乳腺癌外科治療的新理念與進展

1、普 通 外 科,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院,乳腺癌外科治療的新理念與進展,,,,乳腺癌外科治療的改進,BCT的臨床探索研究 + 放療-----挑戰(zhàn)經典Halstedian理念BCT的臨床規(guī)范研究 +/- CMF, CMFVP輔助化療SLN的臨床研究，Ⅰ期再造，Taxanes輔助化療微創(chuàng)治療探索（如：微波、超聲、腔鏡等） 新輔助化療：紫杉類+蒽環(huán)類藥物（NSABP B-18、 Tax301、NSABP B-27）,,1

2、970s,1980s,1990s,2000s,存在問題：外科特定情況下最有效且適宜的綜合治療,乳腺癌內科化療的進展,蒽環(huán)類藥物使用前CMF, CMFVP含蒽環(huán)類藥物的化療方案聯(lián)合化療方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF劑量強度化療方案，劑量密度化療方案,，大劑量化療紫杉類藥物 [ 泰素(Paclitaxel)/泰索帝(Docetaxel) ] 序貫方案: A? T? C 或 AC? T

3、聯(lián)合方案: TA, TAC (CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001)生物調節(jié)劑: Herceptin與化療聯(lián)合進行治療的策略,,1970s,1980s,1990s,2000s,存在問題：序貫or交替or聯(lián)合？ Taxanes耐藥后如何處理？,現(xiàn)狀,以MRM（Modify Radical Mastectomy)為主導的外科手術少部分

4、的(10~20%)BCT(Breast Conservative Therapy)對SLN (Sentinel Lymph Node)的積極探索性研究對全身治療的探討 (Ajunvant & NeoAjunvant Chemotherapy) 沈坤煒 Epidemiology of Breast Cancer in Asia, 2002 Louis WC Chow Epid

5、emiology of Breast Cancer in Asia, 2002,,,,美國國家癌癥基本資料(NCDB),70年代,80年代,根治術 50% 2%改良根治術 24% ( 71.6% ) 45.2%部分切除術 3% 35%,西京醫(yī)院普外乳癌術后5年回顧調查(19

6、92 1996),,,,年份,例數(shù),,1992 92 68 24,1993 87 49 38 1,1994 109 44

7、 65 3,1995 114 43 68 4,1996 127 35 84

8、 3,總計: 529 239 279 11 (45.2%) (52.7%)

9、 (2.1%),,手術方式 標準根治 改良根治 部分切除,,ConservativeSurgery 2.1%N=12,ConservativeSurgery 11.6%N=76,1992 ~ 1996,1996 ~ 2001,西京醫(yī)院普外乳腺癌BCT手術10年回顧(1992～2001/n=87）,新的理念與認識基于,1

10、.腫瘤分子生物學研究的進展和對手術方式與術后 5~10年存活率關系的重新評價和認識 癌基因 信號轉導 凋亡 血管生成等,,,,腫瘤基因診斷,原癌基因,,,,,抑癌基因,轉移基因,轉移抑制基因,p53、 p16、p21、BRCA1…,ras、fos、myc、jun c-erbB-2、bcl-2...,CD44、MUC1...,nm23、mdm2...,相關蛋白,cathesp

11、in-D、CA15-3、EGF...,預后評估與療效評估(獨立）？,國家自然科學基金資助項目（39470683）,c-erbB-2、 p53、 MUC1、 nm23,HER2 受體跨膜二聚體的信號傳導途徑,HER2過度表達細胞,赫賽汀?與HER2受體結合,生長信號被阻斷,抑制腫瘤細胞生長,,,,赫賽汀® 作用機理,赫賽汀?與過度表達HER2受體的細胞表面結合,誘導NK細胞和巨噬細胞攻擊腫瘤細胞,NK細胞和巨噬細胞釋放各種

12、活性因子溶解腫瘤細胞,,NK細胞,巨噬細胞,,,,赫賽汀® 作用機理,新理念的實踐,1.微創(chuàng)：保乳手術與術后化、放療的有效保障,,不同術式5年/10年生存率無顯著差異 全—局觀念 早期檢診技術和放、化療技術的進步 生活質量(QOF)和美學(Cosmesis)意愿的加強禁忌征問題:(部位\多中心病灶等) 年齡與權益體質與創(chuàng)傷原發(fā)灶與轉移灶,,2.外科臨

13、床在Halstedian原則指導下的實踐與認識:,各術式5年/10年生存率 :大體相同,改變手術方式未能有效地提高生存率,確立全身疾病觀念，探討相應對策,,挑戰(zhàn)經典Halstedian理念----全身疾病觀念傳統(tǒng)概念:以外科手術為主的綜合治療 Halstedian原則: 腫瘤局部的廣泛切除+區(qū)域淋巴結清掃術 模式:手術后根據(jù)手術情況選/加用放療及/或化療 乳腺癌

14、被認為此種治療模式的成功例證,曹世龍等 , 腫瘤學新理論與新技術 上海科技教育出版社 p464,Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997:911-918.,放療為先，術后即行。,化療為后，多用于晚期，歸內科治療,內分泌治療，,免疫生物治療，中醫(yī)藥治療,既往治療工作的回顧性調查與提示:

15、 全身疾病的局部表現(xiàn),西京醫(yī)院普外乳癌術后5年回顧調查(1992 1996),,,,年份,例數(shù),放療（1個月內）,化療 （CMF）,晚期轉移骨 肺 肝,,1992 92 69 21 6 12 4 39

16、 53,1993 87 77 27 11 7 5 48 39,隨訪 失訪,1994 109 93 38 22 9 4 57 52,1995 114

17、 103 32 27 14 5 72 42,1996 127 111 47 23 15 8 87 40,總計: 529 453

18、 165 89 57 26 303 226 (85.6%) (31.2%) (38.5%) (24.7%) (11.3%) (57.3%) (42.7%),,生存率：37.23% (CAPLAN-

19、MIEER),結論: 1. 術后5年主要致命因素是全身轉移,2. 多注重局部治療是主要原因,3.抗腫瘤藥物研究的巨大進步和腫瘤內科臨床實踐的工作成就以及腫瘤醫(yī)學繼續(xù)教育CSCO 等)紫衫類藥物開創(chuàng)了乳腺癌治療的重大進展 紫杉醇類＋蒽環(huán)類藥物化療: 60%~90% 新輔助化療的探索,,泰素(Paclitaxel)輔助化療的初期臨床試驗

20、,,比較紫杉醇-蒽環(huán)類藥物序貫化療方案與無紫杉醇的含蒽環(huán)類化療方案的療效,,結論：Taxanes+蒽環(huán)類 — 乳腺癌治療領域的突破性進展,國際乳腺癌組織的新近報道 ( BCIRG 001 ): TAC vs FAC, 明顯提高了ITT,總復發(fā)率降低32%. 使有1~3個淋巴結+者的復發(fā)\死亡率分別降低50%和54%,使ER+和ER-者復發(fā)率分別降低38%和32%,JM A Nabholtz, et al.

21、 ASCO 2002,加用紫杉類藥物的療效,IntergroupAC x 4 ? 泰素 x 4中等療效, 尤其對于ER-患者NSABP B28AC x 4 ? 泰素 x 4無益處, ER-患者略好NSABP B27 (新輔助)AC x 4 ? 泰索帝 x 4更高的臨床完全緩解率和病理性完全緩解率,普遍接受的治療原則:St. Gallen, NIH, NCCN, ESMO, Canadian, Etc.,C

22、MF/AC淋巴結轉移陰性的低危乳腺癌病人含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療方案適用于淋巴結轉移陽性的乳腺癌病人 (> 3)對于淋巴結轉移陰性的高危乳腺癌病人也推薦使用St. Gallen, ESMO 和加拿大推薦3藥聯(lián)合化療方案 ( 如：FAC 或 FEC)含紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案綜合包含紫杉類藥物治療的臨床試驗的結果 (CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001),,紫杉類藥物 – 臨床試驗結果,紫

23、杉類藥物是公認的乳腺癌治療最有效的藥物紫杉類藥物在轉移性乳腺癌治療中能提高緩解率和長期生存率已報道一項療效肯定及兩項療效不確定的相關臨床試驗結果高危乳腺癌病人在接受標準蒽環(huán)類藥物治療基礎上應加用紫杉類藥物,(CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001),,4.醫(yī)患雙方對術后生存質量(QOL)的注重 生理\心理\精神\社會 Psycho-social Oncology

24、 微創(chuàng)手術的探索與發(fā)展 (BCT & SLN),,保留乳房的部分切除術,乳癌切除術后Ⅰ期再造術,5.醫(yī)療市場對醫(yī)護人文觀念與素質和病人法律意識與尊重權益的需求 疾病—患者—社會 (知情/選擇/隱私---

25、-COL),,1.外科醫(yī)生有否必要實施術后早期的有效全身治療----化療？,綜合醫(yī)院的普外醫(yī)生和普胸醫(yī)生(首診醫(yī)生）腫瘤外科醫(yī)生的職責與素質 病人與家屬的知情 制定個體化治療方案 社會\心理\生物學知識 熟悉其他領域的腫瘤治療方法 注意基礎醫(yī)學研究的進

26、展 與非專業(yè)外科醫(yī)生的學術交流腫瘤病人的權益 徐光煒 國外醫(yī)學腫瘤分冊 2000;27(1):1~4 屠規(guī)益 CSCO 2000 p11,問題與對策:,2.最有效化療作為術后一線治療的可行性 (紫杉醇類＋蒽環(huán)類藥物治療＋內分泌治療)較早期的臨床研究 E+T 作為一線治療進展期乳腺癌(ABC)和轉移性乳腺癌(MBC)的每3周化療方案(E:75~

27、90mg/m2, T175mg/m2) 客觀有效率達59%---------有效且耐受性好近年臨床研究（Compertzean數(shù)學模型） 每周化療方案(E: 25mg/m2, T:60mg/m2) 客觀有效率達93%---------具有良好的可耐受性和較高的療效 O.Pribylova, et al. #2010 ASCO 2001H.Eidtmann, et al.

28、 #1962 ASCO 2001C>Nistico, et al. #1984 ASCO 2001K.J.Neis, et al. #1929 ASCO 2001,3.外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇 圍手術期Perioperative Period概念與要則----手術安全體液平衡\抗生素\外科營養(yǎng)與外科腫瘤圍手術期化療 內、外科治療中CR的含義與差別、化療強度與適宜 近

29、年著名循證研究的回顧分析（ CALGB 9344, NSABP B-27, B-28, BCIRG 001 ） 藥品經濟問題與人文觀念----- “循證”化療的經濟學基礎與背景,3.外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇 圍手術期Perioperative Period概念與要則----手術安全體液平衡\抗生素\外科營養(yǎng)與外科腫瘤圍手術期化療 內、外科治療中CR的含義與差別、化療強度與適宜 近年著名

30、循證研究的回顧分析（ CALGB 9344, NSABP B-27, B-28, BCIRG 001 ） 藥品經濟問題與人文觀念----- “循證”化療的經濟學基礎與背景,醫(yī)?；颊哒?6.88%患者本人參與決策占91.6%,我科乳腺癌手術后全身治療方案選擇幾率調查 (1996～20