基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第21章護(hù)理相關(guān)文件記錄

1、,,第二十一章 護(hù)理相關(guān)文件記錄,,,,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,2,,第一節(jié) 病案管理,1,目錄,請點擊按鈕進(jìn)入,,復(fù)習(xí)題,,重點,本章重點難點,本章重點是病案記錄的原則，醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理原則、方法及注意事項，護(hù)理記錄單和護(hù)理病歷的書寫。本章難點是醫(yī)囑的處理、護(hù)理記錄單的書寫。在學(xué)習(xí)過程中通過教師的講解、示教及實踐等方式學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容。通過自學(xué)拓展知識面，利用《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》檢驗所學(xué)知識的掌握情況。,第一節(jié) 病案管理,病案是

2、醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中的部分內(nèi)容是由護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護(hù)士應(yīng)明確記錄的重要意義，認(rèn)真做好各種護(hù)理相關(guān)文件的記錄與管理工作。,一、記錄的意義 1. 提供病人的信息資料 2. 提供教學(xué)與科研資料 3. 提供法律依據(jù) 4. 提供評價依據(jù),第一節(jié)

3、 病案管理,二、記錄的原則1. 及時 2. 準(zhǔn)確3. 客觀4. 完整 5. 簡要 6. 清晰,第一節(jié) 病案管理,三、管理要求 1. 各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。 2. 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。 3. 必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。 4. 病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得

4、翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。,第一節(jié) 病案管理,三、管理要求 5. 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。 6. 需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。 7. 病人出院或死亡

5、后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。,第一節(jié) 病案管理,護(hù)理病案的法律意義 護(hù)理病案作為病歷的一部分，是嚴(yán)肅的法律性文件。在法庭上可作為判定醫(yī)療糾紛、保險索賠、犯罪刑案及遺囑查驗的證明。護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確無誤、完整地書寫好護(hù)理病案，不得任意丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀。尤其是隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民

6、法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中“舉證責(zé)任倒置”的實施，病案記錄的準(zhǔn)確性、一致性和真實性對于司法正確、公正具有非常重要的意義。病案書寫和管理的規(guī)范性也以法律法規(guī)的形式公示于眾，從而使其得到了充分的重視和發(fā)展，對加強(qiáng)病案質(zhì)量管理、提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極作用。,第一節(jié) 病案管理,知識拓展,四、病歷排列順序（一）住院病歷的排列順序1. 體溫單 2. 醫(yī)囑單 3. 入院病歷及入院記錄 4. 病史及體格檢查

7、 5. 病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單及特殊治療記錄單等） 6. 會診記錄 7. 各項檢驗和檢查報告單8. 護(hù)理病歷9. 住院病歷首頁10. 住院證11. 門診病歷,第一節(jié) 病案管理,（二）出院病歷的排列順序1. 住院病歷首頁 2. 住院證（死亡者加死亡報告單）3. 出院記錄或死亡記錄4. 入院病歷及入院記錄5. 病史及體格檢查6. 病程記錄7. 會診記錄8. 各項檢驗和檢查報告單9. 護(hù)理病歷10. 醫(yī)

8、囑單11. 體溫單（按時間先后順排）門診病歷交還病人或家屬保管。,第一節(jié) 病案管理,,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,一、體溫單 體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁，以便查閱 （表21-1）。 （一）體溫單的內(nèi)容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日

9、期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。,,（二）體溫單的填寫方法 1．眉欄 （1）用藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。 （2）“入院日期”欄：用藍(lán)筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年

10、、月、日。 （3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍(lán)筆填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。 （4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫Ⅱ-0，連續(xù)填寫至14天為止。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,2．40～42℃之間 （1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填

11、寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。 （2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)——九時十分”（表21-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時二十分”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。 （3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,,,,,3．體溫、脈搏、呼吸曲線 （1）體溫曲線

12、1）體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標(biāo)識。 2）用藍(lán)筆繪制，口溫符號為“●”、腋溫為“×”、肛溫為“○”，相鄰兩次符號之間用藍(lán)線相連。 3）物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍(lán)線相連。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,,,,（2）脈搏曲線

13、 1）脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識。 2）用紅筆繪制，脈率符號為紅實點“●”，心率符號用紅圈“○”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。 3）絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應(yīng)先繪制藍(lán)色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。 （3）呼吸曲線 呼吸從

14、10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為 2次/min，用藍(lán)筆繪制，符號為“○”，相鄰的呼吸符號用藍(lán)線相連。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,4．底欄 （1）各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總量。 （3）大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后

15、排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。 （4）尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。 （5）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。 （6）體重：按公斤（kg）計算，用藍(lán)筆填寫，新入院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測量體重一次。 （7）藥物過敏：用

16、藍(lán)筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注陽性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要擬定的治療計劃和護(hù)理措施的書面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)護(hù)人員共同實施治療和護(hù)理的重要依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包

17、括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（二）醫(yī)囑的種類 1.長期醫(yī)囑 有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。 2.臨時醫(yī)囑 有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。 3. 備用醫(yī)

18、囑 分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。 （1）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。 （2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（三）醫(yī)囑的處理方法 1．長期醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。護(hù)

19、士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間， 2．臨時醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,3

20、．備用醫(yī)囑 （1）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。 （2）臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。 4．停止醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項目，注明停止的日期與時間，簽全名；

21、然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（四）重整醫(yī)囑 凡長期醫(yī)囑單超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。 凡轉(zhuǎn)科

22、、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項 1．先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。 2．先臨時，后長期 先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。 3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)

23、抄 即處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。 4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,5．抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。 6．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。

24、醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。 7．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,三、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對病人實施整體護(hù)理全過程的真實記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。 （一）一般病人護(hù)理記錄 1．記錄內(nèi)容 包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病

25、情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 2．書寫要求 （1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。 （2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 （3）二、三級護(hù)理的病人每周定期記錄。 （4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時記錄。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（二）危重病人護(hù)理記錄 凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護(hù)

26、理記錄（表21-4）， 以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 1．記錄內(nèi)容 記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。 2．書寫要求 （1）眉欄各項用藍(lán)筆填寫。 （2）白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。 （3）首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后

27、病情、傷口、引流等情況。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（4）及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。 （5）各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 （6）停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,四、病室報告 病室報告（交班記錄）是由值班護(hù)士書寫的書面交

28、班報告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及病人病情動態(tài)、治療和護(hù)理情況等（表21-5） 。 （一）書寫要求 1.應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。 2.書寫內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。 3.白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。 4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅

29、筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（二）書寫順序 1．用藍(lán)筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)和入院、 出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。 2．先填寫離開病室的病人：即出院、轉(zhuǎn)出 、死亡者。 3．再填寫進(jìn)入病室的新病人：即新入院或轉(zhuǎn)入的病人 。

30、 4．最后填寫病室內(nèi)重點護(hù)理病人：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情 況的病人。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（三）交班內(nèi)容 1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人、出院病人 說明離去時間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。 2．新入院或轉(zhuǎn)入的病人 應(yīng)報告入科時間和狀態(tài)，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護(hù)理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。

31、 3．危重病人 應(yīng)報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細(xì)記錄。 4．手術(shù)后病人 應(yīng)報告實施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，需要重點觀察的項目及注意事項等。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,5．準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特

32、殊治療的病人 應(yīng)報告將要進(jìn)行的治療或檢查項目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及應(yīng)注意事項等。 6．產(chǎn)婦 產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。 7．老年、小兒和生活不能自理的病人 應(yīng)報告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。 8．病情突然有變化的病人 應(yīng)詳細(xì)報告病情變化情況，采取的治療和護(hù)理措施，需

33、要連續(xù)觀察和處理的事項。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,五、護(hù)理病歷 護(hù)理病歷是護(hù)理人員運用護(hù)理程序為服務(wù)對象解決健康問題的過程，明確地顯示了護(hù)理工作的內(nèi)涵，具有法律效力，并有保存價值，其組成包括病人入院護(hù)理評估單、護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單、病人出院護(hù)理評估單等。在設(shè)計上運用了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃的內(nèi)容格式，護(hù)士在完成護(hù)理病歷時，文字書寫內(nèi)容少，只需依照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃設(shè)置的內(nèi)容進(jìn)行選擇即可，既省時又完整，不易遺漏。

34、 （一）入院護(hù)理評估單 入院護(hù)理評估單是護(hù)理病歷的首頁（表21-6）,是病人入院后首次進(jìn)行初步的護(hù)理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡要病史、護(hù)理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打“√”即可。 （二）護(hù)理計劃單 根據(jù)病人入院護(hù)理評估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o(hù)理診斷列于計劃單上（表21-7），并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，

35、及時評價。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,（三）護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對健康問題實施的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用PIO護(hù)理記錄格式（表21-8）。 （四）出院護(hù)理評估單 1．出院小結(jié) 是病人在住院期間，護(hù)理

36、人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動的概括記錄。包括護(hù)理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理效果是否滿意等。 2．出院指導(dǎo) 出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料，護(hù)理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得更高水平的身心健康(表21-9)。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,,復(fù)習(xí)題,5．病例分析 病人姓名

37、：李慧，科別：消化內(nèi)科，病室：2，床號：6，住院號：656358，入院日期：2006年5月8日，入院時間：9時45分，入院體溫：腋溫38.5℃，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，病人有青霉素過敏史。 請將以上病歷相關(guān)內(nèi)容分別填寫（繪制）在體溫單上，要求字跡清楚、準(zhǔn)確、不涂改，繪制符號規(guī)范，位置、顏色正確。,復(fù)習(xí)題,每日名言 護(hù)士要有一雙愿意工作的手 和一顆善良的心

38、 南丁格爾,,Thank You !,,,,,,,,,,,,表21-6 病人入院護(hù)理評估單姓名 張亮 床號 15 科別 內(nèi)科 病室 5 住院號 62583 (一)一般資料姓名 張 亮 性別 男 年齡 53歲 職業(yè) 干部 民族 漢 籍貫 河南 婚姻 已婚 文化程度 大學(xué) 宗教信仰 無 聯(lián)系地址 仁和小區(qū)8-3

39、-202 聯(lián)系人 李霞 電話 12345678 主管醫(yī)師 趙凱 護(hù)士 王英 收集資料時間 2006.11.25. 3pm 入院時間 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車√人院醫(yī)療診斷 急性廣泛前壁心肌梗死 入院原因(主訴和簡要病史) 心前區(qū)持續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下

40、含化消心痛，疼痛仍不緩解。 既往史：冠心病過敏史：無√ 有(藥物 食物 其他 )家族史：高血壓病√、冠心病、 糖尿病、 腫瘤、癲癇、精神病、 傳染病、 遺傳病、其他

41、 (二)生活狀況及自理程度1．飲食 基本膳食：普食 軟飯√ 半流質(zhì) 流質(zhì) 禁食 食欲：正?！?增加 亢進(jìn) 天／周／月 下降／厭食 天／周／月近期體重變化：無√ 增加／下降 kg／ 月(原因 )其他

42、 2．睡眠／休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是√ 否(原因 )睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 噩夢 失眠√,,輔助睡眠：無 藥物 其他方法其他

43、 3．排泄排便： 1 次／天 性狀 正常√／便秘／腹瀉／便失禁 造瘺排尿： 5 次／天 顏色 黃 性狀 透明 尿量1800 ml／24h 尿失禁4．煙酒嗜好吸煙：無 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙√ 15 年 20支／天 已戒 年飲酒／酗酒：無 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒√ 10

44、年 250 ml／d 已戒 年5．活動自理：全部 障礙(進(jìn)食 沐浴／衛(wèi)生√ 穿著／修飾 如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√ 不穩(wěn)(原因 )醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√ 持續(xù)靜滴 石膏固定 牽引 癱瘓6．其他

45、 （三)體格檢查T 37 ℃ P112 次／min R28 次／min BP 92／65 mmHg（Kpa）身高178cm 體重 85 kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒√ 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語言表達(dá)：清醒√ 含糊 語言困難 失語定向能力：準(zhǔn)確√ 障礙(自我 時間 地點 人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正?！?潮

46、紅 蒼白 發(fā)紺 黃染,,皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗√皮膚溫度：溫√ 涼 熱皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗√完整性：完整√ 皮疹 出血點 其他 褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍

47、 )口腔黏膜：正常√ 充血 出血點 糜爛潰瘍 皰疹 白斑其他： 3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸√ 機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則√ 異常 頻率 28 次／min 深淺度：正?！?深 淺呼吸困難：無√ 輕度

48、 中度 重度咳嗽：無√ 有痰：無 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )其他： 4．循環(huán)系統(tǒng) 心律：規(guī)則 心律不齊√ 心率 112 次／min水腫：無√ 有(部位／程度

49、 )其他：,,5．消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐(顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ) 噯氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位／性質(zhì) )腹部：軟√ 肌緊張 壓痛／反跳痛 可觸及包塊(部位／性質(zhì)

50、 )腹水(腹圍 cm)其他： 6．生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng)其他：

51、 7．認(rèn)知／感受疼痛：無 有√ 部位／性質(zhì) 心前區(qū)、壓榨性 視力：正?！?遠(yuǎn)／近視 失明(左／右／雙側(cè))聽力：正?！?耳鳴 重聽 耳聾(左／右／雙側(cè))觸覺：正?！?障礙(部位 )嗅覺：正常√ 減弱 缺失思維過程：正常 注意力分散√ 遠(yuǎn)／

52、近期記憶力下降 思維混亂 其他： （四)心理社會方面1．情緒狀態(tài) 鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼√ 悲哀 無反應(yīng)2．就業(yè)狀態(tài) 固定職業(yè)√ 喪失勞動力 失業(yè) 待業(yè)3．溝通 希望與更多的人交往√ 語言交流障礙 不愿與人交往

53、4．醫(yī)療費用來源 自費 勞保 公費 醫(yī)療保險√ 其他5．與親友關(guān)系 和睦√ 冷淡 緊張6．遇到困難最愿向誰傾訴 父母 配偶√ 子女 其他(五)入院介紹(病人知道) 負(fù)責(zé)自己的醫(yī)生、護(hù)士姓名，病室環(huán)境，病室制度(查房、進(jìn)餐、探望、熄燈時間)及糞、尿常規(guī)標(biāo)本留取法,,,,,,,,,,,,,表21-9 出院護(hù)理評估單科別內(nèi)科 床號15 姓名張亮 性別男 年齡 53歲 疾病診斷 急性

54、廣泛前壁心肌梗死 住院號62583人院日期 2006.11.25 出院日期 2006.12.7 住院天數(shù) 12天 出院小結(jié)(護(hù)理過程與效果評價)：病人張亮，男，53歲 以“急性廣泛前壁心肌梗死”于 2006年11月25日2pm入院，神志清，心前區(qū)持續(xù)疼痛2小時，表情痛苦，經(jīng)過入院評估，護(hù)理診斷：疼痛(胸痛)：主要是與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心律失常；恐懼：與預(yù)感生命受到威脅有關(guān)；自理缺陷：

55、與絕對臥床休息有關(guān)；知識缺乏：與缺乏冠心病心絞痛的預(yù)防、治療、飲食、運動等知識有關(guān)。措施：遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)痛，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧2～4L／min，急性期絕對臥床休息，入院2天后疼痛緩解，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。向病人講解心肌梗死病人入院及時治療的預(yù)后情況及積極配合醫(yī)生治療的意義，告知,,病人常用藥的名稱、劑量、用法及藥物的保存方法及大量吸煙、飲酒、大量脂肪餐對病情的影響。囑病人排便困難時勿用力，教會病人放松術(shù)，制定活動及恢復(fù)計劃，

56、使病人在緩解期活動量由輕微逐漸過渡到能夠自理。 出院指導(dǎo)：1．保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律。 2．戒煙酒，低鹽、低脂飲食，少量多餐，避免過飽。 3

57、．保持排便通暢，避免用力排便。 4．適量活動，控制體重。 5．定期復(fù)查，病情變化及時就診。 特殊指導(dǎo)：1．按時口服用

58、藥，循序漸進(jìn)鍛煉，避免過度勞累。 2．若有胸痛、氣短或胃部脹痛、惡心、嘔吐，舌下含服硝酸甘油，5min服1片，最大限量3片，若不緩解，呼叫急救車。 復(fù)診時間：2次/月

59、 評價(由護(hù)士長全面了解情況后負(fù)責(zé)評價)：1．病人評價： 優(yōu)√ 良 中 差2．整體護(hù)理效果評價： 優(yōu)√ 良 中 差 護(hù)士長簽名 劉 珊 護(hù)士簽名王英