drgs應(yīng)用情況介紹

1、烏海市烏達區(qū)中心醫(yī)院,DRGs應(yīng)用情況介紹,目錄,,2,3,1： DRGs的概念與用途2： DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費3： 我院如何開展DRGs工作,一、DRGs的概念與用途,概念,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。 DRGs-PPS（……Prospec

2、tive Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。,,其基本邏輯是：同類型疾病的服務(wù)強度和復(fù)雜程度相近，因而被認為成本相近，所以，付費的額度應(yīng)該是一致的。這是“按病例類型分類付費”思想的起源。 19世紀70年代，DRGs開始在美國應(yīng)用于醫(yī)療付費，并陸續(xù)被其他國家引進。目前，世界上超過30個國家和地區(qū)使用DRGs管理醫(yī)療費用。,,2004年.啟動了北京市社會

3、醫(yī)療保險付費機制的課題研究工作。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組側(cè)重于DRG-PPS分組器研究，北京市醫(yī)院管理協(xié)會則側(cè)重于臨床路徑研究。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組首先在12家醫(yī)院摘錄70萬份病歷，并開發(fā)了DRG分組器軟件與DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM -3）、ICD-10臨床版的修訂。 2006年底，項目組研發(fā)了北京地區(qū)病歷首頁定義、首頁附頁及ICD-9、ICD-10臨床版，并經(jīng)過世界衛(wèi)生組織國際疾病分類中心北京協(xié)

4、和醫(yī)院分中心的專家論證，規(guī)范北京市病案信息標準，為DRGs開發(fā)工作奠定基礎(chǔ)。,分類原則,臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機工程專家共同參與。,8,DRG分類流程,BJ-DRGs的命名及其含義,診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）,DRGs-PPS控制費用的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同。 總費用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費

5、率,特點與優(yōu)勢,DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用： 醫(yī)療費用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價,二、 DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費,,DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險制度改革中，按DRGs價格標準作

6、為保險機構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費水平控制在該DRGs支付標準以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標準成為項目盈虧的臨界點，從而調(diào)動醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。,,DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要診斷；主要手術(shù)，重要的并發(fā)癥和合并癥等。年齡，性別，新生兒體重；昏迷時間；是否死亡等。

7、并根據(jù)各因素權(quán)重，病情嚴重程度和醫(yī)療服務(wù)強度對每個DRGS分別制定平均價格， 社會保險中心一次性向醫(yī)療機構(gòu)支付所制定價格的費用，超出費用5%的部分醫(yī)保中心承擔80%，醫(yī)院承擔20%，超出5%－10%部分醫(yī)保和醫(yī)院各承擔50%。超出10%以上由醫(yī)院全額承擔。,DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用,醫(yī)療費用管理,DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風險的分擔。實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費用

8、的過快增長，明顯縮短住院時間。,五、我院如何開展DRGs工作,我院對于DRGS付費項目的工作策略,建立病歷首頁信息報告制度和信息采集平臺.通過連續(xù)督導(dǎo)規(guī)范病歷首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；組織學(xué)習(xí)掌握DRGs付費制度以及ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼。因為ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費用的依據(jù)。,醫(yī)院的工作策略,改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS)。保證所有

9、相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病案首頁。重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作。信息部門按照統(tǒng)一標準接口對編碼軟件進行改造，保證編碼數(shù)據(jù)準確高效傳輸。,費用消化系統(tǒng)常見病例統(tǒng)計分析,非營利性二級甲等醫(yī)院2010-2011年消化系統(tǒng)常見病種闌尾炎、疝、膽囊膽道胰腺疾病的出院病人的病案資料。剔除住院天數(shù)小于１天或大于100天的病例，過濾后有效病例為1196例。 根據(jù)病種ICD－10編碼，將病例分為三個類別，分別是闌尾炎k35.

10、001-k38.9、疝k40.001-k46.905、膽囊膽道胰腺疾病k80.001-k87.9。 住院病人病案首頁共有82項指標，其中可作為分類指標的有30項。選擇與消化系統(tǒng)常見病種住院費用關(guān)系密切的四項指標進行分組，分別是ICD-10編碼、是否手術(shù)、有無合并癥、性別等。,,根據(jù)DRGs理論和臨床專家經(jīng)驗，每個疾病類別分為６個疾病診斷相關(guān)組，分別是無手術(shù)無合并癥、無手術(shù)有合并癥、有手術(shù)無合并癥男性、有手術(shù)無合并癥女性、有手術(shù)

11、有合并癥男性、有手術(shù)有合并癥女性。闌尾炎ICD-10疾病編碼K35.001-K38.9無手術(shù)，無合并癥統(tǒng)計病例數(shù)79例住院費用為1891元。無手術(shù)，有合并癥病例數(shù)61例住院總費用為2244元有手術(shù)，無合并癥，男性，病例數(shù)為603例總費用為5036元,,有手術(shù)，無合并癥，女性，病例數(shù)301住院總費用4969元有手術(shù)，有合并癥，男性，218例住院總費用5276元有手術(shù)，有合并癥，女性，131例住院總費用為5857元

12、。因為女性需與盆腔炎、附件炎鑒別，輔助檢查費增加，故費用較男性為高。但有手術(shù)、無合并癥組性別差異不明顯。,,疝K40.001-K46.905無手術(shù)，無合并癥，2例住院總費用2863元。無手術(shù)，有合并癥，2例住院總費用4064元。有手術(shù)，無合并癥，男性，296例住院總費用為4715元有手術(shù)，無合并癥，女性，17例住院總費用為4275元。有手術(shù)，有合并癥，男性，48例住院總費用為5487元,,有手術(shù)，有合并癥，女性，

13、5例住院總費用為9585元。有手術(shù)、有合并癥女性費用明顯高于男性是因為女性好發(fā)股疝，易嵌頓發(fā)生腸壞死。,,膽囊、膽道和胰腺疾病K80.001-K87.9無手術(shù)，無合并癥，47例住院總費用2802元無手術(shù)，有合并癥，205例住院總費用4611元有手術(shù)，無合并癥，男性，30例住院總費用10438元。有手術(shù)，無合并癥，女性，77例住院總費用8548元。有手術(shù)，有合并癥，男性，30例住院總費用為11210元,,有手術(shù)，

14、有合并癥，女性，44例住院總費用為11357元。從以上數(shù)據(jù)分析我們看出同一疾病類別，不同疾病診斷相關(guān)分組平均費用相差3-4倍。體現(xiàn)出疾病嚴重程度及病情復(fù)雜性以及年里性別對住院費用的影響。臨床常見嚴重并發(fā)癥對住院費用影響巨大。,病案首頁主要診斷的選擇及編碼原則,主要診斷選擇原則選擇危害最大、損傷最重的疾病為主要診斷；選擇醫(yī)療資源消耗最多、花費最大的疾病為主要診斷；選擇住院時間最長的疾病為主要診斷；選擇急性疾病為主要診斷；選擇