特殊情況臨床輸血

1、特殊情況臨床輸血,2015-10-23,一、概述,血液容量與體重，8-9%。血漿55-60%，其中91-92%水分，固體成分中主要是蛋白質，少量無機鹽類和有機物質。血細胞40-45%，包括紅細胞、白細胞和血小板。,在保存袋中血液（全血） ≠人體血管中流動的血液,隨著保存期延長血液成分變化增加，如：A.全血在40C保存一天后喪失了粒細胞和血小板功能。B.第VIII因子在全血中保存24小時后

2、，活性下降50%。C.第V因子保存3-5天活性也損失50%,紅細胞輻射紅細胞：容量180ml，保存72h低溫紅細胞：容量150ml，保存6h洗滌紅細胞:容量150ml，保存6h祛白紅細胞:容量160ml，保存24h紅細胞懸液:容量180ml，保存35d少漿血:目前已很少應用,粒細胞（輻射） 容量25ml，保存8h。血小板 單采血小板, 250ml，保存期3～5d。 含較多血

3、漿成分的血小板懸液:容量25ml，保存24h。血漿 普通冰凍血漿，容量100ml,保存1y 新鮮冰凍血漿，容量100ml,保存1y冷沉淀物 容量25ml,保存1y,RBC保存35天，35天攜氧能力80%，輸入人體后攜氧能力可恢復，對慢性貧血有效，對慢性貧血不主張應用新鮮血。原因：1 血液越新鮮淋巴細胞活性越強，傳染疾病的可能性越強2 各種淋巴細胞的滅活3 梅毒感染72h滅活

4、 WBC 現(xiàn)血站提供的粒細胞是白細胞混懸液，不是單純的，混有大量淋巴細胞，所以盡量不要給病人輸入,血小板 1U單采相當于10U多采，多采來自于10人份血，盡量不應用多采，一次性應用可選用。 血漿 普通血漿不含Ⅴ因子、Ⅷ因子，新鮮血漿含Ⅴ因子、Ⅷ因子，DIC低凝期補充新鮮血漿，擴容不主張應用新鮮血漿 冷沉淀 Ⅴ因子、Ⅷ因子、 Ⅷ因子抗原部分、纖維蛋白、纖維蛋白穩(wěn)定因子， DIC纖溶期補充。,輸血引起

5、的免疫反應1 排異反應2 抑制物抗術宿主3 可致腫瘤復發(fā)4 可致免疫耐受,二、特殊情況輸血輸血,Ⅰ、大出血,根據(jù)癥狀和體征估計失血量失血量2500ml，占血容量50% 嚴重休克可導致亡，失血量2000ml，占血容量40%，安靜時中心靜脈壓 下降、心輸出量及血壓下降等失血量1500ml，占血容量30%，臥位時少癥狀, 體位性低血壓失血量1000ml，占血容量20%安靜時無癥狀, 運動后有癥狀失血量500 ml

6、，占血容量10% 無癥狀,注意事項:（1）血型鑒定與血液交叉匹配試驗需要時間。（2）恢復血容量, 首選晶體液（500-1000ml），膠體液。（膠體液輸注后可干擾配血）（3）確保紅細胞攜氧能力，輸注紅細胞懸液（血細胞容積0.27-0.33）。第1h輸血量至少是失血量的40%。（4）配血前盡量在輸膠體前配血，膠體可干擾血型的配型，救治病人時應先輸晶體。,具體輸用方法:失血量小于血容量20%，晶體鹽溶液，出血前伴貧血---

7、紅細胞懸液失血量等于血容量20%-40%，晶體鹽溶液、新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液失血量等于血容量40%-80%上述+凝血酶原復合物、上述+單采血小板（1-2）、冷沉淀物（10-15） 失血量大于80%單采血小板（2-4）、冷沉淀物（20-30）等,Ⅱ、慢性腎功能衰竭,1．貧血：腎小球濾過率下降至30-40ml/min。（1）血紅蛋白<60g/L、血細胞容積<0.2伴缺氧癥狀。（2）輸注洗滌紅細胞。（3）每2周

8、輸注紅細胞400ml，滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能異常與數(shù)量減少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。（2）單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）。,尿毒癥晚期各腔道出血血中血小板并不低，但血小板功能差，故需補充血小板改善血小板功能對抗出血，1-2U單采可改善癥狀。,Ⅲ、肝硬化（失代償期）,1．貧血：出血、營養(yǎng)不良、脾功能亢進。伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。輸注7

9、-10天紅細胞懸液。2.出血傾向：凝血功能障礙、BPC破壞增多。（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國際單位/kg（10-15mg/kg）。（2）輸注單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位）。,3.白細胞減少：粒細胞小于5x109/L，并伴有危險生命的感染時。10-15單位/50kg，輸注1-2d。4.低蛋白血癥：白蛋白低于28g/L為嚴重低下。200ml升高1g/L。,Ⅳ、心功能不全,心功

10、能不全出現(xiàn)下列情況可考慮輸血：(1)消化道大出血，呼吸道大咯血等。(2)Hb<60g/L。冠心病心絞痛合并貧血用藥不能控制。(3)各種心臟外科手術。,（1）按病情、心功能而定。（2）原則上：能不輸者不輸；能少輸者不多輸；能多次輸注者不一次輸注。（3）每日以不超過300-350ml為宜。（4）速度比量更為重要，速度宜慢，1ml/分。（5）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。（6）血液動力學監(jiān)測。,Ⅴ、慢性貧血性

11、疾病,（Ⅰ）再生障礙性貧血（再障）注意事項：1.嚴格掌握輸血指征，尤其準備造血干細胞移植少輸血或不輸血。2.盡量選擇成分輸血。3.EPO與輸注紅細胞間隔使用。4.貧血病人盡量一次性補足。,輸血指征：1.貧血：Hb<60g/L,且伴心功能不全者，可考慮輸注紅細胞懸液。每周400ml紅細胞，滴速1ml/分。心臟病--血紅蛋白維持在90g/L。2.出血：BPC<20×109/L伴出血，2單位/次。3.感

12、染粒細胞<0.5×109/L伴感染?？股?粒細胞10-15單位（1×106/單位），連續(xù)1-2d。rhG-CSF和rhGM-CSF--粒細胞數(shù)升高4.0天。4. 輸血反應史，輸注洗滌紅細胞。5.移植者HLA相合γ－照射血液制品、祛白細胞紅細胞。,（II）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）盡量不輸血 （1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平靜時有缺氧癥狀。 （2）Hb＞40g/L，但伴有急性起

13、病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。 （3）出現(xiàn)溶血危象。,輸血前檢查（1）鑒定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗體干擾正確血型的鑒定。（2）鑒定患者自身抗體的特異性，這對選擇適合供血者很重要。（3）鑒定患者同種抗體的特異性，用自身吸收法鑒定同種抗體的最佳方法。,輸血注意事項：1.選擇ABO血型相合供血者洗滌紅細胞2.ABO血型相合，患者血清與供體紅細胞反應最弱。3.緊急時，血型鑒定困難，O型洗滌紅細胞。4.輸血量僅

14、需達到維持氧交換和心肺功能即可。5.輸血前，必須使用大量腎上腺糖皮質激素。6.可加用靜丙Ig ，每天0.4～0.5g/kg，連用5天為一療程。,Ⅵ、惡性腫瘤,腫瘤病人應盡量減少輸血，可致腫瘤復發(fā)、轉移加速，術前應輸好血，與WBC應急有關（個別例外）?；熀竺庖吡?，再次輸血可出現(xiàn)排異反應，故腫瘤化療后應輸輔照血。,常見實體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。（1）WBC＜1.0X109/L；中性粒細胞＜0.2X109/L

15、，伴高熱和抗生素無效。（2）BPC＜20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干細胞移植期。（4）Hb＜60g/L伴缺氧癥狀。（5）并發(fā)DIC。,（1）紅細胞懸液：Hb維持60～80g/L。造血干細胞移植γ照射紅細胞。（2）粒細胞：凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療后，粒細胞懸液。（3）單采血小板（2.5X1011個血小板）。,注意事項1.肺部感染患者與老年人，不宜輸注粒細胞。2.血型抗原減弱。3.避免輸

16、注粒細胞懸液、多人份血小板和全血，以免產(chǎn)生同種抗體。4.防止GVHD必須γ-照射的血制品。,Ⅶ、出血病,（Ⅰ）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1 盡量不輸血2 加倍劑量輸血小板3 手術病人一定將血小板提升到5萬以上4 輸血小板前應輸大劑量輸注靜丙、大劑量激素并準備冰凍血漿。,輸血指征1 疑顱內(nèi)出血者；2 BPC＜20X109/L伴活動性出血者；3 圍手術期嚴重出血者。輸血注意事項：1. 連續(xù)輸注單采血小

17、板1～2單位。2.先輸IVIg可延長血小板壽命。一般每天0.4g/kg，連用5天為一療程。,（Ⅱ）血友病A1.效果判定（1）輕度（單純關節(jié)出血或肌肉血腫）：補充后血漿FVIII：C達20％～25％，維持3～4d。（2）中度（關節(jié)和肌肉復合出血或小手術）：使FVIII：C達25％～35％，維持5～7d。（3）重度（內(nèi)臟、中等手術出血）使FVIII:C達到35％～50％，維持7～10d。（4）大型手術：使FVIII：C達5

18、0％～80％，維持10～14d。,2.冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII 80IU計算。FVIII：C水平達30％，9-10袋冷沉淀，每12小時一次，連續(xù)2次。3.新鮮冷凍血漿：10～15ml/kg，每12小時一次，連續(xù)2次。含量低、容量大一般少用。4.VIII濃縮劑：1u/kg，提高血漿FVIII：C 2％，8～12h靜脈滴注一次。,（Ⅲ）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）單采血小板:DIC中消耗大量血小板，可使血小板

19、數(shù)＜50X109/L。白血病并發(fā)DIC，更應輸注血小板。（2）新鮮(冷凍)血漿：補充凝血因子，10-15ml/kg 。（3）冷沉淀：10-15IU/kg，每天1～2次。,注意事項（1）肝素的+血液制品，5～10u/200ml。（2）抗凝血酶（AT）：由于DIC病理過程中消耗了大量AT，需補充AT以發(fā)揮肝素的抗凝作用。當AT活性＜70％（正常80％～120％），即需補充AT制劑。一般1u/kg的AT制劑，使AT活性增加1％。DI

20、C時，第一天補充AT制劑1000u，以后每天補充300～500u，連用2～3天即可。 (3）纖維蛋白原（Fg）:在DIC中被大量消耗。每次輸注2～4g--血漿Fg含量增加1g/L。,Ⅷ、老年人輸血,目前認為60-65歲以上長者可稱為老年人。隨著年齡的增長，機體各器官功能逐漸衰退。（1）老年人的血小板粘附和聚集性增高，白細胞變形性也有所減低。（2）毛細血管的彈性和順應性下降，脆性增高。老年人有血管結構形態(tài)和功能改變，血小板的聚集性增

21、高及其處在激活狀態(tài)，纖維蛋白原、因子VII、vWF因子的增高，AT-Ⅲ低下，纖溶活力降低，全血和血漿粘度升高，紅細胞變形能力降低等。 老年人的“生理性”病理變化——老年血栓前狀態(tài)。,（1））輸血前應詳細了解患者病史，心功能狀況及靜脈壓。（2）輸血時最好取半臥位，（3）輸血中應密切觀察患者癥狀、心率、心律、呼吸和肺部羅音的變化。必要時復查靜脈壓。（4）倘若靜脈壓比輸血前增高，反映心臟前負荷增加，應立即

22、停止輸血。（5）若肺底部出現(xiàn)羅音，說明肺部已有充血，應立即靜脈注射快速利尿劑，嚴密觀察病情變化。因此，有人建議老年人輸血前常規(guī)靜脈或口服利尿劑。,血液成分選擇、劑量與速度每次輸血量需按病情、輸血目的和心功能而定。原則上能不輸者不輸；能少輸者不多輸；能多次輸注者不一次輸。每日以不超過300-350ml為宜。 掌握輸血速度比輸血量更為重要。輸血速度宜慢，以1ml/分為宜（<1.5ml.kg/h）。 輸血

23、成分的選擇，以“缺什么補什么”為原則，這可使治療目的更具有針對性，也可控制輸血總量，避免增加循環(huán)負荷。,Ⅸ、心肺分流手術,心臟外科體外循環(huán)手術與血液的凝固系統(tǒng)相關的因素有：（1）體外循環(huán)容量大。（2）體外循環(huán)血與大面積異物表面接觸。（3）血液稀釋。（4）血液過多暴露于血與氣體的交界面。（5）血細胞在反復體外循環(huán)中受到機械損傷。（6）血液肝素化。（7）低體溫。,主要是由于：（一）血中存在抗凝因子一般說來，患者在使用魚精

24、蛋白中和肝素抗凝血功能開始改善。血液中存在抗凝因子的原因有：①肝素的殘存及反跳。②魚精蛋白的抗凝作用。另外，倘若患者對魚精蛋白過敏，可等待肝素自然消除，或使用肝素酶等。,正常要形成凝血塊血小板必須在60x109/l。即使血小板數(shù)目正常而功能異常，也可發(fā)生出血。心肺分流手術后血小板汁數(shù)常降到手術前數(shù)值的50%左右。1.體外循環(huán)機中的滾泵可以造成血細胞(尤其是血小板的機械性損傷；2.血小扳與異物表面反復接觸以及從損傷紅細胞釋放出

25、的二磷酸腺苷(ADP)可造成血小板功能缺陷。因此，體外循環(huán)后異常出血血小板<60x109/l時或其功能異常時，可輸單采血小板2單位。,（三）凝血因子的缺乏第V、Ⅷ因子和纖維蛋白原的缺乏多為體外循環(huán)中的消耗或血液稀釋所致。應該給予輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、第Ⅷ因子濃縮劑來糾正其異常。（四）纖維蛋白溶解(纖溶),Ⅹ、器官移植,器官移植與輸血關系密切1.輸血可補充血容量及血液成分以保證移植的成功，2.移植前或移植后的輸血

26、通過免疫機制而影響移植的效果。,輸血對器官移植的免疫學影響：一、致敏反應移植前接受多個不同獻血者血液的患者，體內(nèi)HLA細胞毒抗體出現(xiàn)率明顯增加。抗體一般在輸血一周后出現(xiàn)。例如：再障患者的骨髓移植。如在移植前多次輸血，雖然供髓者與患者即使HLA配型完全一致，也易發(fā)生排斥而使移植失敗。,二、免疫調(diào)節(jié)及誘導免疫耐受作用臨床觀察到輸血誘導的免疫耐受主要見于腎移植，移植前輸血可改善移植腎的存活。三、免疫抑制腫瘤患者圍術期輸血可導致復發(fā)

27、率增高。,（一）腎移植的輸血1.移植腎的長期有功能存活與血型及HLA抗原的配有關，但移植前的輸血也影響腎移植的成功。2.輸血在5次以上，對HLA-DR位點相合有相加作用。輸血越多移植腎的時間越長。3.目前國內(nèi)外學者一致公認：并非特意為延長移植腎的存活期而輸血，輸血是根據(jù)患者需要而進行，因為輸血可導致諸多不良反應。,（二）肝移植的輸血 由于受體是晚期肝病患者，大多數(shù)患者有出血傾向，特別是壞死后肝硬化患者，