膽囊惡性腫瘤完整版

1、膽囊惡性腫瘤,,,,,,病史匯報,1,,,,,疾病相關(guān)知識,2,,,,,護理診斷與護理措施,3,,,,,健康教育,4,,病史匯報,患者一般情況患者孫，男，68歲，漢族，已婚，農(nóng)民，無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。二、現(xiàn)病史患者系“腹脹、乏力、納差1月余”入院?；颊?016年11月出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，伴有盜汗，夜間腹脹加重，影響睡眠，俯臥位后稍緩解。就診合肥市第一人民醫(yī)院，2016-12-25胸腹部CT平掃：膽囊內(nèi)密度不均及腹

2、膜后多發(fā)團塊影；肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴張。腫瘤標志物：CEA 102.47ng/ml，CA19-9、PSA、SCC均正?！，F(xiàn)為求進一步治療入住我科。,病史匯報,三、既往史一般健康狀況：一般 疾病史：無傳染病史：無 預(yù)防接種史：無 手術(shù)外傷史：1970年因“腸梗阻”于合肥市第一人民醫(yī)院行“腸粘連松解術(shù)”。外傷：無 輸血史：無 藥物過敏史：無,病史匯報,四、個人、婚育及家族史經(jīng)

3、常居留地：長豐縣疫水接觸史：無吸煙史：有 25支/天，40年 戒煙： 是，2016年12月飲酒史：少量 戒酒：是，2016年12月 毒品接觸史：無結(jié)婚年齡22歲，育3子女，配偶體健否認家族遺傳史,病史匯報,五、查體：T：36.3 ℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，KPS 80分。神清，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。全身皮膚黏膜無明顯黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。雙

4、肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及額外心音及病理性雜音。腹部正中偏右可見長約5cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韌，輕壓痛，余腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。病理征未引出,病史匯報,入院后檢查結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫十項無明顯異常。上腹部增強CT：1.膽囊結(jié)石，膽囊頸壁不均勻增厚，考慮膽囊癌可能；2.肝內(nèi)膽管擴張；3.腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；4.左腎結(jié)

5、石。,病史匯報,,,2016-12-31我院上腹部增強CT,患者診斷：1.膽囊癌伴肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N2M0,IVB期，AJCC 2010年TNM分期）2.膽囊結(jié)石,病史匯報,入院后治療：2017.01.01開始行單藥紫杉醇（120mg d1,8）方案化療1程。2017.01.06起開始行膽囊病灶及腹腔淋巴轉(zhuǎn)移灶精確放療，DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。,病史匯報,概述,什么是膽囊癌呢？1

6、.膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，占膽囊手術(shù)的2%，占全部尸解病例的0.5%。主要發(fā)生在年齡≥50歲的中老年，女性患者為男性患者的3倍多。2.膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地區(qū)發(fā)病率較高。3.惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對化療藥物不敏感等特點因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。4.膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重

7、要物質(zhì)，而膽囊癌會降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙l(fā)生轉(zhuǎn)移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。,組織學(xué)分類及好發(fā)部位,腺癌,鱗癌,混合癌,未分化癌,,膽囊體和底部,病因,,,膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素,,,,,單擊添加,,,,尚不清楚,嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。,,亞硝酸基胺等致痛劑,膽囊息肉膽囊腺瘤、腺肌瘤,有70%一90%的膽囊癌病人

8、合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。,病理分期：2010 AJCC 膽囊癌TNM分期,臨床表現(xiàn),膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多

9、數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。,臨床表現(xiàn),膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大 癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現(xiàn)腫大。脾腫大 膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染 這是膽囊癌最

10、突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。膽囊腫大 對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。消化不良 消化不良、厭油膩、噯氣、胃納不佳。這是由于膽囊功能不足以對脂肪物質(zhì)進行消化所致,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移：膽囊癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑之一，膽囊癌晚期，癌細胞會經(jīng)里邊轉(zhuǎn)

11、移到患者的鎖骨或肝臟血性轉(zhuǎn)移：隨著癌腫組織的生長，當癌腫體積超過粘膜時，癌細胞也可發(fā)生神經(jīng)周圍和血管轉(zhuǎn)移。膽囊癌腫可以向下擴展并造成膽管梗阻，血行的遠隔轉(zhuǎn)移，常累及肺、骨骼和腎臟直接侵潤：有半數(shù)以上膽囊癌患者早晚期癌細胞可直接侵潤到鄰近器官，按其轉(zhuǎn)移順序依次為肝、十二指腸、膽管、胃、胰、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動脈

12、、肝動脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。,臨床表現(xiàn),右上腹包塊 右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊。因腫瘤迅速增長阻塞膽總管使膽囊腫大；如侵犯十二指腸也可以引起梗阻；另外腫瘤侵犯及肝胃胰也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，

13、由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。,,B超檢查,,CT掃描,,細胞學(xué)檢查,,彩色多普勒血流顯像,,輔助檢查,ERCP,輔助檢查,實驗室檢查,,,CEA、CA-199、CA-12

14、5（無特異性）,B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。,,膽囊癌的并發(fā)癥,膽囊癌可以并發(fā)哪些疾病？并發(fā)癥有膽囊感染，積膿，穿孔，以及肝膿腫，膈下膿腫，胰腺炎，門靜脈血栓形成，腸梗阻，胃腸道與腹腔內(nèi)出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。1.多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力，呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。2.部分病例鎖骨上

15、可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。3.晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。4.膿腫 膽總管梗阻可引起多發(fā)性肝膿腫，在發(fā)生腫瘤的膽囊腔內(nèi)或其周圍形成膿腫是常見的。,治療原則,0期及T1a期實施單純膽囊切除術(shù)即可達到根治性治療的目的，首選腹腔鏡下膽囊切除T1b期因可能存在早期淋巴轉(zhuǎn)移，建議行膽囊癌根治性切除術(shù)，術(shù)后輔助化療和放療還有爭議Ⅱ期應(yīng)行膽囊癌根治性切除術(shù)及術(shù)后輔助治療，可明顯提高5

16、 年存活率ⅢA 期的手術(shù)方式主要是膽囊癌根治性切除術(shù)，但如果膽囊癌同時侵犯肝外其他臟器，需聯(lián)合臟器切除ⅢB 期膽囊癌合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)更加強調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。ⅣA 期可以考慮肝胰十二指腸切除術(shù)，但非遠處轉(zhuǎn)移的ⅣB期膽囊癌行肝胰十二指腸切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的5 年存活率低至3%，且其并發(fā)癥發(fā)生率高達34%～70%，因此不建議手術(shù)。,,,,手術(shù),治療包括單純膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴大根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽

17、道內(nèi)外引流術(shù)等。根治性手術(shù)范圍包括完整的膽囊切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（包括肝門部淋巴結(jié)）清掃和楔形切除膽囊床2cm的肝組織。擴大根治術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移的具體情況而定，一般是在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行肝外膽管切除重建、擴大的右半肝切除、胰頭十二指腸切除和右半結(jié)腸切除術(shù)等，以及肝十二指腸韌帶、肝門部、胰頭后方等部位的淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)病變、轉(zhuǎn)移灶或受累臟器部分切除，稱為膽囊癌姑息性切除術(shù)。當膽囊癌侵犯膽管致膽道梗阻、并發(fā)黃疸時

18、，可經(jīng)手術(shù)直視下切開放置T管將膽汁引流至體外，此類病人若條件允許也可以行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù),化療,化療在膽道腫瘤的治療中作用有限，不主張新輔助化療，輔助化療目前亦無標準方案。NCCN指南建議除Ⅰ期膽囊癌及R0切除且區(qū)域淋巴結(jié)陰性的膽管癌患者外，余術(shù)后均應(yīng)行吉西他濱+順鉑、5-氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合輔助化療或5-氟尿嘧啶同步化放療，姑息性化療方案可參照輔助化療。除吉西他濱、5-氟尿嘧啶單藥有效率可以達到11%以上外，其他藥物如順

19、鉑、阿霉素、奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇等單藥有效率均較低。,放療,膽道腫瘤總體上對放療不敏感，但膽囊癌放療效果略好于膽管癌。有關(guān)新輔助放療的研究并未顯示放療可明顯提高手術(shù)切除率或改善總生存期，因此臨床上一般較少應(yīng)用。術(shù)中放療也多處于研究階段，且受條件所限，目前并未廣泛開展。放療適應(yīng)癥：Ⅰ期以上患者的輔助放療、局部腫瘤無法切除、姑息性切除、切緣陽性、為減輕患者黃疸、疼痛癥狀。,放療,由于缺乏大規(guī)模研究，關(guān)于膽道腫瘤放療的靶區(qū)勾畫、劑

20、量分割尚缺乏統(tǒng)一的標準，但多數(shù)輔助放療研究中設(shè)計的靶區(qū)包含瘤床區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量45～50.4Gy/25～28f；姑息性放療靶區(qū)主要針對可見病灶，劑量可提高至60Gy。盡管膽道腫瘤鄰近肝、胃、腎、小腸等危險器官，但隨著調(diào)強適形放療的廣泛應(yīng)用，研究顯示小范圍的胃、十二指腸限制性毒性放療耐受劑量為68Gy，腫瘤靶區(qū)的劑量可增至70Gy以上。因此目前絕大多數(shù)研究中采用的劑量50～60Gy是安全的。而肝癌、胃癌放療的開展也從能側(cè)面證

21、明膽道腫瘤放療的安全性。國內(nèi)報道常見的急性期反應(yīng)主要為1～2級的消化道反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后多能控制；晚期反應(yīng)中個別患者發(fā)生放射誘發(fā)的肝病及消化道出血。,護理診斷與措施,1、焦慮:擔心治療效果（1）加強與患者溝通，評估焦慮程 （2）解釋放化療的必要性及意義，以取得病人理解和合作（3）鼓勵家屬及親友予以關(guān)心和支持（4）指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的辦法 效果評價：對疾病的焦慮減輕，主動配合治療和護理2、疼痛：與腫瘤浸潤壓迫有關(guān)（1）協(xié)助

22、患者取舒適臥位，減輕疼痛（2）指導(dǎo)有規(guī)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的（3)對診斷明確疼痛劇烈的病人，遵醫(yī)囑合理運用止痛藥物 效果評價:患者疼痛減輕,護理診斷與措施,3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗有關(guān)（1）指導(dǎo)患者低脂、低膽固醇、高維生素飲食（2）選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的進食環(huán)境，少量多餐（3）遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)支持效果評價：病人能主動進食營養(yǎng)均衡的食物，在院期間體重無明顯改變4、知識缺乏：缺乏疾

23、病相關(guān)知識（1）熱情接待患者，做好健康教育及飲食指導(dǎo)（2）告知疾病相關(guān)知識及注意事項，緩解緊張情緒（3）做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)定期化療及復(fù)查效果評價：病人及家屬了解疾病相關(guān)知識，能主動配合治療,膽囊癌的飲食護理原則,膽囊癌病人應(yīng)多吃易消化和吸收，且含蛋白質(zhì)豐富的食物。不但能增強病人身體的抗癌能力，還能調(diào)整病人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的作用。如：牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。膽囊癌病人應(yīng)多吃有抗癌作用的食物。如：甲魚、菌類、大蒜、芥菜等。膽囊

24、癌病人應(yīng)進食適量的糖類食物，是為了補充人體足夠的熱量。必要時，還可通過靜脈注射葡萄糖的方法來糾正低血糖。如：蜂蜜、馬鈴薯等。膽囊癌病人應(yīng)多吃含維生素豐富的食物。維生素A和C能阻止細胞惡變和防止擴散；維生素B能增強病人食欲；維生素E能促進正常細胞分裂，延緩細胞衰老。如：新鮮蔬菜、水果、芝麻油、豆類及動物內(nèi)臟等。,健康宣教,1、適當參加體育鍛煉和輕體力勞動，膽囊癌患者忌長時間坐臥、活動過少，以利肌體功能的恢復(fù)。2、膽囊癌患者需注意心理衛(wèi)