[教育]陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速電生理檢查,,陣發(fā)性室上速的分類,房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過(guò)速 （90％） 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 AVNRT房室折返性心動(dòng)過(guò)速 AVRT房性心動(dòng)過(guò)速 （10％） 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 IART自律性房性心動(dòng)過(guò)速 AAT竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 SART,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速體表心電圖鑒別診斷,,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,發(fā)病率 國(guó)外：50％ 國(guó)內(nèi)：20％－30％ 女性：65％ 多于男性 多在40歲

2、以前發(fā)病分型 慢快型 S-F 90%:慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?快慢型 F-S 6%:快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?慢慢型 S-S 4%:慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)?逆行P’波常埋于QRS波群之間，可以出現(xiàn)在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’時(shí)間<70msⅡ、Ⅲ、 AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn),慢快型AVNRT電生理特點(diǎn),心室刺激，S1S1遞減至某一臨界值時(shí)，VA間期突然跳躍延長(zhǎng)

3、≥50ms；S1S1周期繼續(xù)遞減，VA仍呈遞減傳導(dǎo)，直到2:1VA阻滯。心房刺激，AH遞減傳導(dǎo)中，伴突然延長(zhǎng)≥50ms。逆A呈向心分布即希氏束A波出現(xiàn)最早；各導(dǎo)聯(lián)AV緊靠。,AVNRT 遞減傳導(dǎo),300,250,S1,S1,S2,V,A,V,A,S1,S1,S2,HRACS5CS4CS3CS2CS1RV,AVNRT 跳躍現(xiàn)象,,,S1,S1,S2,130,S1,S1,S2,230,HRA

4、HBECS5CS4CS3CS2CS1RV,AVNRT 傳導(dǎo)曲線,,,,,,,,A1A2 (ms),A2H2 (ms),,,,,,,,,100,200,300,100,300,,,A2H2 (ms),,,,,,,,,100,200,300,100,300,A1A2 (ms),,遞減性傳導(dǎo),正常人AVN傳導(dǎo)曲線,AVN雙徑路傳導(dǎo)曲線,a. 不連續(xù)傳導(dǎo)（跳躍傳導(dǎo)）b. 慢徑路遞減傳導(dǎo)不明顯,快慢

5、型AVNRT電生理特點(diǎn),逆行心房激動(dòng)呈向心性，冠狀竇口A波出現(xiàn)最早。各導(dǎo)聯(lián)AV不融合,這是與慢快型AVNRT不同之處。心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆向室房傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。,快慢型AVNRT心內(nèi)電圖,,慢慢型AVNRT電生理特點(diǎn),心房刺激房室前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次或多次跳躍，提示多徑路心內(nèi)電圖心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男?，冠狀竇口A波出現(xiàn)最早，這是與慢快型AVNRT不同之處。,慢慢型AVNRT,以多徑路為解剖生理

6、基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。 　　　　　　　　　　　 　多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線,慢慢型心內(nèi)電圖,,心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，即旁路旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性一定條件下出現(xiàn)室上速，即房室

7、折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,AVRT 概念,傳導(dǎo)速度較AVN快：與普通心肌相同，沒(méi)有遞減傳導(dǎo)，也就沒(méi)有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱不應(yīng)期較AVN長(zhǎng)（多>300ms）全或無(wú)的傳導(dǎo)特性，無(wú)文氏現(xiàn)象，無(wú)遞減傳導(dǎo),AVRT 旁路電生理特點(diǎn),AVRT 旁路電生理特點(diǎn),心室程序期前刺激：　　室房逆?zhèn)鳠o(wú)遞減　　提示旁路,預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點(diǎn),典型預(yù)激綜合征 PR0.10s 初始有Δ波

8、 PJ間期正常 可有繼發(fā)性ST-T改變短P-R綜合征 PR<0.12s （LGL） QRS時(shí)間正常，無(wú)Δ波變異型預(yù)激綜合征 PR正常或延長(zhǎng) （Mahaim） QRS時(shí)間延長(zhǎng)類似左束支阻滯，電軸

9、左偏， 初始有Δ波 心動(dòng)過(guò)速時(shí)與竇律的QRS形態(tài)一致 可有繼發(fā)性ST-T改變,,,,典型預(yù)激綜合征（WPW）,WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房室間存在的異常

10、附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。,WPW綜合征,房室旁路分類 顯性： 旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，少數(shù)僅有前傳 功能，竇律下顯示預(yù)激波。 隱匿性： 旁路沒(méi)有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)鳎?竇律下無(wú)預(yù)激波。 潛在性： 旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律時(shí)不顯 示旁路傳導(dǎo)，無(wú)預(yù)激波。,順向型AVRT（O-AVRT）最為常見(jiàn)

11、，占AVRT的95%AVN前傳，AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT（A-AVRT）較為少見(jiàn)，占AVRT的5%AP前傳，AVN或另一條AP逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）,AVRT 分類,O-AVRT電生理特點(diǎn),心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。逆行心房激動(dòng)順序呈偏心性：逆A在HBE出現(xiàn)明顯晚于CS。心動(dòng)過(guò)速時(shí)希氏束不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激可預(yù)激心房，或雖不能逆?zhèn)餍姆康芙K止SVT。,左隱匿性旁路心內(nèi)電圖,左隱匿性旁路心內(nèi)電圖,,右隱匿性旁路心內(nèi)電圖,

12、A-AVRT電生理特點(diǎn),心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。逆行心房激動(dòng)順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y(jié)逆?zhèn)鳎?AVRT 旁路定位,前提：預(yù)激要充分：至少有2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期?0.12S，起始部有明顯頓銼（Δ波）患者有且僅有1條旁路,旁路定位 規(guī)律一,V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型

13、預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右,,,旁路定位 規(guī)律二,II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后。因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來(lái)說(shuō)，前就是上，后就是下。,,,,旁路定位 規(guī)律三,I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)