蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房,NICU 張茹彥,概述,蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%。,,疾病相關知識,顱腦結構,分類,1.原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性S

2、AH,1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。,常見病因與誘因,臨床表現(xiàn),1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、后頭痛表

3、示后顱凹病變。,4.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。,腦膜刺激征,1.頸強直：患者仰臥，檢查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作

4、，如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高活頸強直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。 2.Kernig征（克氏征 ）：患者仰臥，一側下肢髂、膝關節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達135度以上，如伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。 3.Brudzinski征（布氏征 ）：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當頭部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時屈曲則為陽性。

5、,,輔助檢查,腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。CT:確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動脈造影:可顯示動靜脈畸形、動脈瘤和其他導致出血的基礎疾病。,病人資料,基本資料：姓名：王志強 性別：男 年齡：51歲。現(xiàn)病史：患者于12小時前無明顯誘因突發(fā)頭痛、頭暈，無昏迷史，無肢體障礙；伴惡心、無嘔吐，無口角歪斜，無大小便失禁，

6、無抽搐，于2018年02月19日12時24分以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入我院。既往史：中年男性，左側股骨頭壞死10余年，自述青霉素過敏，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認有肝炎及結核病史，否認外傷、手術及輸血史體檢：T:36.5℃ P:84次/分 R:14次BP:203/134mmHg,,,查體：患者意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之睜眼，交流可，對答切題，能遵醫(yī)囑活動，GCS評分13分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反應靈敏，頸部有抵

7、抗感，Kernig征陽性,Brudzinski征陽性,四肢肌張力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。,病人資料,輔助檢查：CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側椎動脈起始處截斷、右側大腦中動脈M1段動脈瘤表現(xiàn)、頸椎病診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.動脈瘤破裂？ 3.左側股骨頭壞死處理：特級護理，禁飲食，給予心電監(jiān)護

8、，導尿，氧氣吸入，嚴密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征,護理診斷,P1.疼痛：頭痛 與顱內壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關P2.意識障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關P3.皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關P4.恐懼 與劇烈頭痛、擔心再次出血有關P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水,護理診斷、護理措施P1,P1.疼痛：頭痛 與顱內壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關I護理措施：1. 解除疼痛刺激源 如降低顱內壓、包扎頭部傷口等 2.

9、藥物止痛 可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護理 （1）尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。 （2）解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。,護理診斷、護理措施P2,P2.意識障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關I護理措施：1.將病人置于易觀察的單人房間內，給予重點照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄；2.絕

10、對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。3.保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身、拍背。4.維持水、電解質平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質紊亂表現(xiàn)，準確記錄每日出入量,護理診斷、護理措施P3,P3.皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關I護理措施：1.保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2.被動翻身，按摩受壓部位。3.勤翻身。,護理診斷、護理措施P4,P4.恐懼 與劇烈頭痛、擔心再次出血有關I護

11、理措施：1.評估患者恐懼的原因、程度。2.做好健康宣教，疾病相關知識宣教。3.多與患者交流，做好心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。4.必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。,護理診斷、護理措施P5,P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水I護理措施：1.絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。2.避免一切可能使血壓和顱內壓增高的因

12、素。3.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，避免用力排便，防止咳嗽和打噴嚏。4.密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。,,謝謝,異常瞳孔的觀察,瞳孔變化是判斷顱內疾病、藥物中毒等病情變化的重要指標?！、偻讛U大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。 ②瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農藥中毒、嗎啡、氯丙嗪