外科三大新理念與我國普胸外科的發(fā)展-

1、中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)會第一屆全國普胸外科學(xué)術(shù)會議1997.11.5-7北京,吳英愷院士與黃國俊教授、王天佑教授、孫玉鄂教授在主席臺上,,出席會議的老專家：劉錕教授、張毓德教授、邵令方教授、張大為教授、徐樂天教授,,吳英愷院士和大家在一起,十一年來我國普胸外科取得巨大發(fā)展和進(jìn)步,普胸外科醫(yī)生 近4000人普胸+心血管外科或其它?？漆t(yī)生 近6000人普胸外科手術(shù)量

2、 15萬例/年 普胸外科醫(yī)學(xué)中心和實(shí)驗(yàn)室數(shù)量與規(guī)模壯大普胸外科基礎(chǔ)研究和臨床研究較大發(fā)展培養(yǎng)大批普胸外科?？漆t(yī)師和研究生,胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）的外科治療成為胸外科的主要業(yè)務(wù)，手術(shù)切除仍然是胸部腫瘤的首選治療方法，水平有較大提高，治療了大量病人高新科技在胸外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用（CT、PET、PET/CT 、監(jiān)護(hù)技術(shù)、機(jī)械縫合、胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)等），減輕手術(shù)創(chuàng)傷，簡化手術(shù)程序，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)療效，降低術(shù)后合并癥的發(fā)生率

3、，促進(jìn)了病人的康復(fù)。,生物醫(yī)學(xué)工程學(xué) 人工器官（人工肺、人 工食管、人工氣管） 醫(yī)療器械（機(jī)械縫合） 醫(yī)療設(shè)備（PET/CT、MRI）組織工程學(xué)介入醫(yī)學(xué)：支架、藥物、血管、內(nèi)腔鏡分子生物學(xué)微創(chuàng)外科：機(jī)器人手術(shù),,,肺移植和肺減容有了新的進(jìn)展氣管外科人工氣管的研究有了新的成績組織工程技術(shù)已開始進(jìn)入胸外科領(lǐng)域我國制定了普胸外科專科疾病的診療規(guī)范和臨床指引，對規(guī)范普胸外科醫(yī)療行為和措施，提高

4、我國普胸外科臨床診治水平，起到了巨大作用,普胸外科學(xué)術(shù)交流蓬勃發(fā)展,全國性學(xué)術(shù)會議（中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會）大區(qū)學(xué)術(shù)會議（華北、華東、西南、西北、東北等）各省市、地區(qū)學(xué)術(shù)會議出席國際會議（AATS、STS、EUATS等)，外國專家來華講學(xué)，國內(nèi)醫(yī)師出國訪問、學(xué)習(xí)，國際合作科研,新世紀(jì)與普胸外科,我國普胸外科面臨的挑戰(zhàn)和問題,一、普胸外科主要課題進(jìn)展緩慢二、多年來重大創(chuàng)新及科技成果較少三、學(xué)科業(yè)務(wù)范圍有縮小趨勢,主要課題進(jìn)

5、展緩慢,一、胸部腫瘤外科治療進(jìn)入平臺期，生存率徘徊不前。二、胸部創(chuàng)傷明顯增多，嚴(yán)重胸外傷死亡率高踞不下。三、肺移植、肺減容等發(fā)展緩慢。四、長段氣管缺損和胸內(nèi)氣管重建仍是巨大挑戰(zhàn)。五、重癥肌無力胸腺外科療效改進(jìn)不大。六、食管良性疾病外科治療水平較低。,近年來重大創(chuàng)新和科技成果較少,一、手術(shù)定型，改進(jìn)較少。二、胸內(nèi)器官移植困難較多。三、人工器官無重大突破。四、新技術(shù)新方法發(fā)展較慢。,學(xué)科業(yè)務(wù)范圍有縮小趨勢,胸內(nèi)甲狀腺腫、賁門

6、癌、賁門失遲緩、裂 孔疝、胃食管返流 普外食管鏡診斷和治療、早期食管癌 消化內(nèi)科N2肺癌及進(jìn)展期胸部腫瘤 腫瘤內(nèi) 科、介入科氣管鏡診斷與治療，ECMO 呼吸內(nèi)科,,,,,外科學(xué)的發(fā)展,經(jīng)典外科學(xué)：19世紀(jì)~20世紀(jì)初 克服了出血、疼痛、感染三大難題 現(xiàn)代外科學(xué)：20世紀(jì)初~ 第一階段：20世紀(jì)初50年代（基本外科）

7、 第二階段： 50年代-80年代（體外循環(huán)、 顯微外科、外科高度專業(yè)化） 第三階段：20世紀(jì)90年代-21世紀(jì)（損傷控制外科、微創(chuàng)外科、快速康復(fù)外科）,外科學(xué)三大新理念的產(chǎn)生,生理學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展及人們對外科疾病發(fā)病機(jī)制的更深入認(rèn)識信息科學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、電子數(shù)字影像技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)、材料科學(xué)的發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變（由生物—醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變）

8、,外科學(xué)三大新理念,一、損傷控制外科 （Damage Control Surgery, DCS）二、微創(chuàng)外科 （Minimally Invasive Surgery, MIS）三、快速康復(fù)外科 （Fast Track Surgery, FTS）,損傷控制外科（DCS）,嚴(yán)重創(chuàng)傷 低溫 術(shù)中死亡或 致死性 代謝性酸中毒 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥 三聯(lián)癥

9、 消耗性凝血障礙Rotondo—1993年—DCS三階段處理策略初期簡化手術(shù)或處理ICU復(fù)蘇治療再手術(shù),,,,第一次打擊,創(chuàng) 傷,全身炎性反應(yīng)抗炎性反應(yīng),復(fù)蘇治療ICU,器官功能恢復(fù),手術(shù),痊 愈,第二次打擊,手 術(shù),炎性反應(yīng)系統(tǒng)再次激活,多器官功能障礙,多器官衰竭膿毒癥,死 亡,,,,,,,,,,,DCS嚴(yán)重胸傷初期處理策略,1.閉式引流2.連枷胸固定3.急診室開胸止血手術(shù)⑴心臟裂傷縫合⑵肺門

10、扭轉(zhuǎn)術(shù)，肺切斷術(shù)或GIA90阻斷肺門⑶胸壁切口全層間斷縫合，避免進(jìn)行任何修復(fù)手術(shù)，盡快進(jìn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，病情穩(wěn)定后再行手術(shù),微創(chuàng)外科學(xué)（MIS）,盡可能用最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最好的療效,手 術(shù) 目 的,切除病變成形器官恢復(fù)功能,手 術(shù) 損 傷,局部及全身 解剖和生理 心理 并發(fā)癥和死亡率 社會影響,微 創(chuàng) 胸 外 科,電視胸腔鏡手術(shù)(video—assisted thoracic su

11、rgery，VATS)電視縱隔鏡手術(shù)食管鏡外科氣管鏡外科各種小切口開胸手術(shù)機(jī)器人胸外科其他,,,,Muscle-Sparing腋下小切口,,胸部VATS的優(yōu)勢,1.開胸后肺組織自然萎陷形成手術(shù)空間，不必像腹腔鏡手術(shù)那樣人工制造氣腹 2.在保證治療效果的同時(shí)，VATS 可以避免大切口造成的創(chuàng)傷,一、我國胸部微創(chuàng)外科面臨進(jìn)一步推廣和發(fā)展,近年來，我國以VATS為代表的胸部微創(chuàng)外科有了很大的發(fā)展，很快在省市級醫(yī)院得到推

12、廣和應(yīng)用。中華胸心血管外科學(xué)會成立了胸腔鏡學(xué)組，共召開了12次專題學(xué)術(shù)研討會和學(xué)習(xí)班。中華胸心血管外科學(xué)會和中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會都制定了有關(guān)微創(chuàng)胸外科的技術(shù)規(guī)范和臨床指引。,我國胸部微創(chuàng)外科與國外的差距,1． 胸腔鏡手術(shù)在胸外科所有手術(shù)中仍然占很小的比例。國外已達(dá)40％ ，個(gè)別醫(yī)院甚至達(dá)到90％我國只占10％-20％，最高也不超過50％2．目前胸腔鏡手術(shù)的病種局限，仍以肺大泡切除術(shù)、胸膜粘連術(shù)和部分肺切除為主，占

13、全部胸腔鏡手術(shù)的61.6%。,2006年全國胸外科手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)比例,2006年全國胸外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)表,2006年全國胸外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)表（續(xù)1）,2006年全國胸外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)表（續(xù)2）,全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌是我們發(fā)展微創(chuàng)胸外科的主要機(jī)遇。2006年起，美國NCCN肺癌治療指引指出“VATS肺葉切除對于可切除的肺癌是一種可行的選擇”。目前Ia期非小細(xì)胞肺癌已成為VATS肺葉切除的公認(rèn)適應(yīng)癥。,根據(jù)美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（STS）數(shù)據(jù)庫資

14、料，美國第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年，此后，VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升，2003年為5%，2006年為18%，2007年為20%。,事實(shí)上，美國個(gè)別醫(yī)院或個(gè)人開展的全胸腔鏡肺葉切除所占比例早已超過了80%。以McKenna為例，1992年他完成了個(gè)人的第1例VATS肺葉切除術(shù)，到2003年，他所做的肺葉切除89%是通過VATS完成的，2005年更達(dá)到94%。 有人推測，到2011年左右

15、，美國境內(nèi)80%以上的早期肺癌將通過VATS完成。,可見，我國微創(chuàng)胸外科手術(shù)的應(yīng)用及水平與發(fā)達(dá)國家還有很大差距。我們應(yīng)該逐步擴(kuò)大微創(chuàng)胸外科技術(shù)的應(yīng)用范圍，提高微創(chuàng)手術(shù)在胸外科手術(shù)中的比例，根據(jù)實(shí)際需求，在可行的情況下，逐步地取代部分傳統(tǒng)開胸手術(shù)。,二、強(qiáng)化微創(chuàng)胸外科的技術(shù)培訓(xùn)工作,微創(chuàng)胸外科是依賴特殊器械設(shè)備的技術(shù)（Device—based technique），如電視胸腔鏡、電視縱隔鏡、手術(shù)機(jī)器人。手術(shù)野的完整立體感是通過多個(gè)

16、角度的二維圖像在術(shù)者的大腦綜合形成的，而且對胸內(nèi)器官無法進(jìn)行觸診。,鏡下的解剖認(rèn)識與傳統(tǒng)胸外科直視和手觸情況下有很大區(qū)別，只有多次訓(xùn)練，熟悉腔鏡器械使用方法，在模擬胸腔裝置中訓(xùn)練手法，并在動(dòng)物試驗(yàn)中進(jìn)行操作，才能掌握這門技術(shù)，避免發(fā)生大出血、重大副損傷等合并癥。,微創(chuàng)技術(shù)的掌握有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，必須通過嚴(yán)格規(guī)范的訓(xùn)練，通過反復(fù)實(shí)踐和體驗(yàn)才能準(zhǔn)確完成與傳統(tǒng)胸外科技術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作。 另外，積極穩(wěn)妥地全面發(fā)展微創(chuàng)胸外科，要求每

17、一位胸外科?？漆t(yī)師都必須掌握這門基本技術(shù)。 因此強(qiáng)化微創(chuàng)胸外科技術(shù)的培訓(xùn)工作是必需的。,衛(wèi)生部制定了“胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案”，選擇了37所醫(yī)院胸外科作為胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行試點(diǎn)。其中就有對微創(chuàng)胸外科技術(shù)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，并計(jì)劃逐步建立面向全國的微創(chuàng)胸外科培訓(xùn)中心。,三、建立微創(chuàng)胸外科技術(shù)評估體系，正確評價(jià)某一微創(chuàng)胸外科手術(shù)是否可行，是否可以推廣應(yīng)用,建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)局部標(biāo)準(zhǔn) 近遠(yuǎn)期效果 手術(shù)切口縮

18、小 徑路縮短 手術(shù)范圍縮小 組織損傷減輕 操作時(shí)間縮短 術(shù)后疼痛減輕 舒適感增加,全身標(biāo)準(zhǔn)全身反應(yīng)減輕主要臟器功能的影響減小對血液及生化指標(biāo)影響減小,建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),社會標(biāo)準(zhǔn) 恢復(fù)快 住院時(shí)間短 費(fèi)用低 技術(shù)難度下降 可操作性強(qiáng) 容易推廣,心理標(biāo)準(zhǔn)消除術(shù)前手術(shù)恐懼心理消除和減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)（如保持美觀等）,微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)評估，必須按照循證醫(yī)學(xué)的原則，組織隨機(jī)對照前瞻性大樣本病例遠(yuǎn)期隨訪臨床研究，

19、并經(jīng)過大多數(shù)胸外科醫(yī)師臨床工作的實(shí)踐證明是正確的才能進(jìn)一步推廣。,四、開拓創(chuàng)新，探索與創(chuàng)建具有自主知識產(chǎn)權(quán)的微創(chuàng)胸外科新途徑、新方法、新器械、新技術(shù)，推進(jìn)我國微創(chuàng)胸外科水平跨入國際先進(jìn)行列。,1910年瑞典的Jacobaeus教授首次應(yīng)用胸腔鏡，處理肺結(jié)核病人的胸內(nèi)粘連，從而興起了胸腔鏡手術(shù)。1987年法國Phillipe Moure T.醫(yī)生首次應(yīng)用腹腔鏡做了膽囊切除術(shù)，以后出現(xiàn)了應(yīng)用胸腔鏡治療肺大泡、自發(fā)性氣胸的報(bào)告。,90年代以后

20、由于電視顯像系統(tǒng)和腔鏡器械的改進(jìn)，開創(chuàng)了以電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）為代表的微創(chuàng)胸外科時(shí)代。1995年以后這項(xiàng)技術(shù)也在我國普遍開展起來，并積累相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，因此我們有基礎(chǔ)進(jìn)行開拓創(chuàng)新，探索和創(chuàng)建胸外科技術(shù)的新方法。,1. 新入路、新途徑、新方法,單向式胸腔鏡肺葉切除技術(shù) 經(jīng)自然孔道的微創(chuàng)技術(shù) 距病變最近的途徑,2. 改進(jìn)和發(fā)明新器械,目前手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)過于復(fù)雜，安裝和應(yīng)用費(fèi)時(shí)多，應(yīng)用于普胸手術(shù)優(yōu)越性并不十分顯著。如果能設(shè)計(jì)制造簡

21、易的胸腔鏡三維顯像和觸摸傳感體系，可能使胸腔鏡手術(shù)變得更為簡便和確切。當(dāng)然，若干年后納米微小機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將解決上述問題。,微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù),,3 ．應(yīng)用Hybrid技術(shù)，探索將各種先進(jìn)技術(shù)相結(jié)合的微創(chuàng)胸外科的新方法和新技術(shù),內(nèi)窺鏡（食管鏡、氣管鏡、血管鏡） 介入技術(shù) 顯微外科技術(shù) 高能釋放技術(shù)（超聚焦，r-刀，放射性粒子等） 射頻消融 熱療 冷凍等 超聲 先進(jìn)影像系統(tǒng),快速康復(fù)外科（FTS）,圍手術(shù)期多學(xué)科處理技術(shù),優(yōu)

22、化組合綜合運(yùn)用,加快患者術(shù)后恢復(fù)減少術(shù)后合并癥降低患者病死率縮短住院時(shí)間,,,快速康復(fù)外科（FTS）,一、優(yōu)化麻醉方式 強(qiáng)化無傷麻醉處理二、圍手術(shù)期肺保護(hù)三、營養(yǎng)支持及胃腸道管理四、胸管處理五、止痛：肋間神經(jīng)冷凍六、早期下床活動(dòng),優(yōu)化麻醉方式 強(qiáng)化無傷麻醉處理,1.強(qiáng)化無傷麻醉處理：輕柔插管、低壓通氣、肺均勻膨脹2.及時(shí)清除氣道及鼻咽口腔分泌物（術(shù)中、術(shù)后）3.選擇麻醉劑：起效快、短效、殘余效應(yīng)小4.術(shù)

23、后盡快清醒拔管5.一般普胸手術(shù)術(shù)后避免機(jī)械呼吸,圍手術(shù)期肺保護(hù),1.術(shù)前良好的呼吸道準(zhǔn)備2.術(shù)中呼吸道管理3.術(shù)中手術(shù)輕柔、擠壓肺愛護(hù)肺組織、減少氣管阻斷及肺循環(huán)阻斷的時(shí)間、鹽水紗布保護(hù)肺4.圍術(shù)期輸液 偏少5.排痰制劑（沐舒坦）、支氣管擴(kuò)張劑（愛全樂）、利尿、激素、白蛋白合理利用6.術(shù)后排痰 咳嗽7.肺部理療和體療,營養(yǎng)支持和胃腸道處理,1.合理應(yīng)用TPN、腸內(nèi)營養(yǎng)2.兩復(fù)一禁3.促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù),胸管管