病例討論——重癥肌無力

1、內(nèi)容,一例重癥肌無力病例介紹重癥肌無力概念、分型重癥肌無力診斷與治療三種危象,病例介紹,患者趙某，女，47歲，身高160cm，體重85kg，BMI 33.2kg/㎡。中心ICU住院時間2014.06.01—2014.06.11。,主訴、現(xiàn)病史,主訴：雙眼瞼下垂1年，加重1月余。現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重，不伴復(fù)視，活動后加劇，休息可略緩解，未予特殊治療。近1月來，癥狀較前明顯加重，伴有咀嚼無力，胸悶憋氣

2、感，四肢乏力，無構(gòu)音障礙，無飲水嗆咳。就診于唐山工人醫(yī)院，新斯的明實(shí)驗(yàn)陽性，CT檢查可見胸腺區(qū)條索影，肌電圖提示右副神經(jīng)低頻刺激波幅呈遞減現(xiàn)象，給予溴吡斯的明口服，癥狀未見明顯緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“重癥肌無力”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神可，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。,其他信息,既往病史：慢性支氣管炎20余年。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。 入院診斷：重癥肌無力

3、 慢性支氣管炎,轉(zhuǎn)入ICU記錄,S：47歲女性，主因“重癥肌無力全身型”全麻下行“胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，今日為術(shù)后第三日。患者今日下午出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，夜間出現(xiàn)明顯胸悶憋氣、呼吸困難，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下查血?dú)猓篜H 7.36，PCO2 40mmHg，PO2 69mmHg，SPO2 92%，考慮肌無力危象轉(zhuǎn)入ICU。,轉(zhuǎn)入ICU記錄,O：體溫：36℃ 呼吸：41次/分 心率：80次/分

4、血壓：160/80mmHg SpO2：89% 入室查體：入室時患者神志清，呼吸困難明顯，呼吸淺快，咳嗽無力，聽診左下肺呼吸音弱，可及濕羅音，予無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，S/T模式：FiO2 100%、IPAP 13mmHg、EPAP 5mmHg。術(shù)區(qū)敷料干凈，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可，雙下肢無水腫。,轉(zhuǎn)入ICU記錄,輔助檢查：WBC 11.19×109/L，血紅蛋白103g/L，

5、 血小板314×109/L， N% 77.91%，CRP40.3mg/L， 鉀3.95mmol/L，鈉141.1mmol/L，鈣2.37mmol/L， 肌酐47umol/L，尿素氮3mmol/L，尿酸89umol/L， 總蛋白63g/L，白蛋白32g/L，總膽紅素14.6umol/L， 直

6、接膽紅素2.2umol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶95U/L， 天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶62U/L，肌酸激酶同工酶MB17U/L， 前白蛋白11.1mg/dl，BNP52.4pg/ml。 凝血四項(xiàng)：凝血酶原時間10.7秒，D-Dimer 0.75mg/L， PT活動度111.4%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.85，

7、 活化部分凝血活酶時間26.6秒，纖維蛋白原5.03g/L。床旁胸部B超示：左側(cè)少量胸腔積液，未定位。,初始治療方案,藥物治療方案調(diào)整,概念,重癥肌無力(MG) 是一種神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上因乙酰膽堿受體(AChR)減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為骨骼肌無力，具有晨輕暮重或易疲勞等特點(diǎn)。其發(fā)病原因包括自身免疫、被動免疫(暫時性新生兒MG) 、遺傳性(先天性肌無力綜合征)及藥源性(D-青霉胺等)因素，平均年發(fā)病率

8、約為7.40/ 百萬人(女性7.14/ 百萬人, 男性7.66/ 百萬人)，患病率約為1/ 5000。MG 在各個年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前女性發(fā)病高于男性(男：女為3：7)，在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后男性發(fā)病率略高于女性(男：女為3：2)。 T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis [ J] . PostgradMed

9、J , 2004, 80: 690-700.,病因,病因及自身免疫觸發(fā)機(jī)制不詳，因?yàn)?0%MG患者存在胸腺異常，因此可能與胸腺的病毒感染有關(guān)。感冒、情緒激動、過勞、月經(jīng)來潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復(fù)發(fā)或加重。環(huán)境、遺傳、胸腺瘤,臨床表現(xiàn),某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀, 晨輕暮重, 持續(xù)活動后加重, 休息后可緩解。眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是MG 最為常見的首發(fā)癥狀( 見于50

10、%以上的MG 患者) , 還可出現(xiàn)交替性或雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動障礙, 通常瞳孔大小正常。面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌無力可致咀嚼困難。咽喉肌無力可致構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞。頸部肌肉無力可致抬頭困難。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀, 以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺。,分型,(1) Ⅰ型（眼肌型）：單純眼外肌受累，無其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。對腎上腺糖皮質(zhì)激

11、素治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。 (2) Ⅱ型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 ⅡA 型（輕度全身型）：四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞 咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。 ⅡB 型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞 咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。 (3) Ⅲ型（重度激進(jìn)

12、型）：起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)個月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi) 出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。對藥物治療反應(yīng)差，預(yù) 后差。 (4) Ⅳ型（遲發(fā)重度型）：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、ⅡA 、ⅡB型發(fā)展到延髓性麻痹和呼吸肌麻痹。對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。 (5) Ⅴ型（肌萎縮型）：起病半年即出現(xiàn)骨骼肌萎縮。,實(shí)驗(yàn)室檢查,藥理實(shí)驗(yàn) 皮下注射

13、膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明1.0-1.5 mg，可同時皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應(yīng)注射前可參照MG臨床絕對評分標(biāo)準(zhǔn)記錄一次單項(xiàng)肌力情況, 注射后每10min記錄1次，持續(xù)記錄60min。以改善最顯著時的單項(xiàng)絕對分?jǐn)?shù)，依照下列公式計(jì)算相對評分：相對評分=(試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評分- 注射后每次記錄評分) / 試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評分×100%。當(dāng)相對評分60%為陽性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,電生理檢查血清學(xué)檢查胸腺影像學(xué)檢查

14、約15%左右的MG患者同時伴有胸腺瘤，約60%左右MG患者同時伴有胸腺增生，約20%~ 25%胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀，縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94%。,重癥肌無力癥狀總結(jié),1、本病見于任何年齡2、晨輕暮重3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽 肌群、呼吸肌群。4、受累肌肉的分布因人而異，不是所有患者均有先從眼肌 受累開始，也有先從呼吸肌無力發(fā)病者。5、縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94%。

15、 《神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)》,重癥肌無力中的婦女問題,每月生理周期 2/3的婦女，重癥肌無力癥狀會在月經(jīng)前和月經(jīng)期間加重。 服用口服避孕藥不會影響重癥肌無力。 懷孕期間 1/3改善； 1/3不變； 1/3惡化。 懷孕的前三個月和剛分娩后癥狀會加重。 溴吡斯的明不透過胎盤。 其他免疫抑制劑影響比較大，需避孕。絕經(jīng)期 臨近絕經(jīng)期時，重癥肌無力可突然加重，可能需要更大劑量的溴吡啶斯

16、的明或免疫抑制劑。,藥物治療——膽堿酯酶抑制劑,一、膽堿酯酶抑制劑治療：溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型MG 的一線用藥，其使用劑量應(yīng)個體化，一般可配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。溴吡斯的明片的推薦劑量為90-720mg/天 。,藥物治療——免疫抑制藥物,二、免疫抑制藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素（2）硫唑嘌呤（3）甲氨蝶呤（4）環(huán)磷酰胺（5）其他：環(huán)孢素、霉酚酸酯、FK506 和針對

17、 白細(xì)胞抗原的抗體治療。,藥物治療——糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素：給予口服糖皮質(zhì)激素治療MG, 可使70%~ 80% 患者的癥狀得到緩解或顯著改善。一線藥物：醋酸潑尼松，使用方法：從0.5~ 1mg/( kg·d) 晨頓服開始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4~ 16 周后逐漸減量，每2~ 4 周減5~ 10 mg，至20 mg 后每4~ 8 周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑

18、量。,藥物治療——糖皮質(zhì)激素,病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，期間須嚴(yán)密觀察病情變化, 因糖皮質(zhì)激素治療的4-10 d內(nèi)可導(dǎo)致肌無力癥狀一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象。方法：甲潑尼松1000 mg/ d 靜脈注射3 d，然后改為500 mg/ d 靜脈注射2 d，或地塞米松10~ 20mg/ d 靜脈注射1 周，沖擊治療后改為醋酸潑尼松1 mg /(kg·d) 晨頓服。癥狀緩解后，維持4~ 16 周后逐漸減量，每2~

19、4 周減5~ 10 mg，至20 mg 后每4~ 8 周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑量。,該患者激素沖擊治療方案,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 1000mg 3天 500mg 3天 250mg 3天 100mg 3天口服醋酸潑尼松

20、1 mg /(kg·d) 晨頓服,藥物治療——糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素劑量換算關(guān)系為： 氫化可的松20 mg= 可的松25 mg= 醋酸潑尼松5 mg= 甲潑尼松4 mg= 地塞米松0.75mg 。,藥物治療——硫唑嘌呤,硫唑嘌呤：單獨(dú)使用雖有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用糖皮質(zhì)激素效果更好。多于使用后3個月左右起效。其使用方法為：兒童按體質(zhì)量1-3mg /(kg·d)，成人

21、按體質(zhì)量2-4 mg /(kg·d)，分2-3次口服，可長期使用。,藥師監(jiān)護(hù),在使用免疫抑制劑時應(yīng)定監(jiān)測肝腎功能以及血常規(guī)和尿常規(guī)。如果免疫抑制劑對肝、腎功能以及血常規(guī)和尿常規(guī)影響較大( 如轉(zhuǎn)氨酶升高或白細(xì)胞、血小板降低較明顯) 則應(yīng)停用或者選用其他藥物。使用激素應(yīng)監(jiān)測（1）體溫、血象、CRP、PCT等感染指標(biāo)； （2）血糖、肝腎功能； （3）反酸、燒心等胃

22、腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可 能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血； （4）精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡 漠、幻覺、妄想等）；,藥物治療——靜脈注射用丙種球蛋白,三、主要用于病情急性進(jìn)展的MG 患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備以及作為輔助用藥。與血漿置換療效相同但不良反應(yīng)更小。在穩(wěn)定的中、重度MG 患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少

23、糖皮質(zhì)激素的使用量。其使用方法為：按體質(zhì)量400 mg / ( kg·d) 靜脈注射5d，作用可持續(xù)約2 個月左右。,治療——血漿置換,四、血漿置換：用于病情急性進(jìn)展的MG 患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備以及作為輔助用藥。長期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效。血漿置換第1 周隔日1 次，共3 次，其后每周1 次。交換量每次用健康人血漿1500 mL 和706 代血漿500 mL，作用可持續(xù)約1~ 3 個月。需要注意的是在丙種球蛋白

24、使用后3 周內(nèi)不進(jìn)行血漿置換。,治療——胸腺摘除手術(shù)治療,確診的胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，可不考慮MG 的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險。對于不伴有胸腺瘤的MG 患者，輕型者(Osserman 分型Ⅰ~ Ⅱ) 通常不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者( Osserman 分型ⅡB~ Ⅳ) 特別是全身型合并AChR抗體陽性的MG 患者臨床癥狀則可能在手術(shù)后得到緩解；對于未成年MG 患者是否需要胸腺摘除手術(shù)仍存在爭議，一般選擇

25、手術(shù)的年齡為18 周歲以上。,其他治療,呼吸肌訓(xùn)練和在輕型MG 患者中進(jìn)行力量鍛煉, 可以改善肌力。建議患者控制體質(zhì)量、限制日常活動、注射季節(jié)性流感疫苗等。,重癥肌無力慎用藥物,藥物治療中的注意事項(xiàng)：M G 患者慎用的藥物包括：部分激素類藥物(如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等) 、部分抗感染藥物(如氨基糖甙類抗生素等) 、部分心血管藥物(如利多卡因、奎尼丁、B 受體阻滯劑、維拉帕米等) 、部分抗癲癇藥物(如苯妥英鈉、乙琥胺等) 、