蠶食性角膜潰瘍

1、蠶蝕性角膜潰瘍,2016年8月教學(xué)查房 陳美茜,病例,患者李曉東，16床，女，45歲，于8.18 16:00入院，T：36℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：126/76mmHg，主訴：左眼疼、流淚半年，PE：Vod：0.5，Vos手動(dòng)/眼前，患者于8.22在全麻下“左眼球摘除+義眼座植入術(shù)”，術(shù)后抗感染對(duì)癥處理，于8.26出院。,臨床特征：自發(fā)性、慢性、進(jìn)行性、疼痛

2、性、邊緣性角膜潰瘍,,,發(fā)病機(jī)制：尚不十分清楚，可能是某些炎癥、感染、手術(shù)或外傷等因素誘導(dǎo)改變了角膜上皮及結(jié)膜的抗原性，使機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫異常所致，為自身免疫性眼病。,臨床上，有人將蠶食性角膜潰瘍分為兩種不同的類型：惡性型及良性型。,惡性型：多見(jiàn)于年輕患者，雙眼發(fā)病，病變呈頑固持續(xù)性進(jìn)展，主覺(jué)癥狀重，潰瘍進(jìn)展快，常累及鞏膜，穿孔發(fā)生率高，預(yù)后差。,良性型：多見(jiàn)于老年患者，單眼發(fā)病，病程進(jìn)展相對(duì)較慢。,病理改變：角

3、膜組織進(jìn)行性壞死性的病變，常伴有慢性炎癥性改變，潰瘍和組織壞死常局限于角膜的前半層，且潰瘍的緩慢進(jìn)行與組織的修復(fù)同時(shí)發(fā)生。組織病理所見(jiàn)，潰瘍進(jìn)行緣主要為白細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分為淋巴細(xì)胞，少數(shù)漿細(xì)胞和多核白細(xì)胞。,眼部表現(xiàn)：初期，周邊角膜淺基質(zhì)層出現(xiàn)浸潤(rùn)，幾周內(nèi)浸潤(rùn)區(qū)出現(xiàn)角膜上皮缺失，形成慢性邊緣性角膜基質(zhì)潰瘍，潰瘍沿角膜緣發(fā)展，并向角膜中央蔓延，浸潤(rùn)緣呈潛掘狀。良性型潰瘍一般侵蝕1/3-1/2角膜基質(zhì)，很少引起角膜穿孔。惡性型潰瘍表現(xiàn)進(jìn)展快

4、，潰瘍進(jìn)行緣有灰白色浸潤(rùn)線，潰瘍深達(dá)后彈力層造成穿孔，未累及的角膜仍保持透明。,,,惡性型：多見(jiàn)于年輕患者，雙眼發(fā)病，病變呈頑固持續(xù)性進(jìn)展，主覺(jué)癥狀重，潰瘍進(jìn)展快，常累及鞏膜，穿孔發(fā)生率高，預(yù)后差。,良性型：多見(jiàn)于老年患者，單眼發(fā)病，病程進(jìn)展相對(duì)較慢。,病理改變：角膜組織進(jìn)行性壞死性的病變，常伴有慢性炎癥性改變，潰瘍和組織壞死常局限于角膜的前半層，且潰瘍的緩慢進(jìn)行與組織的修復(fù)同時(shí)發(fā)生。組織病理所見(jiàn)，潰瘍進(jìn)行緣主要為白細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分為淋

5、巴細(xì)胞，少數(shù)漿細(xì)胞和多核白細(xì)胞。,眼部表現(xiàn)：初期，周邊角膜淺基質(zhì)層出現(xiàn)浸潤(rùn)，幾周內(nèi)浸潤(rùn)區(qū)出現(xiàn)角膜上皮缺失，形成慢性邊緣性角膜基質(zhì)潰瘍，潰瘍沿角膜緣發(fā)展，并向角膜中央蔓延，浸潤(rùn)緣呈潛掘狀。良性型潰瘍一般侵蝕1/3-1/2角膜基質(zhì)，很少引起角膜穿孔。惡性型潰瘍表現(xiàn)進(jìn)展快，潰瘍進(jìn)行緣有灰白色浸潤(rùn)線，潰瘍深達(dá)后彈力層造成穿孔，未累及的角膜仍保持透明。,,,病因?qū)W：確切病因不明，長(zhǎng)期以來(lái)，不少學(xué)者曾提出多種發(fā)病因素，均未被證實(shí)。 感染說(shuō)

6、 體內(nèi)毒素說(shuō) 局部營(yíng)養(yǎng)代謝障礙說(shuō) 膠原酶說(shuō) 自體免疫說(shuō),診斷步驟：根據(jù)眼部劇痛、畏光、流淚及視力下降，裂隙燈檢查見(jiàn)慢性邊緣性角膜基質(zhì)潰瘍浸潤(rùn)灶呈潛掘狀，并排除其它可引起周邊角膜潰瘍、角膜溶解性病變的膠原血管性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。,治療措施：無(wú)特效治療方法，藥物治療及姑息療法，阻止不住潰瘍的進(jìn)行性發(fā)展，手術(shù)治療，雖可緩解病情并控制潰瘍的發(fā)展，但是，術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)仍是需注意的問(wèn)題。,藥物療法免疫抑制劑治療：1.皮

7、質(zhì)激素類；2.氨甲蝶呤；3.環(huán)磷酰胺膠原酶抑制劑：1.半胱氨酸、乙酰半胱氨酸溶液滴眼；2.依地酸鈉溶液滴眼；3.自家血清其它藥物：非甾體類抗炎劑、中藥。,板層角膜移植術(shù)：病變已侵犯瞳孔區(qū)，或潰瘍深有穿孔危險(xiǎn)者，根據(jù)病變的范圍，采用新月型、指環(huán)型或全板層角膜移植術(shù)。,結(jié)膜切除聯(lián)合角鞏膜病灶清除術(shù)：當(dāng)病灶局限于周邊部且較為表淺，可行相鄰的結(jié)膜切除，聯(lián)合病灶區(qū)角鞏膜病灶淺層清除術(shù)。結(jié)膜切除的寬度為5-10mm，應(yīng)用冷凍、燒灼潰瘍區(qū)，對(duì)清除