特殊患者無痛內(nèi)鏡

1、特殊患者無痛內(nèi)鏡麻醉體會(huì),大醫(yī)二院創(chuàng)傷急癥中心鄭鑫,目前無痛內(nèi)鏡麻醉技術(shù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院迅速開展，合并內(nèi)科疾病、肥胖、老年患者的行無痛檢查的情況不斷增加，特殊病例的麻醉對(duì)臨床提出更高要求。,前言,ESD/膀胱鏡,內(nèi)鏡檢查普及的原因,老齡化背景下，我院ASA Ⅲ~Ⅳ級(jí)病人顯著增加；老年患者胃腸道不適居多；醫(yī)學(xué)發(fā)展微創(chuàng)趨勢(shì)；保健意識(shí)提高。,第一部分 老年患者,老化（aging）是一種非定量的概念，指進(jìn)行性的、以器官和組織的結(jié)構(gòu)和功能退化為

2、表現(xiàn)的生理現(xiàn)象。但就功能和功能儲(chǔ)備而言，一般而言40歲開始逐步退化，但到70歲以后功能儲(chǔ)備才大幅度減低。,一 老年患者病理生理學(xué),增齡造成的改變發(fā)生所有器官，40歲以后每年器官功能約減低1%。心臟，呼吸，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變與麻醉關(guān)系最為密切。,（一） 循環(huán)系統(tǒng)改變,心血管系統(tǒng)僵硬，順應(yīng)性降低。 左心室壁厚度增加在無心臟疾病或非高血壓患者也會(huì)發(fā)生，肥厚伴隨著膠原沉著； 80歲老人較20歲年輕人有氧代謝能力減低50%,,張力降

3、低，迷走和交感的影響減少，血管運(yùn)動(dòng)控制降低，促發(fā)了心排出量減低或外周阻力降低時(shí)昏厥發(fā)生，藥物也更易促發(fā)體位性低血壓。大血管的伸張和膨脹，損害了血管內(nèi)皮和主動(dòng)脈壓力感受器，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，胸內(nèi)壓改變易造成血壓改變。主動(dòng)脈壓力感受器敏感性下降，對(duì)低血容量等應(yīng)激刺激的反應(yīng)減低。,（二）呼吸系統(tǒng)改變,肺萎縮，回縮減慢。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大，殘氣量增加，并容易導(dǎo)致肺氣腫。30歲時(shí)肺氣體交換面積約為75m2，而到70歲時(shí)減為60m2；化學(xué)受體

4、對(duì)低氧，高二氧化碳和機(jī)械刺激反應(yīng)減低,肺通氣功能改變,通氣功能降低的主要原因是 ①氣道阻力增加 ②肺組織彈性減弱 ③呼吸肌收縮力減弱，收縮速度減慢。,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)是麻醉藥的作用部位。增齡的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響是：神經(jīng)遞質(zhì)全部減少（兒茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸 ）、皮質(zhì)神經(jīng)元密度選擇性減少，80歲老人腦實(shí)質(zhì)約減少30%，腦血流和腦氧耗也減少。,,植物神經(jīng)功能減退導(dǎo)致血壓易變動(dòng)和

5、心律失常發(fā)生率高，高血壓反射減弱使體位性低血壓和麻醉時(shí)血壓易降低，誘導(dǎo)時(shí)低血容量加重此傾向。體溫調(diào)節(jié)減退，術(shù)后易發(fā)生低溫和寒戰(zhàn)。饑餓、口渴中樞下調(diào)，抗利尿激素效應(yīng)減低使老年人易脫水和營(yíng)養(yǎng)不良,（四）藥代動(dòng)力學(xué)變化和藥效動(dòng)力學(xué)變化,高脂溶性藥穩(wěn)態(tài)分布容積顯著增加，排除時(shí)間延長(zhǎng)。老人對(duì)麻醉藥敏感：開始分布容積降低，早期清除率減低，某些藥物高血漿濃度。,二、對(duì)全身麻醉藥的反應(yīng),丙泊酚在老齡患者，易發(fā)生呼吸暫停和血流動(dòng)力學(xué)改變。藥代改變包

6、括：初始分布容積減少，清除速率減低，導(dǎo)致血藥濃度和效應(yīng)增強(qiáng)。,依托咪酯,最大優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不穩(wěn)定患者的誘導(dǎo)，隨增齡初始分布容積減低，故應(yīng)減低劑量。由于增齡后肝血流減低，依托咪酯消除減低，但短時(shí)間用藥過量的結(jié)果除在短小手術(shù)導(dǎo)致延遲恢復(fù)外，副作用不大。,咪達(dá)唑侖,清除依賴于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(約2h)。老年人維持特定鎮(zhèn)靜和催眠的劑量，都低于年輕人。老人減低劑量的原因不在于藥代學(xué)改變，而

7、在于藥效學(xué)的改變，0.5mg低劑量也可致呼吸暫停。,芬太尼,為脂溶性高，分布容積和穩(wěn)態(tài)分布容積大的阿片藥，高清除率依賴于肝血流，但由于老人對(duì)芬太尼敏感性增加，劑量應(yīng)減低50%。肝血流減少，清除率降低將導(dǎo)致排除相半衰期延長(zhǎng)，故老年人需減少持續(xù)使用芬太尼的劑量。,舒芬太尼,除初始分布容積稍小導(dǎo)致較高的峰濃度外，舒芬太尼藥代學(xué)參數(shù)在老齡改變不大，與其他阿片類一樣，因藥效類似，劑量應(yīng)減少50%。,不同年齡藥物半衰期,三、老年麻醉評(píng)估和麻醉要點(diǎn),

8、年齡并非內(nèi)鏡檢查與治療危險(xiǎn)因素的決定因素，增齡所造成的生理改變和疾病/殘疾是增加內(nèi)鏡操作危險(xiǎn)性的主要因素。,麻醉評(píng)估,評(píng)估應(yīng)識(shí)別全身情況和個(gè)別器官功能和儲(chǔ)備功能。老年病人的合并疾病多于年輕人，評(píng)估的準(zhǔn)確性影響老年人恢復(fù)。ASA分級(jí)較為常用；心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應(yīng)受到關(guān)注。,四 麻醉方案,芬太尼+丙泊酚芬太尼+依托咪酯舒芬太尼+丙泊酚舒芬太尼+依托咪酯舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯,芬太尼+丙泊酚,芬太尼0.5ug

9、/kg丙泊酚1-2mg/kg緩慢推注,芬太尼+依托咪酯,芬太尼0.5ug/kg依托咪酯0.1-0.3mg/kg,舒芬太尼+丙泊酚,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚1-2mg/kg緩慢推注,舒芬太尼+依托咪酯,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg依托咪酯0.1-0.3mg/kg,舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚0.5mg/kg依托咪酯0.1-0.15mg/kg緩慢推注,病例一,患

10、者，71歲，女，體重40kg，擬行無痛胃鏡檢查。予靜注舒芬太尼1ug，2min后靜注丙泊酚20mg，依托咪酯6mg，睫毛反射消失，肌肉松弛，無明顯呼吸抑制，血壓下降〈10%，順利完成檢查，歷時(shí)5min。6min后清醒。,病例二,患者，男，84歲，體重55kg， 擬行無痛腸鏡檢查。予舒芬太尼1ug，丙泊酚20mg,依托咪酯4mg，睫毛反射消失，血壓由170/90mmHg降至110/50mmHg，靜注麻黃素6mg，血壓回升至150/80mm

11、Hg，腸鏡檢查歷時(shí)10min，檢查結(jié)束后2min蘇醒。,靶控輸注,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚靶控輸注右美托咪定,注意事項(xiàng),麻醉過程平穩(wěn)，誘導(dǎo)時(shí)間充分重癥及肥胖患者預(yù)充氧麻醉監(jiān)護(hù)要到位備好急救物品,不同藥物比較,依據(jù)藥物不同分組舒芬太尼+丙泊酚（P)舒芬太尼+依托咪酯(E)舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯(P + E),數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),麻醉效果,不良反應(yīng)比例,五 常見問題,呼吸抑制呼吸道梗阻：舌后墜、分泌物阻塞聲門麻

12、醉過深：呼吸暫停密切觀察，與內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)作避免深麻醉,循環(huán)紊亂,低血壓血容量不足、原有疾病、麻醉心率失常加強(qiáng)監(jiān)測(cè)針對(duì)病因治療避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓,惡心嘔吐、蘇醒延遲,惡心嘔吐多有麻醉深度不夠，預(yù)防為主對(duì)癥治療蘇醒延遲多有麻醉過深，預(yù)防為主可謹(jǐn)慎使用拮抗藥觀察時(shí)間要充分,第二部分 臨床病例,肥胖患者肝硬化患者睡眠呼吸暫停患者老年膀胱鏡、纖支鏡避免麻醉過深及呼吸抑制必要時(shí)采用輕度鎮(zhèn)靜方式,膀胱鏡麻醉,老年膀胱

13、鏡麻醉,肝硬化患者,肝硬化患者2,肥胖患者1,肥胖患者2,肥胖患者3,肥胖患者4,肥胖患者5,老年患者麻醉情況,,第三部分 遠(yuǎn)期規(guī)劃,創(chuàng)傷急癥麻醉8個(gè)月完成200例70歲以上老年無痛麻醉； 擴(kuò)大適應(yīng)癥，老年膀胱鏡、纖支鏡無痛； 無痛麻醉最高齡目前為89歲，無心肺功能異常將不設(shè)上限。,麻醉過程,依托咪酯藥理特點(diǎn),鎮(zhèn)靜作用可靠，效價(jià)高；副作用小：安全劑量范圍（LD50/ED50）最寬循環(huán)呼吸穩(wěn)定注射痛輕起效快，易掌控；

14、需要復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物。,循環(huán)調(diào)節(jié)的三個(gè)關(guān)鍵因素,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,與丙泊酚相比，依托咪酯對(duì)心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響,依托咪酯對(duì)循環(huán)幾無影響,福爾利®的呼吸影響輕微,依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo) ITACCS Summer 2004 p117-120,依托咪酯的藥代學(xué)特點(diǎn),分布符合三室開放模型;初始分布半衰期為2.7 min;再分布半衰期為29min;消

15、除半衰期為2.9-5.3h;手術(shù)時(shí)所需血漿藥物濃度為300-500ng/ml，低于225ng/ml時(shí)可清醒。,時(shí)量相關(guān)半衰期短,Miller’s Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics,提示持續(xù)給藥后蘇醒迅速,T1/2CS短,依托咪酯、異丙酚和氯胺酮半衰期明顯短于硫噴妥鈉和安定，適用于長(zhǎng)時(shí)間輸注。,依托咪酯臨床應(yīng)用,麻醉誘導(dǎo)；全靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉；

16、門診病人施行簡(jiǎn)短的手術(shù)或特殊檢查。,依托咪酯靜脈維持推薦劑量,依托咪酯麻醉維持血藥濃度：300-500 ng/ml:單次靜脈注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯誘導(dǎo)后，按照5-20μg. kg-1.min-1的速度靜脈維持；兩步法:先以100μg/kg/min輸注10min,然后以10μg/kg/min持續(xù)輸注；三步法：先以100μg/kg/min輸注3min,再以20μg/kg/min輸注27min,然后以10μg/kg/min

17、持續(xù)輸注；在病人蘇醒前10分鐘停止輸注。,Miller’s Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見,藥物配伍,因依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)復(fù)合使用鎮(zhèn)痛藥物： 依托咪酯：6-12μg. kg-1.min-1 瑞芬太尼：0.15-0.3 μg. kg-1.min-1,可行性要素,,麻醉視頻,,謝謝