icu一般護理常規(guī)

1、.,,ICU一般護理常規(guī),,ICU（Intensive Care Unit）,收治對象：主要收治所有可能發(fā)生嚴(yán)重的生理功能衰竭、需要 集中加強監(jiān)護及臟器支持治療、隨時有生命危險的患者：各種術(shù)后重癥患者，尤其是術(shù)前術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；須行呼吸管理或呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律失常的患者；各類休克的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；嚴(yán)重代謝障礙的患者；臟器功能衰竭患者；接收器官移植的患者；急性藥物中毒的患者；心肺腦

2、復(fù)蘇術(shù)后的患者。,提高高危重癥患者的搶救成功率；降低病死率；減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量；作為危重病醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地、主要實踐基地及重要的科研基地。,,ICU的工作目的是什么？,,,,,,,,入ICU后護理,,病人入室前準(zhǔn)備,,床單元準(zhǔn)備,儀器準(zhǔn)備,急救藥品及用物準(zhǔn)備,,,,,,,,,床單元的準(zhǔn)備：1、按麻醉床準(zhǔn)備方式鋪好床備用，另在頭部、頸靜脈穿刺側(cè)、臂部、臀部各備一條墊巾，以防病人嘔吐或輸液時污染床單。2、床上準(zhǔn)備好約

3、束帶四條，尿計量器一個。3、室內(nèi)溫度保持在18-22°C,濕度50-70%。,1,,,,,,,,,心電監(jiān)護儀：,,儀器準(zhǔn)備,,人工呼吸機,吸引器,先將電源接好，檢查電插座性能是否良好。檢查心電各導(dǎo)聯(lián)、血氧飽和度監(jiān)測導(dǎo)線及指夾、無創(chuàng)壓袖帶、溫探頭等是否備齊，性能是否良好，連接好，各種功能處于備用狀態(tài)。,心電監(jiān)護儀：,,生命體征的正常值,人工呼吸機：,檢查呼吸機各管道連接是否正常，濕化瓶內(nèi)加無菌注射用水。接上電源，連接氧

4、源及空氣壓縮，檢查呼吸機性能是否良好。按需要調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)。根據(jù)情況選用呼吸機模式，呼吸頻率16-20次/分；潮氣量6-8ml/kg；呼吸比1:1.5-2；氧濃度30-60%濕化瓶溫度調(diào)至32-35°C。,吸引器：,（1）備一治療盤，內(nèi)盛消毒吸痰碗2個，500mlNS一瓶、5Ml注射器和50mlNS；（2）連接中心負(fù)壓管道，打開壓力調(diào)節(jié)開關(guān)，調(diào)試壓力是否良好；（3）準(zhǔn)備好一次性吸痰管、手套。,除顫儀,移至病床前

5、，插上電源，選擇交流電；不插交流電則選擇直流電。操作步驟：觀察心電圖，確定室顫涂導(dǎo)電糊選擇能量，首次單向波200J充電放電電極放置位置：一個置于心尖：左乳頭外側(cè)；一個置于右鎖骨下。,,急救藥物和用物準(zhǔn)備：,掌握急救藥物的藥物作用、常用劑量及放置位置；熟悉急救車的物品擺放。常見的急救藥物,氣管插管的用物準(zhǔn)備：,氣管導(dǎo)管（7、7.5、8號）、導(dǎo)絲、喉鏡、牙墊、膠布、5ml注射器、手套、連接中心負(fù)壓的吸痰管、頸墊、2%丙泊酚

6、20ml/咪唑安定10ml、呼吸機處于開機狀態(tài)。,其他用物準(zhǔn)備,如輸液泵、微量泵、輸液架、簡易呼吸囊、面罩、中心靜脈測壓管、除顫儀、500ml滅菌用水、亞低溫治療儀、冰毯冰帽、吸痰管、手套、吸氧管（鼻氧管和面罩吸氧管）、霧化器、金雅碘、棉簽、大剪刀等。,,,1,,,,2,,接收病人,入室后病情觀察及護理,,二、入ICU后護理,入ICU后護理,接收病人時的護理,1、由醫(yī)生、麻醉師、護士和本科室護士一起協(xié)助過床，過床時注意保持各管道通暢，保

7、護好管道防脫落，管道太多時，用膠布寫好各管道名稱并貼于管上。2、過床后按需接上呼吸機（或吸氧管）注意輔助呼吸氣體交換是否滿意，聽雙肺呼吸音。3、接上心電監(jiān)護儀，按正規(guī)操作連接好五個電極，觀察心電圖節(jié)律的快慢。4、連接好無創(chuàng)壓袖帶測量血壓，并觀察血壓情況。5、夾好血氧飽和度指夾，觀察血氧飽和度。6、接好體溫探頭，測量體溫。7、固定好各種引流管并觀察其性質(zhì)、量、顏色。保持各管道通暢，避免管道扭曲及引流瓶（袋）過高，防止飲料瓶倒流

8、。8、接上尿計量器并固定好尿袋，觀察尿量。9、根據(jù)病情約束四肢（特別全麻未醒病人），注意約束帶松緊要適宜，以免約束太緊阻止血液循環(huán)。10、醫(yī)生、麻醉師、護士和本科室護士交接班，了解病人情況（手術(shù)過程、出血、輸出量、術(shù)中情況等）及用藥情況，并詳細(xì)記錄。11、了解病人皮膚情況，觀察病人末梢循環(huán)，注意保暖。12、安置好病人后，按常規(guī)抽取血標(biāo)本。,,敏捷！,入室后病情觀察及護理：,入ICU后常規(guī)每小時記錄T、P、R、BP一次，有變化隨

9、時記錄。,,,重點！,,,一、神經(jīng)系統(tǒng)：,觀察病人的意識狀態(tài)。觀察肢體活動，判斷有無肌肉僵硬、癱瘓。注意觀察瞳孔大小及對光反射。,,包括哪些？,二、呼吸系統(tǒng)：,1、使用呼吸機期間，注意保持呼吸道通暢，按需吸痰，視情況至少每小時吸痰一次，吸痰時注意手法及壓力調(diào)節(jié)，并觀察痰液的性質(zhì)及量，痰液粘稠時，可用0.9%NS3-5ml/滴入氣管插管內(nèi)稀釋痰液后吸出。2、固定好氣管插管，以防脫出或移位，并測量氣管插管外露長度。3、常規(guī)口腔護

10、理，根據(jù)血氣分析按醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)。4、觀察肺部氣體交換是否滿意，口唇、肢端有無發(fā)紺缺氧現(xiàn)象。5、對清醒病人，觀察病人的呼吸與呼吸機是否同步，如病人煩躁不安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，使病人呼吸與呼吸機同步。6、病人自主呼吸恢復(fù)，血氣分析滿意，遵醫(yī)囑試停呼吸機；拔除氣管插管后，常規(guī)口腔護理，鼓勵病人深呼吸，并協(xié)助拍背咳痰。,三、循環(huán)系統(tǒng),1、血壓監(jiān)測：常規(guī)每小時監(jiān)測血壓，并記錄一次，并密切注意血壓變化，血壓升高或降低時，及時通知醫(yī)

11、生處理。2、心率、心律觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律的異常變化，發(fā)現(xiàn)有異常變化及時通知醫(yī)生處理，并做好搶救準(zhǔn)備工作，如除顫器及抗心律失常藥物等。3、體溫：體溫過高、過低者均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫，手術(shù)后病人常規(guī)給監(jiān)測體溫。 1）體溫過低、末梢循環(huán)差、四肢冰涼，可用熱水袋保暖。 2）體溫過高者，一般超過38.5°C,，給予物理降溫（頭部冰敷、降溫毯、冰鹽水灌腸）或遵醫(yī)囑用退熱藥降溫.4、尿量觀察：留置尿管接尿

12、計量器，應(yīng)每小時觀察并記錄尿量一次，成年人尿量應(yīng)保持在1-2ml./h/kg左右，尿<30ml/h時及時通知醫(yī)生處理。,四、各種引流管的護理：,,1、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密切觀察其性質(zhì)、顏色、量的變化，有異常及時通知醫(yī)生處理；2、引流袋及時更換，要注意無菌操作，用止血鉗夾閉；3、翻身時動作要輕，防止引流管脫出。,五、皮膚護理：,因入住本科室病人均為危重患者，體質(zhì)瘦弱、循環(huán)差，術(shù)后各種管道較多，以防病人躁動和自行

13、拔管，故需用約束帶約束四肢，鑒于上述情況，做好皮膚護理尤為重要，必須做到床鋪平整清潔，定時翻身按摩受壓部位，腳跟及踝部用水囊保護。,六、出入量,準(zhǔn)確記錄出入量。入量：靜脈輸液量、口服量；出量：尿量、大便、引流量、汗液,1.嗜睡（somnolence）是一種輕度的意識障礙。患者呈病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。 2.意識模糊（confusion）是一種較嗜睡更重的意識障礙。

14、患者雖能保持簡單的精神活動，但對周圍事物的刺激判斷能力下降，出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯覺和幻覺，思維不連貫。 3.昏睡（stupor）是一種較嚴(yán)重的意識障礙。須強烈刺激方能喚醒，但很快又人睡。醒時回答問題含糊不清或答非所問，昏睡時隨意運動明顯減少或消失，但生理反射存在。 4.昏迷（coma）患者意識喪失，是一種嚴(yán)重的意識障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為： （1）淺昏迷：患者隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)

15、，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動。 （2）中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。 （3）深昏迷：對一切刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 5.譫妄（delirium）是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調(diào)狀態(tài)，其特點為意識模糊，定向力喪失伴有錯覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂?？梢娪诩毙愿腥镜陌l(fā)熱期、顛茄類藥物中

16、毒、肝性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,,意識狀態(tài)的分級,肌力分級：0～5六級,0 級：完全測不到肌肉收縮。1 級：有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動作?！? 級：可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用肢體抬不 起來。3 級：可抬起肢體但不能抵抗外力，4 級：可抵抗較弱的外力。5 級：正常人的肌力,常用的急救藥物,1、中樞興奮藥：尼可剎米（可拉明）、洛貝林、阿托品2、升壓藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明

17、3、抗心律失常藥：利多卡因、胺碘酮（可達龍）、異搏定、心律平4、血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）5、強心藥：西地蘭、地高辛6、脫水利尿藥：速尿、20%甘露醇7、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：安定、氯丙嗪、苯妥拉明、嗎啡、杜冷丁、芬太尼8、抗過敏藥：異丙嗪、地塞米松、氫化可的松、苯海拉明9、擴容藥：代血漿（403、706）、5%GNS平衡液、右旋糖酐10、降壓藥：卡托普利、硝苯地平,,,,@WPS官方微博@kingsoft