蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH神經(jīng)外科陳赟,,一、定義：蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管忽然破裂,血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱.它并非是一種疾病,而是某些疾病的臨床表現(xiàn).可分為自發(fā)性和外傷性.,二、病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形，約占70%。其它病因有動(dòng)脈硬化,顱底異常血管網(wǎng)癥（煙霧病,moyamoya），顱內(nèi)腫瘤卒腫，血液病，腦炎，動(dòng)脈炎，腦膜炎，及抗凝治療的并發(fā)癥，少見。,三、病理生理改變：　　１、血液流入蛛

2、網(wǎng)膜下腔出血刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛。顱內(nèi)容積增加使顱內(nèi)壓増高加重頭痛，導(dǎo)致玻璃體下視網(wǎng)膜出血，甚至可引起腦疝。,2、顱內(nèi)壓升高達(dá)系統(tǒng)灌注壓時(shí)，可使腦血流急劇下降，血管廇破裂伴發(fā)沖擊作用，可能有約50%患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失。 3、顱底或腦室內(nèi)血液凝固使腦脊液（CSF）回流受阻，導(dǎo)致出現(xiàn)急性阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓增高，血液吸收后,腦室恢復(fù)正常。血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致CSF回流受阻，出現(xiàn)交通性腦積水和腦室擴(kuò)張。　

3、　 4、蛛網(wǎng)膜下腔血細(xì)胞崩解釋放各種炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎，引起CSF增多使ICP增高。,5、血液及分解產(chǎn)物直接刺激引起丘腦下部功能紊亂，如發(fā)熱，血糖升高，急性心肌缺血和心律失常。 　　6、血液釋放的血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白，5－HT、 TXA2和組織胺等刺激血管和,腦膜，可引起血管痙攣，重者可導(dǎo)致腦梗死。　　7、動(dòng)脈瘤出血常限于蛛網(wǎng)膜下腔，不造成局灶性腦損害，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，很少發(fā)現(xiàn)局部體征，除非大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，而動(dòng)靜脈畸形，

4、破裂常見局灶性異常，與腦室質(zhì)定位一致。,四，臨床表現(xiàn)：　?。?、出血癥狀：發(fā)病前多數(shù)病人情緒激動(dòng)，用力排便咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安，意識(shí)模糊，定向障礙,等，以一過性意識(shí)障礙多見，嚴(yán)重者呈昏迷定向障礙等，以一過性意識(shí)障礙多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡，20%出血后有抽搐發(fā)作，有的還可出現(xiàn)眩暈，項(xiàng)背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在出血后1－2天內(nèi)出現(xiàn)。顱內(nèi)

5、動(dòng)脈瘤，在首次破裂出血后，如未及時(shí)適當(dāng)治療，部分,病人可能會(huì)再次或三次出血，死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于6周內(nèi)，也有數(shù)月甚至數(shù)十年后，動(dòng)脈瘤再次破裂出血。　　 2、顱神經(jīng)損害，以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見占6－20%，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈,－－后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 　　　3、偏癱占20%，由于病變出血累積運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)或傳導(dǎo)束所致。 　　4、視力視野障礙，SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查，可見玻璃體膜下片狀出,

6、血，發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，引起視力障礙， 10－ 20%可見視乳頭水腫，當(dāng)視交叉、視束、視放射受累積及則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。,5、約1%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及AVM，可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音，部分SAH病人發(fā)病數(shù)日后有低熱。　　五、并發(fā)癥：　　1、再出血，是SAH主要的急性并發(fā)癥。,2、腦血管痙攣，嚴(yán)重程序與SAH出血量相關(guān)，病后10－14日為高峰期。3、急性或亞急性腦積水?！　　　　　　　　?、癲癇，低鈉血癥。,六、輔肋檢查：　　1、頭

7、顱CT：首選，安全、敏感、早期診斷，CT可見腦溝及腦池密度增高，另可見腦室內(nèi)血腫，腦內(nèi)血腫、腦積水、腦梗塞、腦水腫，增強(qiáng)CT可見，AVM及直徑,大于1cm的 動(dòng)脈瘤。 　　2、頭部MRI：對(duì)頭頸部及顱內(nèi)血管性疾病可作為診斷的篩選手段?！　?、數(shù)字減影血管造影（DSA），是確定SAH病因的必須手段。,4、TCD經(jīng)顱多普勒，可檢查SAH后的腦血管痙攣?！　?、腰穿，可見腦脊液呈血性，但若顱壓高，可誘發(fā)腦疝，并可使動(dòng)脈瘤再次出血，因此，

8、CT明確SAH者暫不作腰穿。,七、診斷及鑒別診斷　　1、診斷：突然發(fā)生劇烈頭痛伴嘔吐，頸抗、腦膜刺激征，反應(yīng)遲鈍、檢查無陽性定位體征，可高度提示SAH。如CT證實(shí)，腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力增高，血性腦脊液可確診。,2、鑒別診斷： （1）高血壓腦出血：有偏癱、失語等、可作CT明確； （2）顱內(nèi)感染：腰穿可鑒別； （3）瘤卒腫：CT可鑒別。,八、治療　　1、內(nèi)科治療： （1）一般處理：SAH病人，應(yīng)

9、住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床4－6周，病房保持安靜，避免引起血壓及顱壓增高的誘因。如：用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等。,血壓高者需降壓至160/100mmHg，頭痛可用止痛藥。保持大便通暢，給生理鹽水保證血容量及足夠腦灌注，低鈉血癥可口NaCl或3%的生理鹽水靜滴，不應(yīng)限制液體。防止心律失常，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。,(2)顱內(nèi)壓增高者，可用20%甘露醇，速尿和白蛋白脫水降壓，有腦疝征象者可行顳肌下減壓和腦室引流術(shù)，挽救生命。 　　　　　

10、（3）預(yù)防再出血，應(yīng)用止血?jiǎng)?。如?－氨基已酸　　4－6g、止血芳酸、立止血等。,（4）預(yù)防癲癇：用苯妥英鈉?！　。?）預(yù)防血管痙攣，應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑，如尼莫同、尼莫地平。 　?。?）腰穿放腦脊液　　10－20ml，但有誘發(fā)腦疝及顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。,2、手術(shù)治療　?。?）動(dòng)脈瘤：常用動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，動(dòng)脈瘤切除術(shù)，血管內(nèi)介入治療：用球襄及彈簧圈栓塞等。 （2）動(dòng)靜脈畸形：可采用AVM切除，供血?jiǎng)用}結(jié)扎，血