普通外科外科新理念損傷控制性手術

1、損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術 Damage control operation（DCO）,,或稱,DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實用價值的外科原則,本課程內容,在救治嚴重創(chuàng)傷病人時 改變以往在早期就進行復雜、完整手術的策略 而采取分期手術的方法 首先

2、以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情 的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復蘇的時間和機會， 然后再進行完整、合理的手術或分期手術 。,即：3個階段原則： 1 初期簡化手術 2 緊接著進行ICU復蘇 3 最后進行確定性手術,DCS,？,處理致命性損傷,處理非致命性創(chuàng)傷,Damage control surgery,把存活率放在中心地位放棄追求手術成功率的傳統(tǒng)手術治

3、療模式,核心,不同于常規(guī)手術 也不同于一般的急診手術 歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則,DCS 的起源 DCS 提出 DCS 發(fā)展 DCS 深化,起源可以追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序,雛形,DCS 的起源,當時Pringle、Halsted、Schroeder等

4、分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術的方法 二戰(zhàn)結束前，該技術一直是肝損傷的主要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術的進步，加之文獻報道填塞術后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術而逐年棄用,此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復雜、耗時的手術應用于多發(fā)傷的救治,尤其上世紀50～70年代,,隨著，麻醉學的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術水平的提高,使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風靡一

5、時,主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術治療，以期在最短的時間內修復所有創(chuàng)傷,多數(shù)學者,10多年過去后，人們在總結上述治療的結果時,技術的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f 那些復雜的高難度手術并沒有取得良好的療效 相反復雜的高風險手術、長時間的麻醉進一步加重 患者內環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術后的MOF等嚴重 并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),！,20世紀70年

6、代以后，肝周紗布填塞技術又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%,1983年Stone等回顧總結了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者,由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒和凝血障礙 如果不采取

7、簡單有效的方法結束手術并糾正上述異常，患者的圍手 術期內死亡率可達90％以上,提出“損傷控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS 提出,Rotondo等和Brenneman等分別報告了應用DCS救治嚴重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗,美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結束手術，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術，這是文獻中“損傷控制性手

8、術”的首次報道,1993年,,,DCS發(fā)展,DCS理論初步形成,1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較

9、高，其原則仍逐漸獲得認可,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上著文描述損傷控制性手術在戰(zhàn)傷中的實際應用。,理論深化,一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴重損傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復蘇救治，再空運返回美國。傷后36h，傷員達美國Walter Reed總醫(yī)院，然后

10、進行了分期手術治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應用“控制損傷性手術”這一理念的成果。,DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于嚴重創(chuàng)傷病人生理潛在能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopa

11、thy”出現(xiàn)，損傷的因素相互促進，而成為不可逆的病理過程，其目的在于降低嚴重創(chuàng)傷的死亡率。,隨著更多學者的臨床實踐與研究，使DCS理論不斷成熟完善,“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果—— 出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間,,,,1. 低 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,病理生理基礎在于

12、,死亡三聯(lián)征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損害，特別對生命支持系統(tǒng)構成巨大威脅。當病人送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴重的內環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為“死亡三聯(lián)征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,大量失血是嚴重損傷后機體病理生

13、理改變的基礎,即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭。,對此，Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”的概念,正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術的基礎。,（1）體溫不升（低溫）,失血、大量液體復蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低,因,（1）體溫不升（低溫）,低體溫會導致

14、心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移氧釋放減少并且抑制凝血激活途徑導致凝血障礙低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能,果,Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認為迅速終止剖腹手術的主要作用是限制熱量丟失，恢復溫度敏感性凝血功能。,Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃

15、以下，死亡率將從40％增加到100％,（2）凝血機制紊亂,低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復蘇引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。,（3）代謝性酸中毒,持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉換為乏氧代謝，導致體內乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進一步加重酸中毒而酸中毒又進而損害凝血功能。,嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導

16、致全身組織發(fā)生嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導致代謝性酸中毒。這種“細胞供養(yǎng)不足（cell hypoxia）與“細胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。,,目前普遍采用乳酸清除率作為復蘇成功的指標,Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內清除血乳酸，存活率可達

17、100％，而48小時內清除的存活率僅為14％在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預后指標,——血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預后指標,,,,,,,研究證明,出血性休克病人,三者互為因果,,,,,,,,低溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),,而長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷

18、修復能力嚴重受損,,,,腹腔間隙綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,也是嚴重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內或腹膜后嚴重出血或感染、內臟器官水腫、腸系膜靜脈阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴重擴張、復蘇時大量輸液、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關腹都是危險因素。當腹內壓超過25cmH2O時可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導致心、腎、腦

19、等重要臟器血液供應障礙；膈肌運動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導致菌群易位。以上變化進而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導致RDS和（或）MOF的發(fā)生。,如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識，進行Ⅰ期確定性手術，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術中死亡，最終患者仍將死于術后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術恢復解剖關

20、系，而取決于對嚴重內環(huán)境紊亂的全面快速糾正,DCS理念是將外科手術看作復蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生，進一步通過ICU復蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，提高再手術的耐受力,DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn),大多數(shù)多發(fā)傷都可以

21、通過Ⅰ期確定性手術治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制手術－ICU復蘇－計劃性再手術模式處理。,適應證的確定要求手術醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施,因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術適應證是成功應用這項技術的關鍵,,,,,,,1,凝血障礙,,,,,,,,,,2,體溫不升,,,,,,,3,代謝性酸中毒,,,公認的適應證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征,致命三聯(lián)征雖然意義重大，但

22、臨床決策過程卻要復雜得多，還要考慮諸多因素。當出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術,（1） 多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；（2） 血流動力學極不穩(wěn)定；（3） 軀干高能量鈍性傷；（4） 軀干多發(fā)性穿透傷；（5） 并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷；（6） 嚴重戰(zhàn)傷；（7） 多體腔出血；（8） 多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9） 胰十二指腸嚴重損傷；

23、（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內臟器水腫嚴重無法常規(guī)關閉腹腔；（14）傷情嚴重且估計手術時間≥90min；（15）復蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。,類似指標還可以舉出一些，重要的是手術醫(yī)師應有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天,損傷控制手術分三個

24、階段：救命手術ICU復蘇計劃性再手術,包括3個方面控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/結扎/側壁修補/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內轉流等簡單有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修補/殘端封閉/簡單結扎/置管引流等避免進一步損傷和快速關腹（Avoid further injury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術，突出強調有效、快速和簡單,

25、救命手術,包括復溫（電熱毯/暖水袋/空調/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒（擴容/吸氧/血管活性物質/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。,ICU復蘇,（取出填塞/全面探查/解剖重建）,計劃性再手術,其中關于救命手術的時間和計劃性再手術時機的把握是損傷控制策略成功的關鍵,第一次救命手術后24～48h是實施第二次（計劃性）手術的最佳時機,雖然傷員情況此時尚不如人意，但

26、若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機會急劇升高，都會對預后產(chǎn)生負面影響。在兩次手術之間和確定性手術之后，還要嚴密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。,以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴重 傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術 分為3個階段,初步復蘇的同時進行止血和污染控制手術，強調快速、簡單、有效 控制出血可采用的方法：結扎（如腎下下腔靜脈、髂

27、靜脈、門靜脈）、側壁修補、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性腔內轉流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。,控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結扎或用U形釘釘合，置管引流?？焖訇P閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。,恢復組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復溫；糾正酸中毒（擴容、供