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文檔簡介
1、2016年第一季度護(hù)理不良事件案例成因分析討論會,2016年4月 日,2016年第一季度護(hù)理不良事件匯總,2016年上半年護(hù)理不良事件匯總,未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度致醫(yī)囑漏執(zhí)行:外二科1例報告時間:2016年3月21日11:50事件經(jīng)過:2016年3月21日11:45護(hù)士發(fā)現(xiàn)35床高新兵患者的術(shù)前用藥0.9%NS100ml+頭孢曲松鈉1g,未帶入手術(shù)室,立即報告主管醫(yī)生,囑即刻給予補(bǔ)輸。原因分析:護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng);護(hù)送患者入手術(shù)室前,未
2、認(rèn)真查對是否有術(shù)前用藥。整改措施:加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度;嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者入手術(shù)室制度,切實(shí)做到“誰的病人誰送,誰送誰負(fù)責(zé)”;科室護(hù)士長加強(qiáng)術(shù)前用藥流程督查,加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士送患者入手術(shù)室流程培訓(xùn)。,導(dǎo)管滑脫:共計(jì)11例(胸腔閉式引流管自行脫出1例、負(fù)壓引流球自行脫出2例、硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落2例、胃管自行拔除3例、尿管自行拔除1例、留置針連接不良2例)內(nèi)一科:2016年2月6日08:10(胸腔閉式引流管自行脫出)事件經(jīng)
3、過:護(hù)士于07:30巡視病房時,發(fā)現(xiàn)患者胸腔閉式引流管自行脫出,立即檢查患者傷口,患者傷口無出血,無滲液,傷口周圍皮膚稍紅腫,告知值班醫(yī)生,用碘伏消毒傷口,給用無菌紗布包扎。原因分析:患者年齡大,偶有意識不清;引流管固定不牢固;責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對注意事項(xiàng)交待不全,演示不到位。整改措施:引流管縫合固定;防脫管注意事項(xiàng)交待到位,告知脫管并發(fā)癥及及時告知醫(yī)務(wù)人員的重要性;巡視病房認(rèn)真細(xì)致,能在引流管稍松動時就發(fā)現(xiàn)并處理。,外二科:201
4、6年1月21日08:20(負(fù)壓引流球自行脫出)事件經(jīng)過:2016年1月20日18:50護(hù)士巡視病房時,發(fā)現(xiàn)21床楊增太的右下肢切口負(fù)壓引流球自行脫出,切口無出血,患者無不適,立即報告值班醫(yī)生,囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析:引流球固定不牢固,縫線只是單邊固定縫合;健康教育不到位,患者及家屬不掌握防導(dǎo)管滑脫的方法。整改措施:與醫(yī)生溝通,引流管雙邊縫合固定于皮膚上;加強(qiáng)健康教育,使患者及家屬掌握防導(dǎo)管滑脫的方法。,外二科:2016
5、年2月24日23:50(負(fù)壓引流球自行脫出)事件經(jīng)過:2016年2月24日23:40護(hù)士在巡視病房時,發(fā)現(xiàn)28床楊紅兵的右下肢切口負(fù)壓引流球自行脫出,切口無出血,患者無不適,報告值班醫(yī)生,囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析:健康宣教不到位,患者及家屬不掌握防導(dǎo)管滑脫的方法,未能引起高度重視;引流球固定不牢固,縫線只是單邊固定縫合。整改措施:加強(qiáng)健康教育,使患者及家屬掌握防導(dǎo)管滑脫的方法并引起高度重視;與醫(yī)生溝通,引流管應(yīng)雙邊縫合固
6、定于皮膚上。,外一科:2016年2月16日08:30(硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫)事件經(jīng)過:2016年2月15日01:35護(hù)士在巡視病房時,發(fā)現(xiàn)患者硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫,報告值班醫(yī)生,遵醫(yī)囑停觀察通暢情況,患者未訴不適。原因分析:接手術(shù)病人時未認(rèn)真觀察膠布固定情況;健康宣教不到位,以至患者及家屬沒有防范意識。整改措施:接手術(shù)病人護(hù)士認(rèn)真觀察膠布固定情況;與手術(shù)室人員溝通以后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵固定。,外二科:2016年1月21日08:00(硬
7、膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫事件經(jīng)過:2016年1月21日07:30巡視病房時,發(fā)現(xiàn)33床保忠平留置的硬膜外鎮(zhèn)痛泵,硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫,患者無不適。報告值班醫(yī)生和麻醉醫(yī)生,麻醉醫(yī)生給拔除硬膜外導(dǎo)管,囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析:健康教育不到位,患者未引起重視,熟睡后拉脫;硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接不緊密。整改措施:手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接時,重點(diǎn)檢查硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處是否連接緊密,必要時,再次加強(qiáng)銜接;健康指導(dǎo)到位,讓患者及家
8、屬掌握防滑脫的方法及導(dǎo)管滑脫的嚴(yán)重性。,感染性疾病科:2016年2月28日12:00(胃管自行拔除)事件經(jīng)過:患者于2016年2月28日11:30自行將鼻飼管拔出,患者無不適,報告科主任與護(hù)士長,加強(qiáng)健康宣教,加強(qiáng)巡視,妥善固定導(dǎo)管。原因分析:巡視病房與觀察不到位;未妥善固定導(dǎo)管;健康宣教不到位。 整改措施:加強(qiáng)巡視;加強(qiáng)健康宣教;妥善固定導(dǎo)管。,外一科:2016年2月13日18:50(胃管自行滑脫)事件經(jīng)過:2016年2月1
9、3日18:10護(hù)士在巡視病房時,發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拔除,報告值班醫(yī)生,遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析:健康教育不到位;患者屬于服刑人員,情緒低落,對治療不配合。整改措施:對此類特殊人群加強(qiáng)心理護(hù)理,詳細(xì)告知配合治療的重要性。,外一科:2016年3月23日02:35(胃管自行拔除)事件經(jīng)過:2016年3月23日02:25護(hù)士在巡視病房時,發(fā)現(xiàn)2床患者自行將胃管拔除,報告值班醫(yī)生,遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析:健康教育不到位;患者
10、因大量飲酒,出現(xiàn)酒后戒斷癥狀。 整改措施:對此類酒精戒斷綜合癥病人加強(qiáng)看護(hù),必要時規(guī)范使用約束帶。,外一科:2016年3月17日20:00(尿管自行拔除)事件經(jīng)過:2016年3月17日19:50患者訴翻身時,不慎將尿管拔除,報告夜班醫(yī)生,遵醫(yī)囑給重新留置尿管。原因分析:健康宣教不到位;固定氣囊不牢固;導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查氣囊是否完好。整改措施:認(rèn)真執(zhí)行留置尿管操作規(guī)程,氣囊內(nèi)注入生理鹽水10—15ml,插管前認(rèn)真檢查氣囊是否完好
11、。,重癥醫(yī)學(xué)科:2016年1月24日16:30(留置針連接不良)事件經(jīng)過:2016年1月24日16:00值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者輸液器與留置針連接處滑脫并有血液流出約10ml(給立即夾閉留置針及更換輸液器)原因分析:值班護(hù)士未認(rèn)真查看患者各管路連接情況;清醒患者未告知其在床上活動時的注意事項(xiàng)。整改措施:護(hù)理人員養(yǎng)成隨時關(guān)注各管路通暢及連接是否緊密;告知患者留置針使用注意事項(xiàng)。,外一科:2016年2月2日08:40(留置針連接不良)事件經(jīng)
12、過:2016年2月2日06:20護(hù)士在準(zhǔn)備為38床患者進(jìn)行采血標(biāo)本時,發(fā)現(xiàn)留置針與頭皮針連接處脫落(10%GS500ml+10%氯化鉀1g)導(dǎo)致床單及被套潮濕,發(fā)現(xiàn)后立即消毒留置針肝素帽,更換頭皮針輸液器、床單、被套,患者無特殊不適。原因分析:巡視病房時,觀察不到位,不細(xì)致,只觀察液體通暢情況,未查看穿刺部位。 整改措施:夜班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)巡視制度,巡視病房認(rèn)真、細(xì)致。,穿刺部位皮膚異常3例(內(nèi)二科1例、中醫(yī)科1例、傳染科1例)內(nèi)二
13、科:2016年3月13日09:00(穿刺部位皮疹形成)事件經(jīng)過:3月10日11:30給予患兒使用淺靜脈留置針,于3月12日09:00輸液體,發(fā)現(xiàn)患兒留置針部位可見6cm×7cm的皮疹,無破潰、無膿性分泌物,立即給拔除留置針、消毒,報告值班醫(yī)生及護(hù)士長對癥處理,給用達(dá)克寧軟膏涂創(chuàng)面,保持干燥。原因分析:留置針敷貼過敏反應(yīng)可能;無菌操作不嚴(yán)。 整改措施:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;留置針敷貼過敏反應(yīng)可能,上報藥劑科。,感染性疾病科:2
14、016年1月27日11:00(穿刺部位皮膚硬結(jié)、壓痛)事件經(jīng)過:患者于1月27日10:00在輸液途中訴穿刺部位及血管疼痛,護(hù)士查看時,液體滴入通暢無滲漏但血管走向紅、有硬結(jié)、壓痛,無腫脹,立即報告科主任與護(hù)士長,經(jīng)指示給云南白藥粉外敷,B超檢查報左上臂皮下組織水腫,應(yīng)與患者進(jìn)食少、營養(yǎng)不足、體質(zhì)差、長期輸入左氧氟沙星注射液有關(guān),應(yīng)嚴(yán)觀病情變化及加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格交接班。原因分析:與患者體質(zhì)差、缺乏營養(yǎng)有關(guān);與長期輸入刺激性藥物有關(guān)。整
15、改措施:靜脈治療時加強(qiáng)患者病情評估及藥物性質(zhì)評估,合理選擇靜脈及注射針頭型號;加強(qiáng)巡視及健康教育;嚴(yán)格交接班。,中醫(yī)疼痛康復(fù)科:2016年2月3日08:30(穿刺部位腫脹)事件經(jīng)過:患者在輸液過程中訴左手背部脹痛,經(jīng)查看穿刺部位發(fā)現(xiàn)液體滲漏,左手背部腫脹2cm×2cm,立即拔出針頭,給硫酸鎂濕敷后,腫脹明顯消退,22:00查看患者穿刺部位腫脹消除。原因分析:當(dāng)班護(hù)士巡視病房不及時;輸液時未詳細(xì)告知輸液注意事項(xiàng);患者血管彈性
16、稍差。整改措施:認(rèn)真落實(shí)巡視制度,細(xì)致觀察穿刺部位,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,外二科:2016年1月26日(患者不請假外出事件)事件經(jīng)過:2016年1月26日21:30護(hù)士在巡視病房時,發(fā)現(xiàn)3床郭瑤不經(jīng)請假擅自外出,立即打電話要求其即回病房,患者答應(yīng),23:00巡視病房,患者仍未歸。1月27日10:30患者返回病房,再次向患者交待住院期間不能外宿,患者要求出院,按自動出院辦理。原因分析:健康教育不到位;患者認(rèn)為病區(qū)太吵,影響睡眠。整改
17、措施:加強(qiáng)健康教育;22:00以后要求病區(qū)熄燈睡覺,保持病區(qū)安靜;注重對健康教育有效性的評估,讓患者切實(shí)了解外宿的不良后果;夜班護(hù)士做好病房管理,按時熄燈睡覺,保持安靜。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán)事件(外一科1例、消毒供應(yīng)室4例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科2例)外一科:2016年1月16日10:30(查對制度不嚴(yán),導(dǎo)致同一患者2個住院號)事情經(jīng)過:患者2016年1月14日入院,入院前有兩個住院號,接診護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,將接診時醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系
18、統(tǒng)各自分別接入一個住院號未及時發(fā)現(xiàn),于2016年1月16日10:00責(zé)任護(hù)士繪制三測單時未找到與醫(yī)囑系統(tǒng)一致的患者信息。原因分析:患者第一次入號后未及時收住院,也未消號,再次入院時又重新入號,導(dǎo)致電腦系統(tǒng)內(nèi)有兩個住院號;接診護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。,整改措施:及時上報信息科進(jìn)行完善,將與醫(yī)囑系統(tǒng)住院號一致的電子病歷號接診后醫(yī)生完善電子病歷;科室護(hù)士接診病人時認(rèn)真核對住院號;每位護(hù)士對已入號但未收住的病人及時給予消號,責(zé)任到人。,消毒供
19、應(yīng)室:2016年2月12日18:10(查對制度執(zhí)行不嚴(yán))事件經(jīng)過:2016年2月12日消毒供應(yīng)中心給內(nèi)一科發(fā)送一個胸穿包,內(nèi)一科醫(yī)生在為患者做胸穿時,打開內(nèi)層包后發(fā)現(xiàn)無洞巾。原因分析:消毒供應(yīng)中心工作人員在檢查、包裝胸穿包時,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,造成包內(nèi)物品不齊全。整改措施:供應(yīng)室護(hù)士加強(qiáng)相關(guān)制度及操作流程學(xué)習(xí),熟知各種滅菌包的物品配置;護(hù)士長整理各類滅菌包的配置目錄并粘貼于醒目位置,便于護(hù)士熟記、核對。,消毒供應(yīng)室:2016年3
20、月12日11:30(查對制度執(zhí)行不嚴(yán))事件經(jīng)過:2016年3月12日消毒供應(yīng)中心給內(nèi)一科發(fā)送胸穿包1個,內(nèi)一科醫(yī)生為病人做胸穿時,打開內(nèi)層包布時,發(fā)現(xiàn)引流管漏水,給立即更換。原因分析:由于護(hù)士在檢查包裝胸穿包時,未嚴(yán)格檢查物品質(zhì)量,造成包內(nèi)物品破損。 整改措施:對當(dāng)事人進(jìn)行批評教育,加強(qiáng)工作責(zé)任心;護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)控。,消毒供應(yīng)室:2016年3月12日15:30(查對制度執(zhí)行不嚴(yán))事件經(jīng)過:2016年3月12日消毒供應(yīng)中心工作人員
21、給內(nèi)一科發(fā)送胸穿包,內(nèi)一科醫(yī)生打開給病人做胸穿時,發(fā)現(xiàn)包內(nèi)無試管。原因分析:由于消毒供應(yīng)中心工作人員在檢查包裝胸穿包時,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,造成包內(nèi)物品不齊全。整改措施:同上一例。,消毒供應(yīng)室:2016年2月24日18:10(查對制度執(zhí)行不嚴(yán))事件經(jīng)過:2016年2月24日消毒供應(yīng)中心護(hù)士宋桂梅在檢查包裝時,由于不細(xì)心將所有滅菌包外包裝標(biāo)簽日期書寫錯誤(寫成2016年2月24日—2月30日)在裝載時,本人及時發(fā)現(xiàn)重新書寫標(biāo)簽。原
22、因分析:護(hù)士書寫包裝標(biāo)簽時不夠細(xì)心。整改措施:由于本人及時發(fā)現(xiàn),在未滅菌之前將所有待滅菌包裝標(biāo)簽重新書寫后再進(jìn)行滅菌,以避免造成臨床及手術(shù)科室在使用時的誤導(dǎo)。,中醫(yī)疼痛康復(fù)科:2016年3月10日11:20(查對制度執(zhí)行不嚴(yán))事件經(jīng)過:藥劑科在發(fā)藥時,錯把25床李菊琴寫成王小妹,中醫(yī)科護(hù)士楊曉在查對時及時發(fā)現(xiàn),及時更改,未造成不良后果。原因分析:藥劑科工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 整改措施:及時發(fā)現(xiàn)、及時更改、未造成不良后果;鼓
23、勵Ⅳ級護(hù)理不良事件上報。,中醫(yī)疼痛康復(fù)科:2016年2月28日15:10(查對制度執(zhí)行不嚴(yán))事件經(jīng)過:責(zé)任護(hù)士吳貴軍在發(fā)藥時,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,誤將原住院已出院患者7床陳建榮的磁療貼發(fā)給新入7床郭正漢,在回治療室發(fā)出院帶藥時,發(fā)現(xiàn)兩名患者的藥發(fā)錯,并及時給予調(diào)換,未造成不良后果。原因分析:責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,只對床號不對姓名。整改措施:及時發(fā)現(xiàn)錯誤,給予調(diào)換,未造成不良后果;嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,認(rèn)真采用反問式核對方法;護(hù)士
24、長對年輕護(hù)士查對制度執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控,使其養(yǎng)成良好的查對習(xí)慣。,燙傷事件(婦產(chǎn)科1例)Ⅱ級不良事件事件經(jīng)過:產(chǎn)婦楊某,于2016年1月26日16:10在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),患者家屬于19:00左右擅自給產(chǎn)婦使用熱水袋,夜班護(hù)士分別于19:57給病人停吸氧,23:00為病人翻身,01:00為病人取沙袋,04:00巡視病人時未發(fā)現(xiàn)皮膚異常,于08:30交班時,發(fā)現(xiàn)患者左下肢大腿外側(cè)淺Ⅱ度燙傷,燙傷面積27cm×15cm,其
25、中可見散在水泡3個(2.0cm×1.5cm、4.0cm×2.2cm、5cm×1.2cm)原因分析:對患者及家屬健康教育落實(shí)不到位;值班護(hù)士巡視病房時不注重細(xì)節(jié),未能及時發(fā)現(xiàn)患者家屬擅自使用熱水袋。,燙傷事件(婦產(chǎn)科1例)Ⅱ級不良事件整改措施:發(fā)現(xiàn)燙傷后及時報告值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長、護(hù)理部,于11:05王副院長查看,指示在常規(guī)無菌消毒下,抽出水泡內(nèi)組織液1.5ml后用潔悠神噴于皮膚粘膜,再用濕潤燒傷膏
26、涂于創(chuàng)面,護(hù)理上重點(diǎn)觀察局部組織情況,水泡液滲出情況,保持創(chuàng)面清潔干燥,嚴(yán)格做好交接班工作;科室1月27日19:30組織此件不良事件分析討論會;切實(shí)加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育,責(zé)任護(hù)士健康宣教全面,具體且注重效果評估;夜班護(hù)士巡視病房認(rèn)真細(xì)致;護(hù)理部及時將此類不良事件警示各科護(hù)士長,杜絕類似事件再次發(fā)生。,收費(fèi)錯誤:(手術(shù)室:1例)事件經(jīng)過:患者何老三、男、62歲,于2016年3月30日行直腸粘膜環(huán)切術(shù),術(shù)后收費(fèi)過程中多收全身麻醉1次(450
27、元)。原因分析:護(hù)士在收費(fèi)過程中由于自己粗心大意,未仔細(xì)核對所收項(xiàng)目,導(dǎo)致多收。整改措施:迅速聯(lián)系患者及家屬到醫(yī)院進(jìn)行退費(fèi);聯(lián)系收費(fèi)室人員協(xié)調(diào)完成退費(fèi);組織全體護(hù)理人員進(jìn)行警示教育學(xué)習(xí),收費(fèi)過程中要加強(qiáng)細(xì)心、責(zé)任心,做到不多收、不漏收、合理收費(fèi)。,公共設(shè)施事件(中醫(yī)疼痛康復(fù)科:1例)事件經(jīng)過:患者外出時,不慎被樓梯鋁合金扶手焊接處劃傷左拇指根部皮膚,直徑 0.5cm×2cm,立即報告醫(yī)生,給予清創(chuàng)、包扎、肌注破傷風(fēng)抗毒素
28、。原因分析:公共設(shè)施檢查維修不到位;患者年老體弱行動不方便。整改措施:立即給病人清創(chuàng)、包扎、肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素,預(yù)防感染;護(hù)理部將情況反應(yīng)給基建科,給鋒利處進(jìn)行打磨處理。,約束帶掙脫事件:(重癥醫(yī)學(xué)科1例)事件經(jīng)過:白班護(hù)士發(fā)現(xiàn)2床患者左手能自行解脫約束帶,但未及時給予干預(yù),導(dǎo)致患者于20:29再次掙脫約束帶后將左側(cè)基底節(jié)區(qū)引流管及右側(cè)頸內(nèi)深靜脈拔出,立即報告值班醫(yī)生。原因分析:護(hù)理措施落實(shí)不到位;重點(diǎn)病人未采取針對性措施。
29、整改措施:加強(qiáng)責(zé)任心、認(rèn)真落實(shí)各班工作職責(zé),認(rèn)真交接班,床頭交接班時認(rèn)真檢查導(dǎo)管、約束帶。,患者自傷事件:(感染性疾病科1例、內(nèi)一科2例)感染性疾病科:1例(患者自傷事件)事件經(jīng)過:患者(HIV)于2016年2月22日16:25自行離開病房,患者家屬訴患者病情危重、情緒低落,可能發(fā)生自傷等不良事件。原因分析:患者病情危重,心情復(fù)雜;心理護(hù)理落實(shí)不到位。整改措施:加強(qiáng)心理護(hù)理;加強(qiáng)巡視;全力尋找患者,再次重點(diǎn)告知家屬陪護(hù)的重要性及
30、該患者的心理狀態(tài),簽字為憑。,內(nèi)一科:1例(患者自傷事件)事件經(jīng)過:患者于3月18日出現(xiàn)煩躁不安、大聲喊叫、胡言亂語,家屬按壓不住,不慎爬到窗臺上,幸有保安扶住,扶回病房,并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,給予約束帶約束,查看患者無外傷,約10分鐘后患者安靜,能正常對答,告知家屬加強(qiáng)看護(hù),給予保護(hù)措施,報告科主任及護(hù)士長。原因分析:患者因酒精戒斷癥狀,意識不清,看護(hù)人員少,醫(yī)護(hù)人員對患者安全防范措施落實(shí)不到位,注意事項(xiàng)交代不全,巡視病房不到位。,
31、整改措施:遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑,上約束帶,加用床欄;移開危險物品,告知家屬給上約束帶的目的及注意事項(xiàng),加強(qiáng)巡視。,內(nèi)一科:1例(患者自傷事件)事件經(jīng)過:患者于23:40出現(xiàn)幻覺,答非所問,自殘,將右手上留置針自行拔除,家屬按壓不住,將床沿及呼叫器損壞,立即通知保衛(wèi)科及值班醫(yī)生,報告科室領(lǐng)導(dǎo),遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜治療,消毒處理穿刺部位皮膚。原因分析:因患者處于酒精戒斷癥,意識不清,看護(hù)人員少,醫(yī)護(hù)人員對患者安全防范措施落實(shí)不到位,注意事項(xiàng)交待不全,
32、巡視病房不到位。整改措施:遵醫(yī)囑給用鎮(zhèn)靜劑,通知保衛(wèi)科人員協(xié)助安撫患者;消毒處理穿刺部位皮膚;告知家屬加強(qiáng)看護(hù);加強(qiáng)巡視病房。,內(nèi)二科:危急值報告?zhèn)鬟_(dá)錯誤事件經(jīng)過:責(zé)任護(hù)士李媛艷3月14日11:25接到檢驗(yàn)科電話,51床克貝玲危急值報告血小板1122×10?9/L,填寫時錯把1122×10?9/L寫成11.22×10?9/L交給值班醫(yī)師處置,3月15日10:00責(zé)任護(hù)士李新美再次接到檢驗(yàn)科電話報告5床患
33、者危急值報告血小板1081×10?9/L,詢問責(zé)任護(hù)士李媛艷并同時打電話到檢驗(yàn)科確認(rèn),發(fā)現(xiàn)錯誤。原因分析:工作不細(xì)心、粗心大意、未認(rèn)真進(jìn)行核對;不掌握血小板的正常值。整改措施:加強(qiáng)責(zé)任心,加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí);認(rèn)真學(xué)習(xí)常用檢驗(yàn)科報告值;檢驗(yàn)科人員及接電話人員進(jìn)行雙向核對,確保聽清楚、記清楚;保持護(hù)士站工作區(qū)安靜,以免環(huán)境嘈雜影響接聽危急值電話;護(hù)理部加強(qiáng)與質(zhì)控科、檢驗(yàn)科溝通,危急值電話盡量直接告知主管醫(yī)生。,內(nèi)一科:執(zhí)行不規(guī)范
34、醫(yī)囑事件經(jīng)過:患者于2016年3月18日11:30以“1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、竇性心律、心功能Ⅱ級;2、2型糖尿病”收住我科,入院后醫(yī)囑給開5%GS250ml+冠心寧20ml ivgtt/min,于2016年3月19日10:20在輸入冠心寧組100ml時,家屬發(fā)現(xiàn)給患者輸葡萄糖并告知值班醫(yī)生、護(hù)士。立即給更換液體及輸液器,測量血糖等對癥處理,報告護(hù)士長及科主任。原因分析:護(hù)士審核醫(yī)囑時不了解患者病史;護(hù)士在加液體時未再次詢問患
35、者的用藥情況;醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)。整改措施:立即停用液體;給監(jiān)測微量血糖;遵醫(yī)囑給胰島素10U單位皮下注射;認(rèn)真做好病情觀察及床頭交接班;認(rèn)真落實(shí)醫(yī)囑處理流程;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、及時關(guān)注補(bǔ)充診斷;對責(zé)任人,科室進(jìn)行處罰,報護(hù)理部。,原 因 分 析,,查對制度不嚴(yán),,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,,藥品管理混亂,,不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,,不嚴(yán)于職守,責(zé)任心不強(qiáng),缺乏經(jīng)驗(yàn),預(yù) 防 措 施,,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌原則,,加強(qiáng)各種
36、藥品管理,,密切觀察病情變化,,做好健康教育,,嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報告制度,,提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),護(hù)理安全管理的認(rèn)識,安全:是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全:是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對策,從根本上有效地采取預(yù)防措施,防范事故,把事故隱患消滅在萌芽階段,確保病人的安全,創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。,護(hù)理安全的內(nèi)涵,包含兩層含義: 一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的
37、傷害身體安全; 二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護(hù)理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,護(hù)理不良事件原因分析 1. 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度,而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán),只喊床號,不喊姓名,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝,不看藥名,查藥名看字頭不看字尾,對藥品劑量查對不嚴(yán),對用法查對不嚴(yán),對濃度查對不嚴(yán),在臨床上極易引起不良
38、后果?! ?. 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑,違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定,錯抄漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格,包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時,錯服、漏服、多服藥,甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后,未及時觀察結(jié)果,又重做者,搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。,3 .藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放,注射藥與口服藥混放,內(nèi)用藥與外用藥混放,藥品瓶簽與
39、內(nèi)裝藥品不符,藥品過期,需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 4. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時巡視病房,觀察病情不仔細(xì),護(hù)理措施不到位,臥床病人翻身不及時;違反手術(shù)安全查對制度,造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中;違反護(hù)理操作規(guī)程,如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息;靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,5 .護(hù)士不嚴(yán)于職守,責(zé)
40、任心不強(qiáng),年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)為不及時巡視病房,對病人不負(fù)責(zé),工作時思想不集中;另外,護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足,對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng),出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。 6. 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護(hù)士的消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交
41、流而造成不良事件發(fā)生。,預(yù)防護(hù)理不良事件措施 1. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對制度?! ?.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度,密切觀察病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床,精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài),防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 3. 加強(qiáng)各種藥品管理,注射藥與口服藥,內(nèi)用藥與外用藥分開放置,藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符,藥品定時檢查,使用時做好時間標(biāo)記,遠(yuǎn)期先用,及時調(diào)整確保無過期,毒劇麻藥專
42、柜上鎖,嚴(yán)格交接班,做到帳物相符?! ?.定時檢查各種急救藥品、物品,急救設(shè)備,嚴(yán)格交接,保證功能良好齊全,使搶救順利進(jìn)行?!?5. 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險。,6. 定期檢查科室的用電、用氧情況,做好防火、防盜宣傳,氧氣應(yīng)有“四防”字樣,保證病人安全。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度,護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件,應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長,并逐級上報,討論后
43、制定整改措施,防止類似事件再次發(fā)生?! ?.提高護(hù)士綜合素質(zhì),包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì),是做好護(hù)理工作的保證。 9. 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài),合理安排作息時間,減輕緊張和焦慮,提高承受各種壓力的能力,以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦???,發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械 當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任 當(dāng)事人
44、填寫護(hù)理不良事件報告單,記錄不良事件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議 護(hù)士長及時對事件進(jìn)行調(diào)查,組織科內(nèi)討論,分析管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題,確定事件的原因,提出改進(jìn)措施,并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法,并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí) 護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會成員對事件進(jìn)行討論,,不良事件的管理流程,主動上報有何意義?,1、鼓勵上報不良事件,積極上報者不懲罰,對隱瞞不報者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后
45、,給予懲罰。2、當(dāng)事人積極主動上報,事件起因、經(jīng)過、結(jié)果能比較真實(shí)的記錄事件過程,找到事件發(fā)生的根本原因。3、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理(得到關(guān)注、共同解決)。4、通過及時的與大家分享錯誤,避免了同行發(fā)生類似錯誤。5、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。6、鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現(xiàn),是為了減少不良事件的發(fā)生率。,護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心
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