膠囊式內(nèi)鏡檢查患者知情同意書(newest)_第1頁
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文檔簡介

1、小腸膠囊式內(nèi)鏡檢查患者知情同意書(僅供參考)姓名:性別:年齡:ID:擬診:患者經(jīng)院方醫(yī)師擬診為:,因病情需要,選擇進行一次小腸膠囊式內(nèi)鏡的輔助檢查從而做出明確診斷。本檢查過程為:吞咽微型的PillCam?無線小腸膠囊式內(nèi)鏡,一般情況下,這種膠囊將自然穿過患者的消化道,并在消化道中攝取圖像。這些圖像將傳送到分布在患者胸腹部的傳感器中。傳感器與類似隨身聽的數(shù)據(jù)記錄儀連接,數(shù)據(jù)記錄儀則掛戴在患者的腰部并保存數(shù)據(jù)信號。檢查結(jié)束后(約6~8小時)

2、,將取下數(shù)據(jù)記錄儀由醫(yī)師進行計算機數(shù)據(jù)處理。PillCam?小腸膠囊為一次性使用,它會隨著腸道的蠕動自然排出體外,其適應(yīng)癥主要為小腸疾病。本檢查有一定的風險性,它的禁忌癥包括:1.胃腸道梗阻、狹窄或瘺管;2.患者體內(nèi)有心臟起搏器或植入有其它電子醫(yī)學儀器;3.孕產(chǎn)婦;4.吞咽困難;5.患者身體條件無法承受或不愿進行手術(shù)治療者;6.其它可能造成不良后果的病癥。檢查期間極少數(shù)病例可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風險,但不僅限于:(1)膠囊包殼材料(醫(yī)用生

3、物相容性高分子材料)過敏(2)腸道準備所使用之相關(guān)藥物的副作用風險(3)自身消化道疾病或其他原因無法自然排出而在體內(nèi)滯留,并可能需借助普通內(nèi)窺鏡技術(shù)或外科手術(shù)取出膠囊(4)少數(shù)患者可能會因胃動力障礙等原因而造成膠囊在胃部停留時間過長,或胃腸內(nèi)容物過多而影響對小腸的檢查效果。(5)必要時需要借助胃鏡將膠囊送入小腸,胃鏡費自理(6)先天性消化道畸形、小腸憩室、腸瘺等,可能引發(fā)腸道梗阻使膠囊不能順利排出體外,屬于疾病本身原因引起的不良后果,此

4、情況為治療原發(fā)疾病需要進行外科手術(shù),發(fā)生此類情況時患者承擔醫(yī)療費用(7)除上述,本項檢查在實施過程中后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及特別注意的其它事項,如___________________________________________________目前的國際臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)表明,膠囊式內(nèi)鏡在小腸疾病的診斷率約在70%左右,因此膠囊式內(nèi)鏡檢查最后結(jié)果獲得陰性結(jié)果或正常圖像并不能排除疾病存在,如果癥狀持續(xù)存在,仍需進一步進行更多的

5、檢查。如果患者如有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史,懷疑有腸瘺或腸狹窄,或是曾有過腹部或骨盆手術(shù),或是胃腸道腫瘤,上述風險可能加大,患者應(yīng)及時告訴醫(yī)師,以在膠囊內(nèi)鏡檢查前進行適當?shù)念A檢。如檢查過程中出現(xiàn)包括但不僅于上述并發(fā)癥等異常情況,患者應(yīng)及時通知醫(yī)師,醫(yī)師將盡力防治,積極應(yīng)對,但有時仍難以預料和完全避免?;颊咧檫x擇患者知情選擇依照有關(guān)法規(guī),作為患者擁有知情權(quán)和接受相關(guān)檢查與否的權(quán)利。為此,患者本人已仔

6、細閱讀《膠囊式內(nèi)窺鏡檢查患者須知》;充分了解本項檢查之禁忌癥及適應(yīng)癥;充分理解本項檢查之原理、注意事項及相關(guān)費用。患者同意在檢查過程中醫(yī)師可以根據(jù)患者病情對預定的檢查治療方式做出調(diào)整;患者理解其本人并未得到院方檢查治療百分之百成功的許諾;患者同意需要時使用一次性物品并承擔相關(guān)費用;患者已如實提供相應(yīng)病史及既往檢查資料,如有隱瞞出現(xiàn)后果自負;患者同意承擔出現(xiàn)并發(fā)癥時需要進一步診治所發(fā)生的費用。經(jīng)治醫(yī)師已進行全面說明和詳細交代,如果患者和或

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