妊娠期并發(fā)癥

1、第四章 病理妊娠 第一節(jié) 流產(chǎn) 一、流產(chǎn)自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)★定義 ：妊娠不足28W、胎兒體重不足1000g而終止者 二、病因 1、遺傳基因缺陷：染色體異常是早期流產(chǎn)的 主要原因 2、母體：全身性疾病、生殖器管疾病、

2、 內(nèi)分泌失調(diào)、免疫因素、其他 3、胎盤 4、外界不良因素：接觸有害物質(zhì),三 、病理早期流產(chǎn) 胚胎死亡 →子宮收縮 →胚胎排出 晚期流產(chǎn) 子宮收縮→胎兒胎盤排出 四、臨床表現(xiàn) 1、★ 流產(chǎn)主要癥狀：停經(jīng)、陰道流血和腹痛 ● 早期流產(chǎn)12W內(nèi)：先陰道流血后腹痛，出血多 ● 晚期流產(chǎn)12W

3、后：先腹痛后陰道流血，出血少,流產(chǎn)的發(fā)展過程: ↗繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn) ↗完全流產(chǎn) ↘難免流產(chǎn) ↘不全流產(chǎn),2、 臨床類型,三種特殊的流產(chǎn)類型 ★ 稽 留 流 產(chǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔

4、 內(nèi)尚未自然排出者 ★習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)發(fā)生3次或3次以上 流 產(chǎn) 感 染：,五、處理原則先兆流產(chǎn)：減少刺激 臥床休息，禁止性生活 給對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑 黃體功能不全者肌注黃體酮 及時B超檢查和β-HCG

5、測定難免及不全流產(chǎn)：確診后盡快清宮術(shù)完全流產(chǎn)：不需特殊處理，觀察稽留流產(chǎn)：處理前檢查凝血功能，包括血常規(guī)，出凝血時間，血小板計數(shù)，纖維蛋白原定量，凝血酶時間；改善凝血功能，再清宮或引產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)：孕前雙方詳細(xì)檢查，預(yù)防為主 肌注黃體酮、宮頸內(nèi)口修補、環(huán)扎,八、處理措施做好心理護(hù)理，取得孕婦及家屬配合臥床休息，禁止性生活， 減少刺激 提供生活護(hù)理 加強營

6、養(yǎng)，防止貧血，增強抵抗力監(jiān)測體溫，查血Rt，會陰護(hù)理，防止感染 遵醫(yī)囑給予對胎兒危害小的藥物觀察病情變化，病情加重及時匯報醫(yī)生大量出血，立即測BP、P,估計血量,肌注催產(chǎn)素， 建立V通道，抽血交叉,備血、配血需手術(shù)者，及時做術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中術(shù)后護(hù)理健康教育，指導(dǎo)下次妊娠,案例分析： 某女，24歲，中學(xué)文化，工人，結(jié)婚5年，平素月經(jīng)正常，停經(jīng)50天，陰道少量流血10天，休息1周無好轉(zhuǎn)，近2天出血增多并出

7、現(xiàn)下腹隱痛，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，婦檢子宮孕50天大小，陰道內(nèi)有陳舊性血液，無組織物，宮口未開。請根據(jù)病情按護(hù)理程序提出護(hù)理診斷并寫出護(hù)理措施,1、焦慮：與擔(dān)心胎兒存活或健康有關(guān)措施：●熱情接待，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境●鼓勵孕婦進(jìn)行開放性溝通，表達(dá)內(nèi)心感受●動員家屬及朋友給予心理支持，共同承擔(dān)●詳細(xì)評估，尋找和提供流產(chǎn)原因，使孕婦 減輕自負(fù)和不良 情緒●介紹同病友治療的結(jié)果，增加孕婦信心,2、知識缺乏：

8、缺乏孕期保健相關(guān)知識 措施 ●介紹先兆流產(chǎn)的誘因、發(fā)展過程 ●介紹先兆流產(chǎn)的治療要求、方法和胎兒存 活后的健康檢查 ●介紹孕早期的注意事項、個人衛(wèi)生、營養(yǎng),3、有難免流產(chǎn)的危險措施 ●臥床休息，禁止性生活， 減少刺激 ●提供生活護(hù)理 ●加強營養(yǎng)，防止貧血，增強抵抗力 ●遵醫(yī)囑給對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑、孕激素 ●觀察病情變

9、化，病情加重及時匯報醫(yī)生,4、 有感染危險 ：長時間出血，宮內(nèi)殘留物 措施 ● 監(jiān)測體溫：3次/天 ●遵醫(yī)囑定期查血Rt ●做好會陰護(hù)理，用1：5000PP液，2次/天 ●遵醫(yī)囑給予抗生素治療,5、潛在并發(fā)癥：與出血性休克有關(guān)措施 ●每天按護(hù)理級別巡視病房 ●重點觀察陰道出血及腹痛情況

10、●若出血量明顯增加，立即測BP、P，配合 醫(yī)生做吸刮術(shù)準(zhǔn)備,第二節(jié) 異位妊娠 一、 定義 受精卵在子宮體腔外的部位著床、發(fā)育，又稱宮外孕★ 輸卵管妊娠最常見，而壺腹部又最多見、 峽部次之 二、病因 ●輸卵管炎癥 ●輸卵管發(fā)育不良或功能異常 ●其他：內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)膜異位、宮內(nèi)節(jié)育環(huán),三、病理

11、 輸卵管管壁薄，管腔小，蛻膜不完全，不能適應(yīng)受精 卵生長發(fā)育，結(jié)果出現(xiàn)： 1、輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于壺腹部妊娠,發(fā)生在孕8-12W。出血晚 2、輸卵管妊娠破裂 多見于峽部妊娠,發(fā)生在孕6W左右。出血早,來勢猛 3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂， 4、繼發(fā)性腹腔妊娠,輸卵管妊娠流產(chǎn),輸卵管妊娠破裂,,四

12、、臨床表現(xiàn) 癥狀：停經(jīng)、腹痛、★陰道流血(就診的主要癥狀) 暈厥與休克 體征：貧血貌、休克等、腹部檢查壓痛反跳痛、移動音 婦檢：★ 宮頸抬舉或搖擺痛、子宮漂浮感。附件區(qū)包塊，壓痛等（主要體征）五、診斷 1臨床表現(xiàn)2腹檢婦檢 3妊娠試驗（β-HCG) 4、陰道后窿穿刺：暗紅色不凝血 5、B超： 6、腹腔鏡：六、 處理原則：手術(shù)為主，其次藥物治療,本節(jié)重點內(nèi)容,定義：流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、稽留

13、流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、異位妊娠流產(chǎn)的分型和治療原則異位妊娠的臨床表現(xiàn)和輔助檢查異位妊娠的處理措施,第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病一、 ★定義 妊娠20W以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥 候群， 嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，心腎功能衰竭， 甚至發(fā)生母嬰死亡 二、 誘因 與年齡、體形、季節(jié)或氣溫變化 精神因素、營養(yǎng)、 原發(fā)內(nèi)科病、家族高血壓史有很大關(guān)三、病因?qū)W說

14、 1、子宮-胎盤缺血學(xué)說 2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 3、免疫學(xué)說 4、缺鈣與妊高征,四、病理變化 全身小A痙攣。小A痙攣影響主要臟器的供血， ↗血管阻力↑→BP↑ 全身小A痙攣

15、 ↗腎小球通透性↑→蛋白尿 ↘ 腎小A缺O(jiān)2 ↘腎小球濾過率↓→水腫 視網(wǎng)膜小A可反映體內(nèi)主要臟器的小A情況， 眼底檢查視網(wǎng)膜A:V可反映妊高征嚴(yán)重程度,五、臨床表現(xiàn)： 分型 輕

16、 度 ●血 壓 >140/90mmHg ●水 腫 : 體重↑ >0.5Kg/W, 水腫 + ●蛋白尿: 0.5g/ 24h,無自覺癥狀 重 度 ●先 子: BP>160/110mmHg ，蛋白≧5g ,有自覺癥狀 ●子 癇：先子發(fā)展出現(xiàn)抽搐、昏迷 (產(chǎn)前或產(chǎn)時) 妊高征

17、易合并胎盤早剝、急性腎衰、DIC等,水腫分級： 子癇發(fā)作過程 ：眼球固定，瞳孔放大，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，口角與面部肌肉顫動，全身肌肉強直，雙手握拳，，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動，抽蓄時六、診斷 1、病史 2、主要癥狀 ●高血壓：BP≧140/90mmHg ●水腫：體重↑ ≧500g/W，不同程度水腫 ●蛋白尿：≧0.5g/ 24h ● 自覺癥狀、抽搐、昏迷 3、輔助檢查 ●眼底

18、檢查 ●尿常規(guī)檢查 ●血液檢查 ●肝、腎功能檢查,七、預(yù)防 加強產(chǎn)前檢查及孕期保健，重點監(jiān)護(hù)高危 注意孕婦的營養(yǎng)與休息 積極開展預(yù)測性診斷,預(yù)測方法1、平均動脈壓（MAP）： 20-28W測定 (收縮壓+ 舒張壓×2)÷3≧≥85mmHg2、翻身試驗（ROT）：26-30 W測定 先測左側(cè)臥位時BP，翻身仰臥5分鐘后再 測BP，若后次比前次≥20mmHg3、血液

19、流變試驗：低血容量、高血液粘度4、尿鈣排泄明顯低：24-34W尿Ca/Cr ≤0.045、血管緊張素敏感試驗,八、 ★治療原則 ●解痙：首選MgSO4，預(yù)防和控制子癇 ●鎮(zhèn)靜：安定、冬眠合劑 ●降壓：心痛定、酚妥拉明 ●擴(kuò)容：低右、血漿、白蛋白 ●利尿：速尿 ●適時終止妊娠,MgSO4的作用、用法和毒性反應(yīng)★MgSO4的注意事項： 1、膝腱反射存在 2

20、、呼吸≧16次/分 3、尿量≧600ml/24h或≧25 ml/h 4、隨時準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml,,終止妊娠的指征： 1、先子治療24-48h無明顯好轉(zhuǎn) 2、子癇控制6-12h 3、先兆子癇,胎齡≧36W,治療好轉(zhuǎn)或胎齡≦36W， 但胎盤功能減退而胎兒已成熟,★（二）中、重度 1、 單人房間，室內(nèi)空氣新鮮、安靜、避免聲光刺激 2

21、、一級護(hù)理，絕對臥床，左側(cè)臥位 3、低鹽、高蛋白、高Vit飲食，腎衰者低蛋白飲食 4、測BP1次/2-4h，隨時注意產(chǎn)婦自覺癥狀 5、記特別護(hù)理單、24h出入量 6、隔日查尿常規(guī)、尿蛋白一次，測體重2—3次/W 必要時測24h尿蛋白定量 7、準(zhǔn)備搶救箱、急救用品（開口器、壓舌板、拉舌鉗 吸痰器、手電、空針）,8、 注意宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展。勤聽胎心，無宮縮時 8次/天， 有宮縮后1次/30

22、’- 1 h 9、 產(chǎn)時避免用力，以助產(chǎn)或手術(shù)結(jié)束分娩10、大劑量用MgSO4要嚴(yán)格按注意事項執(zhí)行11、產(chǎn)后72h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，記特護(hù)單、 24h出入量并認(rèn)真聽取產(chǎn)婦主訴，防產(chǎn)后子癇12、產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮及陰道出血，防止產(chǎn)后出血及 會陰血腫,★十一、子癇急救（一）保持呼吸道通暢，氧氣吸入 1、立即頭側(cè)位 2、立即在兩臼齒間放置開口器或 壓舌板，拉舌鉗夾 住舌頭并向外

23、牽拉。若有假牙應(yīng)取出。 （二）控制抽搐 1、安定10毫克靜推 2、產(chǎn)前子癇者：MgSO4靜滴。 產(chǎn)后子癇者：冬眠Ⅰ號靜滴,（ 三）嚴(yán)密監(jiān)測神志、生命體征及尿量，記錄24h出入量 1、產(chǎn)前子癇嚴(yán)測胎心、宮縮，防胎盤早剝。 2、產(chǎn)后子癇嚴(yán)測宮縮、陰道流血、防產(chǎn)后出血。（四）孕產(chǎn)婦置單人暗室，防止跌傷，避免一切外來聲 光刺激，絕對安靜，一切治療護(hù)理操作

24、盡量集中、 輕柔,重點內(nèi)容定義，病理生理，臨床分型，治療原則，使用硫酸鎂注意事項，子癇的搶救,婦產(chǎn)科學(xué),盧煥霞,,前置胎盤 一、★定義 孕28W后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣 達(dá)到或覆蓋在宮頸內(nèi)口，位置低于 胎兒先露部 二、病因 子宮內(nèi)膜病變與損傷：產(chǎn)褥感染、多次刮宮、多產(chǎn) 胎盤過大、胎盤異常(副胎盤) 受精卵發(fā)育

25、遲緩,,三、主要臨床表現(xiàn) ●妊娠晚期 出現(xiàn)無誘因無痛性反復(fù)陰道出血 ●貧血與出血量成正比 出血早晚、次數(shù)、多少與類型有關(guān) ●胎位異常、產(chǎn)后出血、易感染 ●臨床分類：完全性、部分性、邊緣性,,四、診斷 1、病史：無痛性陰道出血 2、B超：首選，準(zhǔn)確率高 3、有條件地陰道檢查（備血，有手術(shù)條件），禁止肛查 4、產(chǎn)后檢查胎盤、胎膜五、治療原則 1、期待療法： 孕3

26、7W前，流血不多， 胎兒體重 <2300g且存活： 以臥床、營養(yǎng)、糾正貧血、定期監(jiān)測胎兒為主2、終止妊娠：,八、處理措施（一）期待療法期間●絕對臥床休息，加強營養(yǎng)， 提供一切生活護(hù)理●嚴(yán)密觀察生命體征，注意休克早期癥狀●預(yù)防感染。保持外陰清潔， 會陰沖洗2次/天； 反復(fù)出血者，用抗生素●間斷吸氧氣2次/天，30’/次●胎兒監(jiān)測●注意孕婦主訴，觀察宮縮及陰道出血情況， 遵醫(yī)囑用藥 ●大出血

27、者，頭低足高位，迅速補液，術(shù)前準(zhǔn)備（二）產(chǎn)時產(chǎn)后：禁止灌腸及肛查，及時輸血、 輸液， 防產(chǎn)傷、防出血、防感染。,第五節(jié) 胎盤早剝一、★定義、妊娠20W后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離二、病因●血管病變：妊高征、慢性高血壓和腎炎●機(jī)械性因素：腹部外傷、羊水過多破膜●子宮V壓突然↑：孕晚期或臨產(chǎn)時，仰臥位低血壓

28、 綜合征,三、病變● 底蛻膜出血形成血腫，胎盤自附著處剝離●分顯性剝離、隱性剝離、混合性出血★子宮胎盤卒中：胎盤早剝嚴(yán)重內(nèi)出血時，血液向 子宮 肌層浸潤，引起肌纖維分離、 斷裂、變性，子宮表面出現(xiàn)紫藍(lán) 色瘀斑，胎盤附著處更明顯●剝離面釋放大量凝血活酶—DI

29、C,四、臨床表現(xiàn) ● 妊娠晚期突然發(fā)生有誘因有腹痛的陰道出血 ●貧血與出血量不成正比 輕型：外出血為主，剝離面﹤1/3，陰道出血多 重型：內(nèi)出血或隱性出血為主，剝離面﹥1/3 陰道出血無或少，易休克 貧血與出血量不成正比,五、診斷 1、病史：臨床表現(xiàn) 2、B超 3、實驗

30、室檢查 六、治療原則 輕者且已進(jìn)入分娩期，盡快分娩 重者一律手術(shù)立即終止妊娠 七、預(yù)防 1、做好產(chǎn)前檢查，預(yù)防和及時治療內(nèi)科病 2、孕晚期避免仰臥位及腹外傷 3、處理羊水過多或雙胎時避免宮腔壓力降得太快 4、外倒轉(zhuǎn)術(shù)動作輕柔,八、 處理措施 1—5同前置胎盤 6、觀察陰道出血、腹痛情況及伴隨癥狀 7、觀察產(chǎn)程進(jìn)