臍帶插入異常鄭靜

1、臍帶插入異常/胎盤異常,鄭 靜,妊娠是非常復雜而且變化極為協(xié)調的生理過程,包括 胚胎形成 胎兒發(fā)育 附屬物形成 母體各系統(tǒng) 的適應性變化,,胎盤是胎兒與母體之間物質交換的重要器官,

2、臍帶附著于胎盤胎兒面分類,正中附著者 18%稍偏中央者 70%邊緣者 7%帆狀者 1-2%,,,臍帶插入異常分類,球拍狀胎盤：即邊緣性臍帶附著，因臍帶附著于胎盤邊緣上，狀似球拍，稱為球拍狀胎盤 帆狀胎盤：是指臍帶附著于胎膜，血管經(jīng)胎膜作扇形分布進入胎盤. 當帆狀附著的

3、血管通過子宮下段或跨越子宮 頸而位于胎先露之前，稱前置血管,正常胎盤,球拍狀胎盤,,,帆狀胎盤超聲特點,臍帶附著于胎膜，血管走行于胎膜并見扇形分布出入胎盤見多處單根臍動脈與單根臍靜脈伴行出入胎盤臍動脈入胎盤前或臍靜脈出胎盤后，呈單根獨立走行臍動脈進入胎盤前先發(fā)出分支或臍靜脈出胎盤后再會合,,,檢查方法,經(jīng)腹二維超聲+彩色多普勒經(jīng)會陰超聲檢查經(jīng)陰道超聲檢查16W-28W是產(chǎn)前超聲檢查臍帶附著于胎盤關系的最佳時期。因為此期，胎兒

4、大小適中，羊水量一般相對較多，胎盤的全貌易于顯示，有利于觀察臍帶附著點與胎盤的關系，同時使用彩色多普勒可觀察胎盤血管走行及臍帶附著情況,兩者預后區(qū)別,球拍狀胎盤：本身無臨床重要性，一般不影響母兒的生命，在產(chǎn)后胎盤檢查時被發(fā)現(xiàn)。 帆狀胎盤：大部分無影響，部分可造成宮內發(fā)育遲緩，或因無華通膠的保護，并發(fā)臍帶血管的破裂和栓塞。如果臍帶附著點正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內窘迫乃至死亡。,帆狀胎盤發(fā)生機制,研究尚不清

5、楚各種原因導致的宮內擁擠, 認為由于宮內機械因素或多胎妊娠導致胚胎細胞團競爭空間, 從而使胎盤生長偏移原有的中心, 導致帆狀胎盤形成。另外帆狀胎盤與胎兒的畸形相關, 而且這種畸形大都是局部變形, 也支持該理論。而且隨著宮內妊娠胎兒數(shù)的增多, 帆狀胎盤的發(fā)生率隨之上升也與該理論相符。,帆狀胎盤血管前置破裂是一種較罕見的產(chǎn)前出血,當附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內口,位于胎先露之前時, 稱為前置血管帆狀胎盤血管前置發(fā)生率0.2

6、4-1.25%血管前置胎兒死亡率50-60%血管前置破裂83.3%,前置血管破裂出血有如下臨床特點,1、前置血管破裂和宮腔內壓力改變有關, 常常發(fā)生在臨產(chǎn)后。2、前置血管破裂常在破膜時發(fā)生, 但并不一定伴隨破膜。3、前置血管破裂后陰道出血的特點是持續(xù)、少量、新鮮的陰道活動性出血。4、出血后隨之出現(xiàn)急劇的胎心變化, 甚至胎心消失,血管前置形成的有關因素與胎盤附著部位和形態(tài)有較密切關系 1 前置胎

7、盤 2 多胎和雙葉胎盤也易發(fā)生，羊水過多 的雙胎妊娠帆狀胎盤的發(fā)生率6---10% 有報道45%單卵雙胎為帆狀胎盤 3 體外人工受精時發(fā)生率也較高,帆狀胎盤血管前置對胎兒的影響 1 妊期嚴重影響胎兒的發(fā)育-----FGR 附著于胎膜上的臍血管無華通膠保護----易受 壓----胎兒與胎盤間血流減少尤其是合并羊水過

8、 少,2 妊晚期和分娩期可引起胎兒窘迫、死胎或新 生兒死亡 臍血管全裸或半裸-----胎先露下降時-----胎膜受 壓-----血管破裂-----胎兒急性缺血缺氧 75% 胎兒因出血而死亡，胎兒窘迫率 90 % 圍產(chǎn)兒死亡率 630.7 ‰,影響胎兒預后的主要因素 1 陰道出血量這是直接因素

9、 胎兒總血量是250ml 胎兒對失血的耐受量較差 2 處理及時否，分娩方式恰當否 剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩 快 不加重對前置血管的壓迫,診斷 在前置血管破裂前難以診斷

10、 易誤診為前置胎 盤或“見紅”,早期診斷 1 破膜時無誘因，無痛性出血，大于月經(jīng)量。 臨床無胎盤早剝及前置胎盤征象 有胎心改變應考慮本癥 2 B超提示胎盤低置、帆狀胎盤、雙葉胎盤等異 常情況 3 體外人工受精妊娠,進一步檢查 1 陰道出血涂片鏡檢 瑞氏染色-----較多正母紅細胞或有核紅細胞 ----胎兒血 2

11、 10ml 氫氧化鉀試管加胎兒血幾滴 棕黃色---胎兒血 紅色-----母血 3 陰道檢查宮口觸及胎膜內前置血管，管腔細小，有博動 4 羊膜鏡 5 陰道超聲,處理 胎兒有成活希望 急診剖宮產(chǎn) 做好搶救新生兒準備 斷臍后取臍帶血 20----30ml 臍靜

12、脈注射,胎盤發(fā)育異常胎盤重量異常----過大胎盤 胎盤過小胎盤形態(tài)異常---- 多葉胎盤 有窗胎盤 副胎盤 假葉胎盤 膜狀胎

13、盤 輪廓胎盤 球拍狀胎盤 帆狀胎盤血管前置 胎盤并發(fā)部分水泡狀胎塊 胎盤的其他腫

14、瘤,過大胎盤 重量﹥800g 常為胎兒感染之征象 多見于 ? 感染（CMV、先天性梅毒、先天性TB ） ? 糖尿病 ? RH 或ABO血型不合引起的新生兒溶血病,胎盤過小 胎盤重量﹤400g

15、 多見于 ? 早產(chǎn) ? 子癇前期 ? 嚴重糖尿病 ? 營養(yǎng)不良 ? FGR,多葉胎盤（2.2%） 系一個胎盤分成兩葉

16、、三葉或更多，但有一共同的部分相互連在一起。 孕卵著床—底蛻膜血供障礙—局灶性分布—僅血管豐富的底蛻膜處葉狀絨毛膜發(fā)育---胎盤多葉 易發(fā) 生： 殘留和出血,副胎盤（0.7--6.6%） 一個或幾個與主胎盤有一定距 離（至少2cm）的胎盤葉，借胎膜、血管與主胎盤相連,,假葉胎盤 副胎盤無血管與主胎盤相連，僅 胎膜相連 易發(fā)生

17、 殘留和出血、感染,輪廓胎盤（22. 1%） 胎兒面的絨毛板小于母面的基底板。胎盤胎兒面中央有凹陷，周圍有一黃色（或白色）不透明環(huán)隆起。不透明厚膜（2—3cm），即雙層折疊絨毛 膜和羊膜。血管止環(huán)或折疊處內緣,臨床意義 產(chǎn)前出血：胎盤邊緣 血竇壁薄弱易破裂。多發(fā)生在孕晚期，表現(xiàn)為多次無痛性少量陰道流血，與前置胎盤不同的是其出血量不隨孕周而↑ 晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)：邊緣血竇破裂，胎盤功能不全

18、 產(chǎn)后出血：胎盤胎膜殘留、感染,胎盤并發(fā)部分水泡狀胎塊 從點狀出血→灌注狀出血不等 可呈間歇性（幾天到幾周） 貧血貌 常伴有胎兒多發(fā)性畸形或三倍69XXY 69XXY 或 FGR 超聲可確診 用細胞免疫或放射免疫測定α--生長轉移因子 （ α-- TGF）比正常胎盤高10