嬰幼兒重癥肺炎

1、嬰幼兒重癥肺炎,2012.12.1,定義,威脅生命的重癥肺炎以1月至3歲年齡段最多。各種致病菌引起肺部炎癥外，同時還因低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)等作用累及其他器官和/或系統(tǒng)并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀者稱為嬰幼兒重癥肺炎,一、心力衰竭,病理基礎(chǔ)通氣功能和換氣功能障礙致低氧血癥和高碳酸血癥、酸中毒，同時病原體毒性產(chǎn)物也影響心功能。其他氧自由基、心鈉素、內(nèi)皮素及降鈣素等也參與。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)心率突然超過180次/分，或已超過200次

2、/ 分呼吸突然加快，超過60次/分突然極度煩躁不安明顯發(fā)紺，皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)涼， 指（趾）甲床微血管再充盈時間延長，尿 少或無有奔馬律、心音低鈍、頸靜脈怒張。X線檢查示心臟擴(kuò)大肝臟迅速增大，下肢、顏面水腫有前5項即可診斷心衰,,處理原則：1、先吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜，20~30分鐘后再評估病情，未改善按心衰處理。2、洋地黃、非洋地黃類正性肌力藥、利尿藥3、其他糾正酸堿平衡、低氧血癥，改善心肌代謝。,,注意事

3、項：合并較嚴(yán)重先天性心臟病患者，心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，洋地黃藥物應(yīng)用盡力按小劑量計算，可考慮予以維持量。先天性心臟病患兒出現(xiàn)肺炎，盡量動員其住院治療。心衰控制盡力在24~48小時內(nèi)。頑固性心衰要考慮存在心肌炎的可能性,二、呼吸衰竭,呼吸系統(tǒng)O2與CO2交換功能障礙機(jī)理：肺泡炎→氣體彌散↓→換氣障礙→低氧血癥肺泡炎、細(xì)支氣管炎→滲出→氣管、細(xì)支氣管堵塞→通氣障礙→高碳酸血癥腦水腫→呼吸中樞受累→中樞性呼衰,,臨床表現(xiàn)：

4、1、單純呼衰2、急性肺損傷（ALI）→ARDS呼衰的臨床表現(xiàn)主要取決于PaO2降低，PaCO2升高和PH變化對肺、心、腎、腦等敏感器官功能的影響。,,呼吸系統(tǒng)喘息、呼氣性呻吟、呼吸音減弱或消失鼻翼扇動、三凹征、呼吸過慢或停止發(fā)紺中樞躁動、激惹、頭痛、意識模糊抽搐、昏迷心臟心動過緩或心動過速低血壓或高血壓,,呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為換氣障礙Ⅱ型通氣和換氣障礙處理原則：吸氧、吸痰、氣管插管血氣分析必要時糾酸

5、抗感染治療 注意事項：加強(qiáng)呼吸管理定期血氣分析,三、胃腸功能衰竭,多在呼吸衰竭、心力衰竭或循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為嘔咖啡色液體，嚴(yán)重腹脹。重癥肺炎并發(fā)胃腸功能衰竭者高達(dá)2/3，嚴(yán)重破壞者多48小時死亡，故早期診斷非常重要。機(jī)理：微循環(huán)障礙→應(yīng)激性潰瘍、腸道屏障障礙→腸內(nèi)細(xì)菌及毒素→血循環(huán)→多發(fā)G-敗血癥。,,臨床表現(xiàn)： 重癥肺炎病人，出現(xiàn)微循環(huán)障礙的癥狀或體征要考慮存在胃腸功能衰

6、竭，如有腸鳴音降低、腹脹、咖啡色胃液診斷基本明確。注意事項：重癥肺炎病人要注意腹腔癥狀和體征注意胃腸減壓管中的胃液性質(zhì)早期應(yīng)用改善微循環(huán)藥物注意存在G-敗血癥可能（藥物選擇）,,處理原則：控制肺炎糾正低氧血癥改善微循環(huán)（654-2、酚妥拉明）禁食、胃腸減壓制酸劑和胃腸粘膜保護(hù)劑,四、微循環(huán)障礙,肺炎時由于低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)的作用使危重病人發(fā)生微循環(huán)障礙。機(jī)理：全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS

7、)臨床表現(xiàn)： 皮膚蒼白、涼、花，毛細(xì)血管充盈時間延長，眼底動脈痙攣，靜脈迂回、擴(kuò)張，尿量減少，血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)代酸,,處理原則：控制低氧、抗感染、糾酸、強(qiáng)心、利尿。改善微循環(huán)，搶救中毒性休克時肌注或靜脈注射654-2 0.3~1mg/kg，10~15分鐘一次（臉色轉(zhuǎn)紅、四肢溫、尿量增加）→30~45分鐘一次→1~2小時一次，維持24小時。如無改善，應(yīng)檢查擴(kuò)容、糾酸及心功能，或改用多巴胺、酚妥拉明。發(fā)現(xiàn)有微循環(huán)障

8、礙的臨床表現(xiàn)，及時應(yīng)用改善微循環(huán)藥物。24小時內(nèi)使用效果好。,五、中毒性腦病,常發(fā)生在肺炎病后數(shù)天到一周左右。發(fā)病率為20%。機(jī)理：低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)的作用使危重病人發(fā)生腦血管痙攣、微循環(huán)障礙→缺血、缺氧、腦水腫→顱內(nèi)高壓、腦細(xì)胞功能障礙。,,臨床表現(xiàn)：（尚無可靠的診斷方法）煩躁、嗜睡8小時以上、雙眼上翻、凝視、斜視球結(jié)合膜水腫，前囟隆起昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外低鈣或高熱驚厥）瞳孔改變，對光反應(yīng)

9、遲鈍或消失中樞性呼吸節(jié)律不整，紊亂或暫停腦脊液檢查，除壓力增高、蛋白輕度增高余可正常1—2項出現(xiàn)提示 腦水腫，伴其它一項以上者可確診,,處理原則： 改善微循環(huán)予擴(kuò)血管藥物如654-2、東莨菪堿、酚妥拉明減低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫恢復(fù)腦細(xì)胞功能原發(fā)病治療注意事項： 診斷中毒性腦病時，首先除外高熱驚厥、病毒性腦炎、化腦、低鈣、低鎂等引起的驚厥。,六、急診呼吸窘迫綜合癥,肺炎或SIRS引起肺水腫、出血、肺泡萎

10、陷、肺透明膜及肺微血栓形成而導(dǎo)致彌散功能障礙、通氣血流比例失調(diào)和肺內(nèi)異常分流。臨床表現(xiàn)：肺炎病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氣促、青紫、心動過速和低血壓等；難以糾正的低氧血癥；胸片呈斑片陰影增加或毛玻璃樣，可見支氣管充氣癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)“白肺”。,,治療原則：有效糾正低氧血癥（吸氧、呼吸機(jī)）改善微循環(huán)腎上腺皮質(zhì)激素肺表面活性物質(zhì)其他，如肝素防止肺微血栓形成,,注意事項：下列情況要考慮ARDS可能：肺炎病程中或病情一度好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)呼吸

11、困難又明顯加重與肺炎病變不相符。肺部啰音突然增多或廣泛。胸片出現(xiàn)廣泛的肺部浸潤影或密度增厚陰影。用一般給氧不能糾正的低氧血癥。有效的強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜不能改善病情。ARDS早期缺乏臨床特征，常與心衰、肺水腫、呼衰相混淆，需動態(tài)觀察胸片陰影的變化,七、DIC,低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)的作用→血管內(nèi)皮損傷→凝血因子被激活→微循環(huán)廣泛微血栓形成→凝血因子、血小板消耗、纖溶亢進(jìn)。,,臨床診斷：大多發(fā)生在病毒性肺炎，在肺炎