終體現(xiàn)為射血量（泵血效率）的多少，因此，相關參數(shù)歷來是心功能檢查最重要和常用（最關注）的指標。,EF（射血分數(shù)）=SV/EDV x 100%=50-80%（指南≥55%） 輕度減低：45%-54%

5、 中度減低：30%-44% 重度減低：≤30%,射血分數(shù)（EF）,定義：射血分數(shù)（EF）為每搏量與左心室舒張末期容量的比值 EF=SV/EDV×100% SV=EDV-ESV EF=（EDV-ESV）/EDV×100%,優(yōu)點：EF是反映左心室收縮功能的的可靠指標，準確性較高，重復性好，應用廣泛。受左室前負荷影響小。與心臟病的預后密切相關。

6、 例如：正常人EDV 100ml，ESV 40ml → SV 60ml，EF 60% 擴心病EDV 200ml，ESV 140ml → SV 60ml，EF 30% ↓缺點：受左室后負荷影響（后負荷無急性改變時，EF仍是反映左室收縮功能的可靠指標）。,2DE：①長橢圓球體假設：長度-直徑法、面積-長度法 ②復合幾何形態(tài)假設 ③Simpson法則：單平面法、雙平面法,射血

7、分數(shù)（EF）測算基礎 ——容量測算基本方法,常用容量測算方法：常用二維超聲只能檢測直徑和面積。容量測值是依賴幾何假設間接測算得到的。,M型：①立方體法：V≈D3 ②Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）,M型立方體法測算LV容量,長橢圓體容積V= 4𝜋 3 × 𝐿 2 × 𝐷1 2 × 𝐷2

8、 2 = 4𝜋 3 × 2𝐷 2 × 𝐷 2 × 𝐷 2 = 𝜋𝐷3 3 =1.047×D3 ≈ D3僅能大致適合正常形態(tài)的左室，在左室擴大的患者將嚴重高估左室容量,假設：D1=D2=L/2 用M型或二維測定左室收縮和舒張末期直徑Ds和Dd，將Ds和D

9、d分別帶入上述左室長軸球體容積公式就可得到ESV和EDV。,M型立方體法測算LV容量,測量方法：左室長軸切面腱索水平 左室短軸切面乳頭肌水平左室擴大Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）缺點：左室嚴重變形、局部收縮功能異常時不適用。,2DE面積-長度法測算LV容量,仍假設左室為長橢圓球體，長橢圓體面積A=π·L/2·D/2，則D=4A/π·L，代入長橢

10、圓球體容積公式：長橢圓體容積V= 4𝜋 3 × 𝐿 2 × 𝐷 2 × 𝐷 2 = 8A2/3πL=0.85A2/L優(yōu)缺點：適合左室輕度擴大、變形等條件下使用，雙平面法更有代表性，但測算步驟較復雜,二維Simpson法測算LV容量,Simpson法則：一個大的容量由一系列相似較小容量組成。 左室腔沿長軸等距離均分一系列圓柱體，左室V=

11、所有圓柱體V的總和。適用于左室嚴重變形、局部收縮功能異常時。,二維Simpson法測算LV容量,圓柱體V（容量）=A（面積）×H（高）圓柱體A=π·D1/2·D2/2，式中D1、D2由長軸面積法求出，仍含推算成分。,*單平面Simpson法,*雙平面Simpson法,EF的不足及注意事項,1、EF與金標準比偏差大（過高或過低）,2、EF測值低，但癥狀輕,3、EF測值高，但癥狀重,4、EF測值高，但低心搏

12、，低血壓,EF多能較好地反映心功能狀況，與預后密切相關，臨床最為常用，但當存在以下問題時需注意鑒別診斷，合理解釋：,5、EF正常，但有明顯癥狀,6、EF正常，但有明顯局部心功能異常,7、EF正常，存在明確器質性病變,選擇技術方法失當,前負荷較大，每搏量不低,伴明顯二尖瓣返流，實際每搏量低,低血容量性休克，絕對充盈不足,舒張性心衰，充盈不足致心排量下降,累及范圍及程度有限,心功能代償期,左室壓力上升速率 dp/dt,MR伴心功能不全時EF

13、常有假性正常/增高。返流早期（等容收縮期）左室壓力隨時間增高的速率是收縮力的經(jīng)典指標。缺點：此參數(shù)僅適用于存在較明顯MR者，同時需注意心率影響。,左室壓力上升速率 dp/dt,正常：32/Δt≥1000mmHg/s；Δt≤32ms 舉例：32mmHg/24ms=1346mmHg/s收縮功能減低：·輕度（800-1000mmHg/s） ·中度（600-800mmHg/s）

14、83;重度（＜600mmHg/s）,心肌做功指數(shù)MPI/Tei指數(shù),Tei=（IRT+ICT）/ET=等容時間與射血時間的比值（指南0.39±0.10）* ICT等容收縮時間、IRT等容舒張時間、ET射血時間獨立預后參數(shù)，不受/少受心腔幾何形態(tài)、年齡、心率、血壓、反流等影響?？捎糜冢?歲、右心、運動不協(xié)調、心率偏快/偏慢等。,左室整體收縮功能評估小結,左室整體收縮功能是臨床最常用和重要的觀測內容之一。超聲心動圖可以從左室心

15、肌收縮性能、泵血功能、其他等多角度、多種技術方法和參數(shù)進行定量評估，也可根據(jù)經(jīng)驗半定量/定性診斷。 迅速準確的評估有賴于對相關理論和方法的深入理解掌握；能根據(jù)臨床和儀器條件恰當選用技術參數(shù)；并熟知各種方法的不足，取長補短綜合評估。,左室局部收縮功能評估（1） ——實時三維超聲心動圖,,左室局部收縮功能評估（2） ——解剖M型,左室局部收縮功能評估（3） ——斑點追蹤成像,左室局部收縮功能評估（

16、4） ——室壁運動記分指數(shù),左室局部收縮功能評估（5） ——局部心肌組織多普勒成像,Part Three,左室舒張功能的超聲心動圖評估,02,,,左室舒張功能——討論提綱,舒張功能的基本知識和概念,超聲評估方法和機理,舒張功能分級與臨床,舒張功能異常發(fā)現(xiàn)和命名,1984年Dougherty等首次報道一組左室收縮功能正常的充血性心衰Heart failure with normal systolic functi

17、on（HFNSF）,以后這一病理綜合癥有多種命名：,左室射血分數(shù)正常的心力衰竭Heart failure with normal ejection function（HFNEF）,收縮功能保留（保存）的心力衰竭Heart failure with preserved systolic function（HFPSF）,舒張性心力衰竭Diastolic Heart failure（DHF）,保留左室射血分數(shù)的心力衰竭Heart fa

18、ilure with preserved ejection function（HFPEF）,舒張性心衰的發(fā)生率,心臟的舒張性,經(jīng)典理論認為：心臟的舒張是一個被動充盈過程，缺少主動活動。舒張性心衰（DHF）是指心室收縮后，在靜脈回流正常時，心室恢復到原來容量及壓力的能力稱為舒張性。,傳統(tǒng)理論認為，心臟共有4個生理學特性：,自律性,興奮性,傳導性,收縮性,心電功能,機械功能,舒張性心衰的新認識,HF-PEF可與收縮功能障礙同時存在，亦可單獨

19、存在。 HF-PEF約占心衰總數(shù)50%（40%-71%），其預后與HF-REF（收縮性心衰）相仿或稍好。,HF-PEF（舒張性心衰）病理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力和心肌順應性降低，即僵硬度增加，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。,HF-PEF多見于老年女性，病因為高血壓，部分患者伴糖尿病、肥胖、房顫等。,——中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）,舒張功能減低的病理

20、生理特點,DHF的血流動力學障礙：心室向心性重構，“腔小壓高”。“壓高”：在舒張期，尤其左室舒張末期壓升高，進而引起左房和肺靜脈壓升高，引起肺淤血，出現(xiàn)與收縮性心衰相同的“充血性心衰綜合征”的各種臨床表現(xiàn)。進一步發(fā)展將引起肺動脈高壓。臨床大約25%的急性左心衰系舒張性心衰引起?！扒恍焊摺备淖兗仁鞘鎻埞δ苷系K后果，又是維持其基本心博量的重要代償機制。,舒張功能的主要機制,此外，左室充盈還與心房和心室收縮功能，左、右心室相互作用，

21、心包限制，胸腔內壓和主動脈彈性等多種因素有關。,松弛性——等容舒張和快速充盈期心肌耗能主動放松，形成抽吸血液力量，完成左心室60-70%額充盈量。,順應性——舒張中晚期心肌不好能被動伸展，接受容納其余30%-40%充盈量。,舒張性心衰的診斷流程,2007年歐洲心臟病學會舒張性心衰的診斷流程（簡化版）,診斷舒張性心衰的金標準——心導管檢查。* 松弛性：等容松弛時間常數(shù)（Tau指數(shù)）* 順應性：心室僵硬度——左室舒張末期容量壓力關系曲線

22、（EDPVR）的斜率2007年之前，對于超聲能否直接反映舒張功能有爭議，超聲的作用并未得到重視。2007年之后，隨著大量循證醫(yī)學資料的積累，認為超聲能夠單獨評估舒張功能。,左室舒張功能——討論提綱,舒張功能的基本知識和概念,超聲評估方法和機理,舒張功能分級與臨床,左室整體舒張功能參數(shù),二尖瓣流入道血流頻譜,主要檢測參數(shù)：E峰與A峰速度比值（E/A），正常值：0.75-1.5。E峰減速時間（DT或EDT），正常值：160-240m

23、s等容舒張時間（IVRT），正常值：60-90ms,MV頻譜取決于LV和LA壓力曲線關系,正常人——松弛性和順應性正常,舒張早期：LV壓迅速下降，LA正常?？焖俪溆既砍溆?0%，舒張末LA收縮完成余下30%充盈。舒張早、晚期充盈量決定E/A比值。早期充盈速度與DT相關。LV與LA曲線交匯早/晚影響IVRT的長短,舒張功能輕度↓——松弛性減低,舒張早期：LV壓下降速率緩慢，LA尚正常。舒張早期充盈壓↓，導致充盈量減少致E峰

24、↓；舒張晚期左房收縮代償性加強致充盈量↑致A峰↑，最終E/A倒置。充盈速度減低致DT延長。LV與LA曲線交匯點后移致IVRT延長。,舒張功能中度↓——松弛性↓+順應性↓,LV舒末壓和LA壓↑。相對于松弛性↓，舒張早期充盈壓↑ 、舒張末充盈壓↓ ，舒張早期充盈量和速度以及早、晚期充盈比例與正常類似， LV與LA曲線交匯點前移。最終，E/A、DT和IVRT均類似正常人，故稱“偽性正?！薄?舒張功能重度↓——松弛性↓+順應性↓↓,LA

25、壓和舒張中晚期LV壓明顯升高，舒張早期充盈壓↑↑，舒張末充盈壓很小。90%充盈量于舒張早期完成，且迅速終止。表現(xiàn)為E峰高、DT短，A峰低小。LV與LA曲線交匯點更早，故IVRT減小。此型充盈量↓↓，故稱“限制性充盈異?！薄?MV頻譜各參數(shù)與LV充盈壓關系 ——E峰隨左房與左室之間的壓差變化而變化,隨松弛性和順應性減低程度加重（LV與LA壓力曲線相互關系相應變化）——MV頻譜各參數(shù)（IVRT、DT和E/A）呈有規(guī)律的變化，

26、被總結命名為三種模式。,如何把握舒張功能中度減低的診斷 ——對“偽性正常”的正確評估,鑒別診斷：選用可以輔助診斷的其他技術方法、參數(shù) ①Valsalva動作 ②肺靜脈血流頻譜 ③彩色多普勒M型測Vp ④左房容量指數(shù)、室間隔厚度 ⑤TDI測MV瓣環(huán)e/a（e’/a’），E/e（E/e’）,臨床表現(xiàn)：LV充盈壓輕度↑，不同程度活動耐力下降,相關病變：多有明確病史且達一定程度和時間。,測定E/A比率的方法對輕度

27、舒張功能障礙的敏感性高，診斷價值大，但在舒張性心衰中期有假性正?；赡苄浴４送?，舒張性心衰患者合并房顫幾率高，發(fā)生時A峰消失而不能進行E/A測定，是該方法的重大缺陷。,偽性正常模式鑒別方法之一 ——吸憋氣試驗,Sitting試驗或Valsaval動作后，E/A由＞1變?yōu)椋?為陽性；如E/A比值下降幅度≥50%提示左室充盈壓↑。有效瓦氏動作減少靜脈回心血量、左房壓↓，舒張早期充盈下降。Valsaval動作需規(guī)范：吸夠憋足后

28、突然減壓。,偽性正常模式鑒別方法之二 ——肺靜脈頻譜,主要檢測參數(shù)：S波與D波速度比值（S/D）：正常值S/D≥1逆行A波波峰值速度（Ar）：正常值＜35cm/s逆行A波寬度（Ard）：正常值＜A峰寬度（Ad） Ar-A＜0ms,PV頻譜與左房壓的關系：S波：隨左房壓↑而↓D波：隨左房壓↑而↑，與舒張早中期充盈量正相關Ar波：隨左房壓↑而加深、加寬（房顫除外）,偽性正

29、常模式鑒別方法之三 ——TDI測MV瓣環(huán)舒張期e/a、E/e,E/e≤8，LV充盈壓正常E/e介于8-15，LV充盈壓可疑↑E/e≥15，LV充盈壓肯定↑當E/e≥15時，診斷LV充盈壓增高的敏感性和特異性＞90%，當介于8-15需其他輔助依據(jù)。,,偽性正常模式鑒別方法之三 ——TDI測MV瓣環(huán)舒張期e/a、E/e,至少在MV環(huán)室間隔和側壁兩個地方測量取平均值。e（側壁）＜8.5cm/s或e（室間隔）＜8

30、cm/s提示心肌松弛受損；E/e（間隔）＜8，左室充盈壓正常；E/e（間隔）＞15，左室充盈壓升高；8＜E/e（間隔）＜15需其他輔助依據(jù)。,偽性正常模式鑒別方法之四 ——左心構型變化舒張功能關系,左室容量和室壁厚度：向心性肥厚,左房大?。鹤蠓吭龃蠖鴽]有MR、MS或心包縮窄等合理解釋原因，多為左室充盈壓長期增高表現(xiàn)。有學者認為左房擴大才是反映左室舒張功能最直觀的指標。,LA容量指數(shù)：左房容量（0.85×A1&

31、#215;A2／L）/體表面積 * 診斷閾值：≥34ml/m2,左室質量指數(shù),多普勒測量的舒張功能參數(shù),左室舒張功能——討論提綱,舒張功能的基本知識和概念,超聲評估方法和機理,舒張功能分級與臨床,舒張功能輕度減低與臨床 ——松弛性異常存在假陽性和假陰性,相關病變：高心病、冠心病、糖尿病……,臨床表現(xiàn)：LV充盈壓不高，一般無癥狀,其他影響：心率、瓣膜病、心包疾病……,年齡影響：健康老年人多E/A＜1，e’減低。,E/A正常

32、值：理論性≮1，越低特異性越高，現(xiàn)用0.5-0.75。,診斷舒張功能輕度減低需排除的影響因素,心率：當心率↑，充盈時間縮短出現(xiàn)E、A融合，舒張早期充盈量減少，晚期代償性增加而E/A下降。需通過減慢心率方法加以鑒別以排除假陽性。,心臟瓣膜?。憾獍觋P閉不全：當存在MR時，E/A＞2。二尖瓣狹窄：輕-中度MS時E/A＜1，A＞1.4,診斷舒張功能重度減低的注意事項 ——限制性充盈模式也有偽差,可否逆轉：與預后有關，Valsa

33、val動作等不可逆轉，預后差。,影響因素：青少年E/A多＞2。明顯MR時，E↑↑。電復律患者因心房頓抑，A峰顯著縮小，E/A＞2。,相關病變：多有明確心臟結構功能改變，長與EF↓共存。,臨床表現(xiàn)：LV充盈壓↑↑，多有心衰癥狀。反之存疑。,2009 ASE舒張功能指南分級意見,2016 ASE舒張功能指南分級意見,2016 ASE舒張功能指南分級意見,左室整體舒張功能評估小結,超聲心動圖評估LVDF的價值已得到公認；多以MV充盈模式為基礎

34、，DTI等多種參數(shù)做輔助。其中E/e具獨立價值。,舒張功能異常（DD）是多種病變的早期表現(xiàn)，也是DHF的病理基礎和診斷依據(jù)，DD的診斷和分級對防治和預后有重要意義。,MV血流頻譜的三種充盈模式反映了不同程度LVDD所致不同程度的LV充盈壓↑，是診斷DD和分級的主要依據(jù)。,DD依超聲分3個級別，其高低和動態(tài)變化與預后關系密切。,Part Two,右室功能的超聲心動圖評估,03,,,右心室整體收縮功能評估（1）,TDI三尖瓣環(huán)S’,指南：S

35、’＜10cm/s提示右室收縮功能不全,三尖瓣環(huán)運動幅度（TAPSE）,指南：TAPSE＜16mm提示右室收縮功能不全,右心室整體收縮功能評估（2）,右心室面積變化分數(shù)（FAC）,指南：FAC＜35%提示右室收縮功能不全,右心室整體收縮功能評估（3）,Tei指數(shù),指南：PW測得的Tei＞0.4、TDI測得的Tei＞0.55提示右心室功能不全,右心室整體舒張功能評估,三尖瓣口E/A,指南：E/A＜0.8，提示右心室松弛功能受損