病例進(jìn)行性雙下肢無力

1、病例分析-進(jìn)行性雙下肢無力,講者 單位,腦梗死診療的決策過程,根據(jù)血管學(xué)檢查分型，腦梗死常見分型為TOAST/CISSS分型,根據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷,結(jié)合臨床醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者做出治療決策,,確定是否為腦梗死，鑒別其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,,不是所有的牛奶都是特侖蘇,,不是所有的病例都是典型病例。,病例資料,2009年 9月3日 醫(yī)院門診女，54歲主訴：雙下肢發(fā)脹無力4

2、個(gè)月，加重15天,病史,患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)身體疲乏不適，雙下肢自覺發(fā)脹感，伴輕度無力，右側(cè)明顯，活動(dòng)笨拙，以遠(yuǎn)端為重，活動(dòng)后癥狀好轉(zhuǎn)。外院：未給予明確診斷。患者自服中藥一月（具體不詳），自覺癥狀好轉(zhuǎn)。,病史,半月前，患者于長(zhǎng)時(shí)間行走后感右下肢無力明顯加重，走路不穩(wěn)。查頭部CT、MRI（2009-8-30）示多發(fā)腔隙性腦梗塞胸、腰MRI（2009-8-28）未見異常。處理：考慮腦梗塞，予擴(kuò)血管治療（具體不詳），癥狀無明顯緩解

3、?；颊咧饾u出現(xiàn)“左下肢無力，進(jìn)行性加重”。,病史,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)于我院門診就診查體：神清，語(yǔ)利，顱神經(jīng)（-），上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力5級(jí)減，遠(yuǎn)端一級(jí)——二級(jí)。雙側(cè)病理征（+）。無感覺障礙。,既往史/個(gè)人史/家族史,發(fā)現(xiàn)高血壓4年，服用中藥治療，自述血壓控制可，病來血壓波動(dòng)明顯，最高可達(dá)160/100 mmHg。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史。 無吸煙酗酒史。,入院診斷,雙下肢無力原因待查高血壓2級(jí),診治過程,9月7日

4、 周一,病情在2天內(nèi)迅速進(jìn)展：1、腰部無力、排便障礙2、雙上肢肌力5-3、左下肢近、遠(yuǎn)端0級(jí)，右下肢近端3級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)。4、雙側(cè)痛溫覺、音叉覺對(duì)稱存在。,9月7日 住院醫(yī)分析：,定位：錐體束，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位？定性：1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2、脊肌萎縮癥3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病4、脊髓型頸椎病等,主治醫(yī)查房：,定位：中央旁小葉定性：1、靜脈竇血栓需除外2、肉芽腫3、占位4、脊髓血管畸形,處理：,立刻腰穿+TCD！擬處理：

5、 若無感染證據(jù)，無ACA狹窄，予甲強(qiáng)沖擊。,檢查結(jié)果,血尿便常規(guī)、 CRP 、ESR、肌酶譜、血?dú)?、心臟三項(xiàng)、肝腎功：正常。 三全：TC 6.84mmol/l, TG 5.32mmol/l，LDL-C 4.55mmol/l 。甲功、抗ENA（正常） 3PM 腰穿壓力：120mmH2O，腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù) 20*10^ 6，生化、（細(xì)胞學(xué)、TROCH、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、 Hu、Yo、RI :（—）。MBP:3.7

6、2nmol/L）。,TCD,4PM TCD：左側(cè)ICA末端，左MCA狹窄，左側(cè)ACA支配雙側(cè)可能大。,周二 下午,加急頭顱MRI,2009年9月8日,即時(shí)處理,停用激素氯吡格雷75mg+拜阿100mg立普妥20mg——40mg——60mg康復(fù),補(bǔ)充病史詢問,主訴：“一點(diǎn)一點(diǎn)加重的”主訴2：（下肢無力）休息能好點(diǎn)。主訴3：有一次（下肢無力）5分鐘就好了,補(bǔ)充檢查,1、MRA+斑塊分析2、TCD栓子監(jiān)測(cè)3、DSA,9月8日 T

7、CD栓子監(jiān)測(cè),大腦前動(dòng)脈可見栓子脫落信號(hào)！,,,,,9月17日,,,,,,,,,,ACA,MCA,9月22日 DSA,印象：1、左頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段局限性狹窄，約達(dá)40%。2、左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處狹窄，約達(dá)50%。3、左側(cè)大腦前動(dòng)脈雙干，供血雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。,,,血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué),個(gè)體化病理生理評(píng)估結(jié)果,頸內(nèi)動(dòng)脈的低度狹窄病變是責(zé)任病變。在特殊的解剖變異和特殊的血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)作用下，頸內(nèi)動(dòng)脈壁栓子近期活動(dòng)性脫落，產(chǎn)生ACA分布區(qū)累

8、積缺血損傷，并且是本次腦梗死急性發(fā)作的病理基礎(chǔ)。,個(gè)體化處理：低度ICA狹窄的治療,支架支持：癥狀性狹窄，責(zé)任血管明確操作相對(duì)不復(fù)雜不支持：狹窄度小于50%，沒有循證醫(yī)學(xué)的支持一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，側(cè)枝循環(huán)情況不滿意,藥物治療：4個(gè)月的病程，作為血管病相對(duì)良性本次發(fā)病后，ACA仍然開放，預(yù)后可能良好，傾向于小栓子的脫落可能大。從未給予正規(guī)內(nèi)科治療。WASID——不適用于該患者。,客觀討論！知情同意！,治療,繼續(xù)內(nèi)科

9、藥物治療。出院帶藥：立普妥：60mg/日波力維75mg/日，停用阿司匹林絡(luò)活喜：5mg/日,院內(nèi)轉(zhuǎn)歸,隨診資料,出院后3周： 康復(fù)醫(yī)院功能鍛煉，出現(xiàn)雙踝水腫，自行緩解。 距起病80天： 可站立，扶持輪椅可行走。,最大管壁厚度 ：0.3cm降至0.2cm,9月份,12月份,,2011年7月12日隨訪：扶拐杖行走，生活自理（Rankin 0）。堅(jiān)持服藥，無卒中復(fù)發(fā)。,教訓(xùn),不是所有的TIA都是典型的TIA，有些TIA