技能三基培訓(xùn)-營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療,,嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯升高, 出現(xiàn)一系列代謝紊亂, 體重丟失平均 0.5 一1.o kg/d ,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良( 體重丟失超過(guò)10%)是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象, 并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的: 1.供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物, 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能; 2.通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂, 調(diào)節(jié)免疫功能, 增強(qiáng)機(jī)體抗病能

2、力, 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸, 這是實(shí)現(xiàn)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。,,,應(yīng)該指出, 營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變?；颊邔?duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持, 可減少凈蛋白的分解及增加合成, 改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),防治其并發(fā)癥。推薦意見(jiàn)l : 重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良, 需給予營(yíng)養(yǎng)支持( C 級(jí)),如其他治療一樣，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)適用于個(gè)體病人。

3、特別是在危重癥病人，更不可按“用了比不用好”、“多用無(wú)害”的錯(cuò)誤論點(diǎn)，而隨意應(yīng)用 營(yíng)養(yǎng)支持治療。,,,一.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,NRS 2002 （Nutrition Risk Screening Tool 2002，NRS2002）營(yíng)養(yǎng)篩查工具,NRS2002 量表組成包括三部分：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分年齡評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總分為上述三項(xiàng)評(píng)分之和，其總分為 0~7 分，如 NRS2002 評(píng)分<3 分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；NRS

4、2002 評(píng)分≥3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。,,,,二.營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī),,2009 年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)( ASPEN) 的危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南A4 條提出： "腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在病人入院后24 ～48 h 給予( Grade C) ，并且在其后的48 ～ 72 h 達(dá)到目標(biāo)量( Grade E) 【解讀】---在危重癥病人，若腸道可應(yīng)用時(shí)應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,同一指南B

5、1 條建議： “如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能給予時(shí)，在病人進(jìn)入ICU 后的前7 d 不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持( Grade C) ?！?病人在患重病前身體健康，無(wú)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良，在入院后7 d 仍不能經(jīng)口進(jìn)食或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)( GradeE)。,,A4 ：在病人入院后24 ～ 72 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少腸黏膜通透性，減少炎性細(xì)胞因子( 如TNF 等) 的釋放與活性，減少膿毒癥

6、( sepsis) 或毒血癥( toxemia) 。B1：資料表明，危重癥病人應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的。但危重癥病人在較長(zhǎng)時(shí)間( 如14 d) 后，不用腸外營(yíng)養(yǎng)者較應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，則病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。 A4 與B1 提出的主要目的均不是為了營(yíng)養(yǎng)。,Koretz 等認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證應(yīng)修正為當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 如何界定營(yíng)養(yǎng)缺乏：Winter 等認(rèn)為，若

7、病人沒(méi)有水腫，體重指數(shù)(BMI) ＜ 17 時(shí)均需要營(yíng)養(yǎng)支持。,對(duì)危重癥病人，在48 h 內(nèi)補(bǔ)充水和電解質(zhì)作為開(kāi)始復(fù)蘇的一部分，但蛋白質(zhì)及能量(脂肪) 貯備可以維持?jǐn)?shù)周，這一點(diǎn)無(wú)人質(zhì)疑。,在肝腎功能受損情況下, 營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制, 供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷, 將加重代謝紊亂與臟器功能損害。 對(duì)ICU 患者來(lái)說(shuō), 營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。,在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)

8、力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段, 均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。 原因——胃腸道的低灌注與缺血缺氧直接影響胃腸功能, 是導(dǎo)致腸衰竭的重要原因之一。在胃腸功能障礙及組織低灌注狀態(tài)下實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 易出現(xiàn)腹脹、反流、誤吸等不耐受表現(xiàn), 甚至非梗阻性腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。,對(duì)于病情危重者，有效的復(fù)蘇及組織灌注充分是開(kāi)始任何形式營(yíng)養(yǎng)支持的前提。 美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與危重病學(xué)會(huì)頒布的營(yíng)養(yǎng)指南對(duì)此的定義為: -----

9、-不需要2 種以上的血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，不需要血管活性藥物聯(lián)合大量液體或血液制品維持血壓。,嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激患者的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)： 創(chuàng)傷危重患者由于在病情相對(duì)穩(wěn)定之前多不能由膳食提供足夠的營(yíng)養(yǎng),原發(fā)病和應(yīng)激所致的呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境紊亂又會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施,因此營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后才能進(jìn)行。,,嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激患者的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)： 有學(xué)者主張應(yīng)在出現(xiàn)應(yīng)激后6～ 8h

10、即行全速、全量營(yíng)養(yǎng); 反對(duì)意見(jiàn)： 傷后分解代謝遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于合成代謝,過(guò)早地增加營(yíng)養(yǎng)不但不能利用,還會(huì)增加代謝負(fù)擔(dān)甚至產(chǎn)生不利的影響。 應(yīng)優(yōu)先處理呼吸、循環(huán)功能,糾正酸堿失衡,傷后48h內(nèi)靜脈滴注葡萄糖即可達(dá)顯著的節(jié)氮目的,營(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后48h。,圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)： 應(yīng)根據(jù)病人具體情況考慮，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病狀態(tài)以及手術(shù)情況等。 （1）術(shù)前： 對(duì)存在較嚴(yán)

11、重營(yíng)養(yǎng)不良或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)前給予短時(shí)間（約1 周）營(yíng)養(yǎng)支持（特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），有助于糾正或改善病人的代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力。 需要掌握的原則是：不要為追求糾正營(yíng)養(yǎng)不良和熱量與蛋白質(zhì)的正平衡而過(guò)久的延遲手術(shù)。,（2）術(shù)后： 術(shù)后小腸動(dòng)力恢復(fù)最快，數(shù)小時(shí)即開(kāi)始，胃運(yùn)動(dòng)約需要24 h，結(jié)腸最慢需要3～4 d。 只要解剖允許，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24～48 h）在臨床上是可行

12、的。對(duì)于手術(shù)后預(yù)計(jì)7～10 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食不能達(dá)到熱量目標(biāo)的病人，腸外營(yíng)養(yǎng)仍然是指南推薦的選擇。,推薦意見(jiàn)2 : 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始( B 級(jí)) 推薦意見(jiàn)3 : 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力( E 級(jí)）,三.營(yíng)養(yǎng)支持治療方式,雖然E N 能更好地維護(hù)腸道貓膜屏障的完整性, 但由于顱腦創(chuàng)傷患者的胃癱發(fā)生率較高, 在這類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)途徑選擇時(shí)應(yīng)考慮到這一問(wèn)題。 推薦意見(jiàn)20 : 對(duì)重度顱腦創(chuàng)

13、傷患者, 宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( C 級(jí)),推薦意見(jiàn)4 : 只要胃腸道解剖與功能允許, 并能安全應(yīng)用, 應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持( B 級(jí)) 推薦意見(jiàn)5 : 任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足, 應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng), 或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( C 級(jí)),四.營(yíng)養(yǎng)支持治療用量,國(guó)外一個(gè)隨機(jī)多中心的臨床研究報(bào)道了4 640 例ICU 的危重癥病人，第一周內(nèi)行EEN 支持，所需熱量不足部分由PN 來(lái)補(bǔ)充（按照歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)的

14、指南）；對(duì)照組病人也行EEN 支持，1周后再對(duì)所需熱量不足部分進(jìn)行PN 補(bǔ)充。,那組的結(jié)果更好？,全美心肺血液研究院Ｒice 等AＲDS 臨床研究組發(fā)表的1 000例ICU 呼吸衰竭病人論文： 方法——早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(10 ml /h 48 h 內(nèi))，第一周內(nèi)如此，然后逐漸增加至目標(biāo)量。對(duì)照組是早期TEN(25 ml /h，第6 小時(shí)增加量，直至熱量需要達(dá)到目標(biāo)量)。 結(jié)果——看似更積極的EN 支持，但并未給病人帶來(lái)生存獲益

15、，相反出現(xiàn)更多的胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論——早期補(bǔ)充足量EN 并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。,應(yīng)激早期, 合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者, 能量供給在( 20 一25 kcal.kg/d), 被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂“ 允許性” 低熱卡喂養(yǎng)。目的: 避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥, 如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者, 病情穩(wěn)定后,

16、目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30 一35kcal.kg/d，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。 肥胖的重癥患者應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。,總 結(jié) 恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療方案過(guò)程管理包括： 1. 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良情況；2.認(rèn)識(shí)年齡與基礎(chǔ)狀態(tài)特點(diǎn)及其對(duì)代謝和營(yíng)養(yǎng)供給的要求；3.營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施前首先保證生命體征和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定；4.合理選擇營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)供給量，理想的營(yíng)養(yǎng)供給包括能量和蛋白質(zhì)；5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首先考慮選擇