噪聲及噪聲聾

1、正確使用標(biāo)準(zhǔn)說明,牢記職業(yè)性噪聲聾診斷三個準(zhǔn)入條件：連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上者工作場所超過噪聲級衛(wèi)生限制純音測聽為感音神經(jīng)性聾,診斷時四個必須：噪聲聽力圖，聽力損失呈高頻下降型重復(fù)測試結(jié)果，各頻率閾值偏差應(yīng)≤10dB.診斷評定分級時應(yīng)以聽閾最小值進(jìn)行計(jì)算分別計(jì)算左右耳語頻平均聽閾后,以較好耳平均聽閾進(jìn)行噪聲聾診斷分級(注意年齡修正),正確使用標(biāo)準(zhǔn)說明,,處理原則,觀察對象不需要調(diào)離噪聲作業(yè)，但耳鳴者除外輕、中、重度耳聾均

2、應(yīng)調(diào)離重度耳聾應(yīng)佩戴助聽器對噪聲敏感者（崗前體檢正常，接觸1年后高頻任一頻率任一耳聽閾達(dá)到65 dB (HL)應(yīng)調(diào)離對慢性噪聲性聽力損傷及耳聾目前還缺乏有效的治療方法, 主要的應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防及采取聽力保護(hù)措施。對急性暴震耳聾應(yīng)及時給以促進(jìn)內(nèi)耳血液循環(huán)和改善營養(yǎng)及代謝的藥物, 對鼓膜及中、內(nèi)耳的外傷應(yīng)注意防止感染及采取其他對癥治療和處理。,雙耳高頻聽閾≥40dB；語頻任一頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25dB；中度以上傳導(dǎo)性耳聾；各種原

3、因引起的感音神經(jīng)性聾；II和III期高血壓；器質(zhì)性心臟病。,崗前職業(yè)禁忌,由中耳疾患導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽力損失與聽力學(xué)特點(diǎn)各種原因?qū)е碌膫鲗?dǎo)性聽力損失,氣、骨導(dǎo)聽力檢查和測試均會出現(xiàn)差異，即骨導(dǎo)正常，氣導(dǎo)出現(xiàn)聽力下降。鼓膜中央性穿孔，聽骨鏈正常時：聽力損失10~30分貝，主要影響低頻段。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,鼓膜穿孔伴聽骨鏈中斷：鼓膜穿孔伴聽骨鏈中斷的約占慢性化膿性中耳炎病例的60%，平均聽力損失40~60分貝，主要累及低頻（語言頻

4、段）。由于外傷等原因引起的聽骨鏈中斷，但鼓膜保持完整：聽力損失為40~60分貝，聽力損失的特征是平均損失的平坦型曲線。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,鼓膜和聽骨完全缺如：平均聽力損失約50分貝。鼓膜完整+聽骨鏈中斷+卵圓窗封閉：該種病變引起的聽力損失平均為60分貝。 外耳道堵塞：外耳道被耵聹堵塞可引起30分貝的平坦型聽力損失。,由內(nèi)耳疾病引起的聽力損失與聽力學(xué)特點(diǎn) 先天性聾 可為遺傳性，也可為非遺傳性；可發(fā)生一

5、側(cè)或雙側(cè)，耳聾程度輕重不等；多為感音神經(jīng)性。先天遺傳性聾，出生后即已發(fā)生，以后不再進(jìn)展；遺傳性進(jìn)行性聾，出生后聽力正常，以后某一年齡段出現(xiàn)聽力進(jìn)行性下降。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,遺傳性聾聽力學(xué)特點(diǎn) 早發(fā)病，自幼發(fā)病居多，新生兒及嬰幼兒占2/3，極少在40歲后發(fā)病；50%為全聾或中度聾；雙耳聽力慢性進(jìn)行性下降、聽力損傷對稱，同一家族聽力曲線類型相似；言語識別多比純音好；前庭系統(tǒng)可單側(cè)或雙側(cè)受累。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,中毒性聾

6、 一般中毒型耳聾是指使用某些藥物治療疾病或人體接觸某些化學(xué)制劑所引起的位聽系統(tǒng)中毒損害。藥物性耳聾是耳聾的主要病因之一。耳毒性藥物的種類：,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,抗生素類 耳毒型藥物以氨基糖甙抗生素為代表，包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素等40余種?？拱┧?、利尿藥、抗瘧藥、水楊酸類藥物（阿司匹林）、重金屬以及乙醇、一氧化碳、抗驚厥類藥等。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,耳毒性藥物致聾的臨床表現(xiàn)及聽力學(xué)特點(diǎn) 一般認(rèn)

7、為聽覺功能的改變是慢性、遲發(fā)性、進(jìn)行性的。耳聾、耳鳴多在用藥后1~2周后出現(xiàn)癥狀。30%在一個月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀，45%在3個月出現(xiàn)癥狀，最長可達(dá)1年左右才出現(xiàn)耳聾。聽力損失特點(diǎn)：雙耳聽力損失對稱，由高頻開始，逐步加重，半年左右停止進(jìn)展，易感個體聽力急劇下降為重度聾甚至全聾。耳聾程度與用藥量不成正比。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,感染性聾 許多致病微生物的感染，如病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體可直接或間接地引起內(nèi)耳病損，導(dǎo)致雙耳或單耳程

8、度不同的感音神經(jīng)性聾或前庭功能障礙，稱為感染性聾。已證實(shí)引起感染性聾的病原體：風(fēng)疹、腮腺炎、麻疹、帶狀皰疹、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎、梅毒等。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,感染性聾的聽力學(xué)特點(diǎn)腮腺炎 可引起單側(cè)感音神經(jīng)性聾，常常突然發(fā)生，即可以與腮腺炎同時出現(xiàn)，也可在腮腺炎癥狀減輕后發(fā)生。腮腺炎耳聾的特點(diǎn)：單耳罹患，對側(cè)耳可以完好（少數(shù)累及雙耳），聽力損失程度不一，多為全聾，耳聾多不可逆轉(zhuǎn)。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,麻疹 可引起嚴(yán)重

9、的感音神經(jīng)性聾，常為雙側(cè)，耳聾可在出疹期突然發(fā)生，程度不等，可合并耳鳴。麻疹時常合并急性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔，聽力學(xué)檢查可為混合性聾。帶狀皰疹、水痘等病毒 均可引起內(nèi)耳病損，出現(xiàn)不同程度的耳聾、耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。耳帶狀皰疹多引起患側(cè)病變，在出現(xiàn)耳聾、耳鳴的同時，常伴有患側(cè)面神經(jīng)損害，出現(xiàn)外周性面癱。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,細(xì)菌性腦膜炎 常由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌引起，多為雙側(cè)耳聾，而且程度一般較重，甚

10、至全聾，但腦膜炎后一年左右聽力穩(wěn)定。結(jié)核性腦膜炎 引起的感音神經(jīng)性聾較多，耳聾程度一般較重，切難以恢復(fù)。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,梅毒 先天性梅毒可在出生時或出生后至50歲左右出現(xiàn)耳聾，早期發(fā)病者聽力嚴(yán)重?fù)p害，常成聾啞，晚期發(fā)病者，耳聾可突然發(fā)生。聽力學(xué)特點(diǎn)：早期聽力損失主要在低頻段，晚期聽力曲線成平坦型。言語識別率下降。但50歲左右發(fā)病者耳聾程度一般較輕。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,老年聾 老年聾發(fā)病個體差異較大，發(fā)展速度也因

11、人而異，。一般表現(xiàn)為：中年以上患者沒有其他致聾因素，出現(xiàn)原因不明，雙側(cè)高頻聽力下降。個別人有時先為單側(cè)，漸漸發(fā)展雙側(cè)耳聾。其聽力損失進(jìn)程是緩慢和漸進(jìn)性的。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,言語聽力損失多比純音聽力損失嚴(yán)重：有會意困難、言語辨別力明顯下降，有重振現(xiàn)象，即小聲聽不見，大聲嫌吵的感覺，聽野范圍縮小。 60﹪伴有高頻耳鳴，夜間明顯白天消失。耳鳴發(fā)生率隨年齡而增加，60歲達(dá)頂點(diǎn)，以后下降。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,聽力學(xué)檢查 純音測

12、聽氣骨導(dǎo)同等減退，聽力曲線多為高頻下降型或陡降型。隨年齡增大，聽閾緩慢提高，少有波動。言語測聽明顯減退，言語識別率與純音聽力改變不是平行下降，由于聽覺中樞功能退化使對語言理解能力下降，出現(xiàn)只聞其聲不解其意的現(xiàn)象。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,突發(fā)性聾 突發(fā)性聾是指原因不明的感音神經(jīng)性聾。發(fā)病年齡多在30~60歲間。男女性別比為1：1~2：1。突發(fā)性聾多為單側(cè)，聽力損失一般在數(shù)分鐘或數(shù)小時降至最低點(diǎn)。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,非器質(zhì)性

13、聾（非器質(zhì)性聽力障礙） 在臨床和職業(yè)性健康檢查工作中，經(jīng)常遇到純音測試結(jié)果與實(shí)際聽力損失不一致的情況。其中有些受試者有意識夸大聽力損失程度。這類情況常用“非器質(zhì)性聽力損失”（nonorganic hearing）、偽聾（pseudohypacusis）、精神性或稱癔病性、心因性聽力損失（psychogenic hearing loss）表述。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,對確有一定聽力損失但夸大聽力損失程度的稱為“夸大性聽力損失”（exagg

14、erated hearing）。非器質(zhì)性聽力損失者的聽力檢查，往往涉及刑事訴訟、賠償、職業(yè)性聽力損傷診斷鑒定、工傷評殘等，所以，對此類受檢者的聽力檢查和判定一定要慎重。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,精神性聾 精神性聾又稱功能性聾，可分為聽覺分析功能減退和精神性聾兩種。聽覺分析功能減退多見于老年人，常表現(xiàn)為雙側(cè)耳聾。精神性聾多見于神經(jīng)衰弱的病人，又稱癔病性聾。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,耳聾常在受到重大精神刺激、或聽到巨大爆炸聲響或遇到異常

15、火災(zāi)后突然發(fā)生。精神性聾的病人，聽覺器官一般無器質(zhì)性病變，而且不同于偽聾，這種病人主觀上沒有蒙騙的意圖。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,臨床表現(xiàn)：起病突然，多發(fā)于有癔病或有癔病傾向者，受到突然刺激后突發(fā)耳聾，多為雙側(cè)，自覺聽力損失嚴(yán)重，一般無耳鳴，眩暈，發(fā)聲音調(diào)正常，鼓膜檢查正常。聽力學(xué)檢查：主客觀測聽檢查結(jié)果分離，反復(fù)測聽，聽閾變化不一致，客觀測聽檢查正常。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,需注意的是： 功能性聾患者如果來自部隊(duì)或礦區(qū)，

16、應(yīng)與爆震性聾相鑒別，有時功能性聾與爆震性聾同時存在。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾 偽聾（現(xiàn)在提倡使用“夸大性聽力損失”一詞）現(xiàn)象是在涉及法律賠償和職業(yè)病賠付的聽力檢查中的常見問題，尤其是在職業(yè)性聽力損傷診斷中較為突出。 在實(shí)際工作中我們對被檢者最好不用“偽聾”一詞，以免對方反詰或攻擊。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾患者中有一部分是實(shí)際聽力正常，但聽力測試結(jié)果卻有“聽力損失”。還有一部分確有聽力損失，但測試結(jié)果比實(shí)際

17、損失程度差，所以，也稱“夸大性聽力損失”。這類人員在噪聲職業(yè)接觸人員中和申請進(jìn)行“職業(yè)性聽力損傷”職業(yè)病診斷中較多見。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾的臨床表現(xiàn)行為征象 敘述病史時聲音音調(diào)正常，而面對醫(yī)務(wù)人員問診時，反復(fù)大聲訴說聽不見醫(yī)務(wù)人員的問話，多不愿意直面于醫(yī)生。而真正耳聾患者，尤其是耳聾程度較重的患者，往往緊盯醫(yī)務(wù)人員的口型，揣摩醫(yī)生問診時所提問題。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,聽力測試中的表現(xiàn) 不穩(wěn)定性 偽聾在聽力學(xué)測試中最常

18、見的現(xiàn)象是反應(yīng)的不穩(wěn)定性，如在進(jìn)行純音聽閾測定時，重復(fù)檢查所得結(jié)果相差10 dB以上時，應(yīng)考慮有非器質(zhì)性聽力損失的可能。而器質(zhì)性耳聾患者的可重復(fù)性很好，聽閾差值很少超過5 dB。所以重復(fù)測試是發(fā)現(xiàn)偽聾的非常有效的辦法。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,純音聽閾與言語測聽接受閾不符 一般情況下平坦型聽力曲線兩者之間差在5~10分貝。對于陡降型聽力曲線，言語接受閾應(yīng)與兩個頻率（1000 Hz、2000Hz）的平均聽閾接近，或好于其3個言語頻率中（5

19、00Hz、1000 Hz、2000Hz）的最佳聽閾。當(dāng)純音聽閾與言語測聽接受閾兩者之差超過這一范圍時，說明兩者之一甚至兩個測試結(jié)果都是錯誤的。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,當(dāng)言語接受閾好于純音聽閾時，偽聾的可能性大。原理是當(dāng)言語與純音聲音強(qiáng)度相同時，由于言語能量頻率范圍相對純音較廣，響度也顯得比純音大，所以出現(xiàn)言語接受閾好于純音聽閾的現(xiàn)象。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾的行為測試注意：作為耳科醫(yī)師或聽力測試技術(shù)人員，當(dāng)對受試者的聽力損失有懷疑

20、時，不要立即作出診斷，而且也不要糾纏其聽力損失是有意或無意的問題，重要的是應(yīng)設(shè)法發(fā)現(xiàn)是否確實(shí)存在聽力損失，并確定起真實(shí)的閾值。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾測試的初衷是為了即使受試者在不配合的情況下也能得到真實(shí)的聽力。常見的行為測試——純音聽閾測試和言語測試。有些測試只需要一般的聽力計(jì)就可以完成，有些則需要特殊儀器。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,但大多數(shù)的測試只是一個定性測試，只能說明偽聾是否存在，但得不到真實(shí)的閾值。行為測試有多種方法，較常用

21、的有：Stenger試驗(yàn)和 言語Stenger試驗(yàn)，但僅對一側(cè)偽聾者有效.,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,原理 當(dāng)同時分別給兩耳同一頻率而強(qiáng)度不同的兩個聲音時，受試者感覺只能聽到強(qiáng)度大的聲音。 本方法只適用單側(cè)耳聾者。當(dāng)差耳反應(yīng)閾與好耳閾值相差25dB以上時，該檢查方法最為可靠。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,Stenger試驗(yàn)應(yīng)使用雙通道聽力計(jì)。測試方法及結(jié)果解釋：（1）囑受試者無論那只耳聽到聲音都做出反應(yīng)。（2）首先取得每只耳在某一頻

22、率的閾值。（3）先給好耳一閾上10dB的純音，并確保每次給聲都有反應(yīng)，再給“差耳”同一頻率、強(qiáng)度低于其反應(yīng)閾下10dB，應(yīng)該每次給聲都無反應(yīng)。此步驟是為了驗(yàn)證第一步所得結(jié)果的可靠性。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,（4）將上一步驟所用的2個頻率相同但強(qiáng)度不同的純音，同時分別給予雙耳，此時受試者應(yīng)該都能聽到純音。如果受試者做出反應(yīng)，是因?yàn)槠渎牭降氖墙o予好耳的聲音，說明沒有偽裝聽力損失，此為Stenge陰性。如果受試者不反應(yīng)，是因?yàn)槁牭降氖墙o予“

23、差耳”的聲音，為了夸大和偽裝聽力損失，所以故意不反應(yīng)。此為Stenge陽性，提示存在偽聾的可能性。如果Stenge試驗(yàn)陽性，還需進(jìn)一步對聽力進(jìn)行定量。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,方法 在好耳一閾上10dB，“差耳”反應(yīng)閾下10dB，雙耳同時分別給聲，以5 dB為一檔，不斷降低“差耳”的給聲強(qiáng)度直到其開始反應(yīng)，記錄下此時“差耳”的聲音強(qiáng)度，這大致相當(dāng)于其閾值。在剛開始測試時受試者一直不反應(yīng)是因?yàn)槠湟恢笔遣疃牭铰曇?，而?dāng)差耳的給聲強(qiáng)度下降至

24、低于好耳時，其感覺是好耳聽到聲音，所以才作出反應(yīng)。但Stenge試驗(yàn)提供的只是近似值。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,客觀聽力測試方法聲反射閾測試 聲導(dǎo)抗檢查主要用于中耳傳導(dǎo)功能的測試。隨著鐙骨肌聲反射研究的發(fā)展，導(dǎo)抗測試在臨床的應(yīng)用也更加廣泛，不僅可以檢查中耳傳音結(jié)構(gòu)的情況，還可以了解腦干聽覺通路的功能，確定病變部位，協(xié)助面癱病變的定位、預(yù)估聽力損失程度以及鑒別非器質(zhì)性耳聾。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,能引起鐙骨肌反射的聲刺激最小水平即為該

25、聲刺激的鐙骨肌反射閾。正常人耳對同一頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）純音聽閾和聲導(dǎo)抗鐙骨肌反射閾之間的差值約有95%在聽閾上70~100 dB，平均為聽閾上85 dB。同側(cè)較對側(cè)聲反射低10 dB。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,如“耳聾”患者的純音聽力及語言聽力全無，而鼓室聲順圖正常，鼓膜靜態(tài)聲順值在正常范圍內(nèi)，聲反射閾如在行為聽閾上15 dB，或低于行為聽閾，偽聾的可能性很大，可客觀地確定為非器質(zhì)性耳聾。,職業(yè)性

26、噪聲聾鑒別診斷,聽覺誘發(fā)反應(yīng) ABR測試的可靠性較好，但缺點(diǎn)是頻率特性差。理論上講ABR反映的是2KHz以上的聽力損失，而不能反映語言頻率的聽力損失。所以，如果有條件還應(yīng)進(jìn)行40Hz聽覺誘發(fā)電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試。因?yàn)橄啾戎?0Hz聽覺誘發(fā)電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位具有頻率特異性，可用于聽力損失診斷和聽力損失程度的評估。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,耳聲發(fā)射 耳聲發(fā)射不僅被廣泛應(yīng)用于聽覺通路病變的定位診斷，也被用于聽

27、力損失的定性，但不能進(jìn)行準(zhǔn)確的定量。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,多數(shù)情況下，鑒別偽聾或夸大性聽力損失一般不是十分困難，但要確定其實(shí)際聽閾（聽力損失的程度）則較困難。所以，最好在聽力檢查開始就阻止受試者夸大其聽力損失。而不要等到后來才檢查有無夸大和夸大多少，一旦可疑有非器質(zhì)性聽閾存在，就應(yīng)檢查確定實(shí)際聽閾。但僅憑某一種測試是不能解決問題的，還需要進(jìn)行上述檢查，同時對檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析判斷，得出聽力評估值。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,,！謝謝！,