輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥

1、,輔助生殖技術(shù)治療 的并發(fā)癥,,卵巢過度刺激綜合癥,Ovarian hyperstimulation Syndrom ,OHSS 是卵巢在大量促性腺激素刺激下，同時出現(xiàn)過多發(fā)育的卵泡，產(chǎn)生過量的卵巢激素，或激素前體所致的一種綜合性病癥，發(fā)生于促排卵后，黃體階段，或妊娠早期的醫(yī)源性并發(fā)癥。,,OHSS發(fā)病機(jī)制不明，其病理特征為：雙卵巢呈多囊性增大，全身毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)液體及白蛋白等小分子物質(zhì)漏出到

2、組織間隙，引起胸腹水及全身組織水腫，出現(xiàn)血液濃縮、低蛋白血癥、低血容量等，繼之引起全身重要臟器血流灌注顯著降低，終至肝腎功能衰竭、ARDS、血栓形成甚至多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。其臨床表現(xiàn)多為：腹脹，輕微腹痛伴惡心嘔吐、少尿或無尿、腹部膨隆、不能平臥，少數(shù)患者可出現(xiàn)卵巢破裂出血或卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥。,,一般認(rèn)為OHSS發(fā)生與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、IL-6、TNF等細(xì)胞因子關(guān)系密切，特別是血

3、管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）。VEGF刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞使血管通透性增加，富含蛋白質(zhì)的體液漏入血管間隙，導(dǎo)致積水（腹水，胸水等）和血管內(nèi)脫水，最終參與OHSS的病理生理過程。,,OHSS Golan分類輕度：體重增加，口渴，腹部不適，超聲顯示卵巢直徑5-10cm，盆腔少量積液，常發(fā)生于排卵后3-6天。中度：出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹加重及呼吸困難等癥狀。B超檢查卵巢直徑10-12cm，中等量腹水。重度：出現(xiàn)第三間隙過量積液的

4、所有癥狀，如腹腔積液、胸腔積液等，卵巢直徑>12cm，嚴(yán)重時可以出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥、肝-腎功能衰竭及栓塞現(xiàn)象。,,OHSS治療原則一般認(rèn)為，輕度OHSS無需住院治療，但必須告知患者可能發(fā)展為中重度，尤其在妊娠后更有可能加重，應(yīng)密切隨訪，有加重傾向者應(yīng)入院積極治療。,,中重度OHSS患者應(yīng)盡量觀察治療。告知患者病情，并鼓勵夫妻雙方樹立治療信心，接受并配合醫(yī)生的治療建議。給予高蛋白、高熱量、易消化的均衡飲食，少吃多餐。每天嚴(yán)格監(jiān)測記

5、錄體重、腹圍及24小時出入量。同時根據(jù)患者的個體情況給予藥物及物理治療。其原則為：擴(kuò)容、增加有效循環(huán)血量、改善全身臟器血流灌注、糾正低蛋白血癥、維持血管內(nèi)有效滲透壓、保持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)肝腎功能、防止血栓形成等，必要時可經(jīng)腹或陰道穿刺引流腹水，預(yù)防感染及對癥支持治療。治療無效或極重度患者應(yīng)果斷采取治療性人工流產(chǎn)。,,但是臨床上，按照上述原則我們?nèi)匀粫?jīng)常感到無能為力。如：如何確定膠晶體補(bǔ)充的比例、怎樣有效維持血管內(nèi)滲透壓及電解質(zhì)平衡，

6、穿刺引流腹水的指征、需要反復(fù)多次穿刺如何處理、終止妊娠的時機(jī)等等。,,對中重度OHSS的處理歸納如下：1.擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥、血液濃縮，維持水電解質(zhì)平衡重度OHSS患者在容量平衡上會出現(xiàn)血液濃縮和較低的膠體滲透壓兩個相互矛盾的方面。研究顯示無論血容量的增加或減少，（血液濃縮或稀釋），其血液較低膠體滲透壓狀態(tài)持續(xù)存在，因此治療的根本在于維持血管內(nèi)有效的膠體滲透壓。其主要依靠靜脈直接補(bǔ)充膠體溶液。膠體溶液種類很多，如：低分子

7、右旋糖酐、白蛋白、羥乙基淀粉、血漿、全血等。針對不同的癥狀選擇合適的膠體液顯得十分重要。,,對血液處于高凝狀態(tài)的患者，低分子右旋糖酐在預(yù)防血栓上效果優(yōu)于人血白蛋白。為了維持水電解質(zhì)平衡，還需補(bǔ)充相應(yīng)量的晶體液，如5%糖鹽水等。一般膠/晶體的比例控制在1:1~1.5之間。并根據(jù)患者情況補(bǔ)充有關(guān)的電解質(zhì)，患者不能進(jìn)食或出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，還可以給予氨基酸、脂肪乳、新鮮血、血漿或其他靜脈內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行支持治療。,,胸腹腔穿刺引流術(shù)

8、 1改善癥狀：腹脹、不能進(jìn)食、行動不便、呼吸困難、不能平臥、 甚至影響膈肌/縱膈等 2;大量腹水可壓迫下腔靜脈，使靜脈回流受阻，有效血容量進(jìn)一 步降低。穿刺可減輕下腔靜脈壓力，增加回心血流量，以改善 有效血容量的不足； 3有效的腹水回輸； 4Grossman提出OHSS是一種腔室綜合征，維持穩(wěn)定的腹內(nèi)壓 不僅可以緩解

9、患者腹脹腹痛癥狀，而且可以從病理水平阻止 OHSS加重。而恰當(dāng)?shù)母骨淮┐绦g(shù)則是維持穩(wěn)定腹內(nèi)壓的有 效方法之一。,,胸腹腔穿刺引流術(shù)適應(yīng)癥：1自覺癥狀重，呼吸困難不能平臥，腹圍24小時增長超過 2.0cm，體重超過2.0公斤，可行腹腔穿刺治療。2大量腹水：腹水最大前后徑≥5.0cm3當(dāng)常規(guī)治療無效，低容量低蛋白血癥無法得到有效糾正，也可考慮行腹腔穿刺術(shù)。,,穿刺腹腔內(nèi)積液速度不宜太快，控制

10、在600~800ml/h，并密切監(jiān)護(hù)患者自覺癥狀和生命體征。大量快速抽腹水可能會由于腹壓快速下降，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量充血，短時間回心血量驟減，引發(fā)循環(huán)衰竭。,,少尿的治療 機(jī)制 若OHSS患者出現(xiàn)低血容量和血液濃縮沒有被矯正，因腎前性血容量不足，導(dǎo)致腎臟血液灌注量降低，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿。大約30%的OHSS的病人出現(xiàn)少尿，1.4%的中重度OHSS病人可發(fā)生急性繼發(fā)性的腎功能衰竭。 治療

11、 1擴(kuò)容及維持血管內(nèi)滲透壓：增加有效循環(huán)量。這樣多能改善“少尿或無尿”癥狀。 2引流腹水：穿刺可減輕下腔靜脈壓力，增加回心血流量，以改善有效血容量的不足。另外，腹壓降低，也同時減輕了對腎臟血供的阻力，以改善其灌注量。 3一般禁用利尿劑。當(dāng)充分?jǐn)U容且腹內(nèi)壓正常仍少尿的情況下，可使用利尿劑（呋塞米），但必須在嚴(yán)密的血液動力學(xué)監(jiān)測下使用（中心動脈壓的監(jiān)測）。,,5.其他對癥支持治療：保護(hù)肝腎功能、營養(yǎng)支持及

12、保胎等。 多數(shù)OHSS患者由于血液濃縮、低血容量，其肝腎等重要臟器血流灌注顯著降低，從而引起不同程度的肝功能損害，表現(xiàn)為血漿總蛋白、白蛋白降低，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，同時伴有腎功能損害的早期表現(xiàn)：少尿甚或無尿。因此，在擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥的同時，應(yīng)該進(jìn)行護(hù)肝治療，保持水電解質(zhì)平衡，改善尿量，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，患者不能進(jìn)食或出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，還可以給予氨基酸，脂肪乳，新鮮血、血漿或其他靜脈內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行支持治療。,,對OHSS高危人群

13、或患者，推薦單純使用黃體酮進(jìn)行黃體支持，禁止使用HCG來支持黃體功能，或以GnRHa替代HCG來觸發(fā)排卵。,,特殊治療： 腹腔靜脈分流術(shù)： 一種特殊的治療方法，將一個16號聚四氟乙烯導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下放入腹腔內(nèi)，導(dǎo)管后包含一個蠕動泵和微型過濾器，過濾后的腹水通過連接另一根肝素化的導(dǎo)管，回輸入上臂靜脈。每天進(jìn)行1次，共5小時，速度保持在100~200ml/h。這種裝置可使漏出血管的體液回輸入血液循環(huán)達(dá)到治療效果。但

14、是其治療效果及其存在的安全隱患仍存在爭議。,,雙側(cè)卵巢部分切除術(shù)： 部分患者對所有常規(guī)OHSS治療無效且病情進(jìn)行性加重。可考慮行部分卵巢切除術(shù)。此方法雖然激進(jìn)，但也許是一項挽救生命的措施。Amarin報到兩例分別于采卵后14天及16天行雙側(cè)卵巢部分切除術(shù)患者，術(shù)后3天血清白蛋白恢復(fù)正常，病情得到很快控制，其中一例患者獲雙胎妊娠并足月分娩。,,治療性終止妊娠：臨床上大多數(shù)中重度OHSS患者經(jīng)治療后均獲得滿意療效。但極少數(shù)

15、患者臨床妊娠后病情極度兇險，應(yīng)果斷性治療性人工流產(chǎn)。但是，有關(guān)終止妊娠的時機(jī)仍然沒有定論。PapanikoloauEG等及CupistiS等建議：多數(shù)情況下應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡可能保胎，只有出現(xiàn)血管栓塞、腎功能嚴(yán)重?fù)p害及ARDS等威脅生命的并發(fā)癥時，終止妊娠成為無奈卻拯救生命的唯一選擇。,,卵巢蒂扭轉(zhuǎn) 極少數(shù)患者由于卵巢囊性增大、劇烈運(yùn)動或腹部壓力突然下降等原因引起卵巢蒂扭轉(zhuǎn)。主要癥狀為突發(fā)性下腹劇痛、伴惡心嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。腹部觸診患

16、側(cè)或全腹腹膜刺激征，婦科檢查宮頸舉痛，患側(cè)可觸包塊。彩超檢測患側(cè)卵巢血供可助確診。確診后應(yīng)及時開腹或腹腔鏡下行患側(cè)附件切除術(shù)。此并發(fā)癥多發(fā)于一側(cè)，患側(cè)附件切除后鍵側(cè)附件仍可維持正常激素水平及妊娠。,,二 取卵和取卵術(shù)后的風(fēng)險（1）出血的風(fēng)險 陰道穹隆出血最常見，大多數(shù)壓迫止血，極少數(shù) 縫合止血。損傷卵巢動靜脈，出血多，有時需開腹。（2）感染和膿腫的風(fēng)險

17、 嚴(yán)重 0.24%-0.3% 與刺激后卵巢增大及IVF本身操 作程序有關(guān)，取卵后卵巢增大伴腹痛感，發(fā)熱。需用抗生素治療。（3）損傷鄰近器官的風(fēng)險 膀胱，直腸等,,三 宮外孕及同時非同位妊娠 IVF后宮外孕發(fā)生率4-5%,自然妊娠為0.4-1.15% 。 IVF后同時非同位妊娠發(fā)生率0.9%,自然妊娠為0.003%。 宮內(nèi)見到孕囊之前，嚴(yán)密監(jiān)測。宮內(nèi)雖見到孕囊，

18、 但出現(xiàn)難以解釋的癥狀時，應(yīng)想到同時非同位妊娠可能,,ART后的自然流產(chǎn)風(fēng)險增高1.超促排卵，大量卵泡發(fā)育使雌激素濃度增高，子宮內(nèi)膜種植窗提前關(guān)閉，同時損害了卵母細(xì)胞質(zhì)量。2.GnRh-a的應(yīng)用引起黃體功能不全，導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。3.IVF多胎發(fā)生率高，隨著胎數(shù)增加流產(chǎn)率增加。4.不孕患者多次宮腔操作，宮頸管損傷，至宮頸機(jī)能不全。5.與不孕患者自身危險因素有關(guān)。,,ART后的妊娠過程 體外受

19、精出生兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率增高，主要因?yàn)槎嗵ト焉锇l(fā)生率高，而與IVF技術(shù)本身無關(guān)。 在出生的單胎妊娠中，早產(chǎn)，宮內(nèi)發(fā)育受限，小于胎齡兒，子癇前期的發(fā)生率增高。 IVF技術(shù)剖宮產(chǎn)率高。,,六 發(fā)生大體畸形的風(fēng)險 多項研究表明，ICSI后出生兒童大體畸形總的風(fēng)險高于IVF后或自然妊娠出生者，原因不詳。有報道稱，ART后兒童發(fā)生基因組印記錯誤的風(fēng)險高，有可能與體外培養(yǎng)環(huán)境改變有關(guān)。,,七 不孕作為危