抗慢性心功能慢性心衰心房纖顫、心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心

1、1,第二十六章 治療心力衰竭藥(anti-congestive heart failure drugs),分 類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥利尿藥β受體阻斷藥：擴(kuò)張性心肌病及缺血性心衰強(qiáng)心苷類擴(kuò)血管藥非苷正性肌力藥,2,第一節(jié) 強(qiáng)心苷(甙)類（cardiac glycosides）,一、來(lái)源及化學(xué)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)介 二、藥理作用 1. 正性肌力作用 (positive inotropic action）

2、 可直接使心肌收縮敏捷有力，增加心臟射血能力同時(shí)，縮短收縮期而延長(zhǎng)舒張期，有利于血液回流及心肌血液灌流。,3,提高衰竭心臟的心輸出量 ： 心衰時(shí)射血量不足, 反射性引起交感張力升高，外周血管收縮。強(qiáng)心苷通過(guò)增加泵血能力和對(duì)竇、弓壓力感受器的敏化作用，反射性升高迷走張力，超過(guò)強(qiáng)心苷的直接收縮血管作用，使血管擴(kuò)張，降低心臟收縮后負(fù)荷。從而使心臟排空完全，心輸出量（Q）增加。,4,2. 負(fù)性頻率作用（negative ch

3、ronotropic action） 為繼發(fā)于前述敏化竇、弓壓力感受器，增加Q，從而反射性增強(qiáng)迷走張力的結(jié)果。減慢心率可產(chǎn)生：A. 增加心肌血（氧）供，B. 有利于血液回流、減輕循環(huán)瘀血，C. 心臟充分休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,5,3.提高衰竭心臟的作功效率（Q/O2） 即在增加Q的同時(shí)，還降低心肌氧耗。 影響心肌氧耗因素：以室壁肌張力最重要。 室壁肌張力

4、 心肌收縮力 心率心衰時(shí) 顯著增高 減弱 加快用強(qiáng)心苷后 降低 增強(qiáng) 減慢 強(qiáng)心苷對(duì)衰竭心臟氧耗的凈效果為降低，再加之前述的增加心肌血（氧）供，以及增加Q，故可提高衰竭心臟作功效率。,6,4.利尿作用 直接抑制腎小管對(duì)Na的重吸收，及糾正心衰而改善腎功能。,小結(jié)：強(qiáng)心苷對(duì)衰竭心臟在產(chǎn)生正性肌力作用和增加Q的同時(shí)，減慢心率，降低心肌氧耗，提

5、高其作功效率，是其有別于其他正性肌力作用藥，可用于慢性心衰治療的主要原因。,7,二、作用機(jī)制（圖26-4） 治療量強(qiáng)心苷可輕度抑制心肌及竇、弓細(xì)胞膜上的Na,K-ATP酶。 從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，2Na+-Ca2+交換活躍，胞內(nèi)Ca2+濃度升高，觸發(fā)的興奮-收縮耦聯(lián)增強(qiáng)，產(chǎn)生正性肌力作用。 而對(duì)竇、弓壓力感受器細(xì)胞，則減除心衰時(shí)因Na, K-ATP 酶活性增高，胞內(nèi)K+增多，超極化而致感受性降

6、低的狀態(tài)，恢復(fù)敏感性。,8,三、臨床應(yīng)用,1. 慢性充血性心衰 慢性心衰首選藥。但對(duì)貧血、甲亢以及縮窄性心包炎等機(jī)械性阻塞心臟充盈因素所致者，療效差。心肌炎、肺心病者因心肌已缺氧，易致中毒，慎用，一般不用。,9,2. 心房纖顫、心房撲動(dòng),心房纖顫心房率350~600次/分。以心率快而絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀為特點(diǎn)。心房撲動(dòng)心房率則為240~340次/分，更多沖動(dòng)下傳至心室，心率更快，危害更大。,10,心室肌,心房纖

7、顫用強(qiáng)心苷后，慢動(dòng)作電位房室結(jié)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流減弱，除、復(fù)極均變慢，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢。異位心房沖動(dòng)更多停滯于房室結(jié)不下傳(隱匿性傳導(dǎo))，心室率減慢并較規(guī)則，增加有效泵血。即通過(guò)增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)，減慢心室率而改善心室泵血功能發(fā)揮作用。但并無(wú)直接消除心房纖顫作用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,房室結(jié),強(qiáng)心苷,竇房結(jié),11,治療心房撲動(dòng)，則是通過(guò)其不

8、均一地縮短心房肌的有效不應(yīng)期作用，使心房撲動(dòng)先變?yōu)樾姆坷w顫，再同上產(chǎn)生作用。3. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 通過(guò)負(fù)性頻率作用發(fā)揮。但現(xiàn)首選β受體阻斷劑或頻率依賴性鈣拮抗藥。,12,四、毒性反應(yīng)及防治 安全范圍狹窄，毒性反應(yīng)發(fā)生率高且后果嚴(yán)重，應(yīng)高度重視。1. 胃腸道反應(yīng) 可直接刺激延腦CTZ，致惡心嘔吐。應(yīng)與心衰引起的惡心嘔吐區(qū)別。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)毒性 頭昏暈、痛，失眠多見(jiàn)。嚴(yán)重為感覺(jué)異常、黃綠色視、乃至抽搐昏

9、迷。黃綠色視是嚴(yán)重中毒先兆，為停藥指征。,13,3. 心臟毒性 嚴(yán)重、常見(jiàn)（40%左右發(fā)生）的毒性反應(yīng)及主要致死原因。系Na, K-ATP酶過(guò)度抑制，胞內(nèi)失K而Ca2+升高，以及反射性迷走張力升高導(dǎo)致：竇房結(jié)自律性降低， 房-室傳導(dǎo)阻滯， 異位節(jié)律點(diǎn)自律性升高。出現(xiàn)各種心律失常：,14,快速型：以早搏、室性或室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，亦可為嚴(yán)重的心室纖顫。慢速型：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房-室傳導(dǎo)阻滯。停藥指征：頻發(fā)

10、早搏甚至形成二聯(lián)律、三聯(lián)律，異位性心動(dòng)過(guò)速; 心率<60 次/分，嚴(yán)重房-室傳導(dǎo)阻滯。,15,防治措施： 1.消除低鉀、高鈣、低鎂血癥等誘因。 2.勤查體，盡早發(fā)現(xiàn)中毒先兆，及時(shí)減量或停藥，并使用相應(yīng)藥物糾正： 快速型心律失常，A. 不伴房-室傳導(dǎo)阻滯可補(bǔ)鉀治療；B. 伴房-室傳導(dǎo)阻滯則禁補(bǔ)鉀，而應(yīng)使用苯妥因鈉、利多卡因治療。 慢速型心律失常則可用阿托品等M受體阻斷劑治療。,16,五

11、、常用強(qiáng)心苷藥及用法,慢效、長(zhǎng)效—洋地黃毒苷（digitoxin） 脂溶性高，口服吸收完全，需在體內(nèi)緩慢代謝后從腎排泄。發(fā)生中毒難處理，現(xiàn)已少用。 中速、中效—地高辛（digoxin） 脂溶性較高，可口服吸收，部分以原型藥、少部分經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化從腎排泄。需較長(zhǎng)期使用時(shí)首選。 快速、短效—毛花苷丙（cedilanid C）和毒毛花苷K（strophanthin K） 脂溶性低，口服不吸收只能注射給藥

12、，幾乎全部以原型從腎迅速排泄。用于需快速控制的情況。,17,用法：1. 非危急情況推薦地高辛(半衰期約36h)每天一次口服，逐漸起效，平穩(wěn)達(dá)所需效果。2. 危急情況用速效、短效類注射給藥, 盡快獲得所需治療效果（洋地黃化），需較長(zhǎng)期維持療效可繼而用上述地高辛使用方法。但無(wú)論用何法都要密切監(jiān)測(cè)病情及有無(wú)毒性反應(yīng)發(fā)生，以隨時(shí)調(diào)整劑量。,18,第二節(jié) 其他強(qiáng)心藥可減輕心臟前、后負(fù)荷的各類有擴(kuò)張血管、改善心臟病理性重構(gòu)作用的藥物:ACE