jci-aop-2015崗前培訓(xùn)

1、JCI培訓(xùn)-患者評估,殷彩欣2015年7月,綱 要,,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,收集信息資料及數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)資料所得出的結(jié)果確定患者的醫(yī)療護理需求，為患者做出初步診斷制定醫(yī)療護理計劃,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,JCI標準涵蓋14個章節(jié)，368個標準，1059個要素AOP章節(jié)共有6個標準，159個要素與其他章節(jié)有交叉的要素有（8個標準，13

2、個要素）國際患者安全目標（IPSG）1個標準，2個要素可及和連貫的病人服務(wù)（ACC）2個標準，2個要素麻醉和手術(shù)治療（ASC）2個標準，4個要素病人及家屬的教育（PFE）2個標準，4個要素藥品管理及使用 (MMU) 1個標準，1個要素,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,AOP章節(jié)共有6個標準，159個要素AOP1～AOP4 臨床部分內(nèi)容AOP5 檢驗部分內(nèi)容AOP6 影像部分內(nèi)容其他章

3、節(jié)有交叉的要素有（8個標準，13個要素）,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,建立評估體系,AOP1～AOP4 臨床部分內(nèi)容制定評估規(guī)程（制度、流程）,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,評估體系,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,所有住院病人和門診病人,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,評估對象,生理、病理,社

4、會,經(jīng)濟,心理,疼痛,營養(yǎng),功能康復(fù),門診,急診,住院,手術(shù),特殊,麻醉,,,評估內(nèi)容,本院在職或返聘執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊護士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員； 來我院進修學(xué)習，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊護士資格，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)部授權(quán)的進修生。 不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進行就診者評估，其書寫的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核、手寫簽名或電子簽名,評估人員,初始評估再次評估?？圃u估,評估程序,初始評估完成時間： 1、門診患者由分診護

5、士或接診醫(yī)生在接診時即刻完成； 2、急診（危重）患者由分診護士或接診醫(yī)生在接診時即刻完成； 3、住院患者由接診醫(yī)生、護士執(zhí)行。我院規(guī)定，在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，入院24小時內(nèi)完成入院記錄4、醫(yī)生需要確認護理入院評估表并簽名,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,再評估—門診患者： 患者每次復(fù)診、查看結(jié)果、治療時都要對其進行再評估。 評估內(nèi)容包括主要病情變化(癥狀、體征

6、改變)、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修正、用藥記錄(藥名、劑量、用法、頻次、用藥天數(shù)等)、治療方案、處理及緩解情況、功能評估及恢復(fù)情況、健康教育、隨診計劃等。 評估結(jié)果記錄在門診病歷或者是門診治療記錄單上，并有簽名。,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,再評估—急診患者： 病情較穩(wěn)定患者：按門診患者再評估要求進行。 急診搶救室患者：至少每30分鐘~1h對患者的生命體征和重要癥狀、體征進行一次再

7、評估，病情變化隨時記錄。 急診留觀患者：每班至少要有一次再評估，并做相應(yīng)記錄。評估內(nèi)容與住院就診者的再評估相同。,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,再評估—住院患者： 急性期：每天至少評估一次，并有記錄。 病情變化、檢查、治療方案、治療效果、病人對治療反應(yīng)、治療過程以及急、危重患者要隨時進行記錄。 康復(fù)治療就診者、產(chǎn)婦、病情穩(wěn)定患者：當其生命體征正常、診療方案沒有更改、沒有停止或新開醫(yī)囑、

8、當日沒有進行輔助檢查、也沒有輔助結(jié)果回報時，病程記錄可以三天記錄一次。每30天應(yīng)按要求記錄一次《階段小結(jié)》,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,專科評估： 當主診醫(yī)生認為需要對患者進行?？圃u估時，由具備?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員（如?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、麻醉師、體療師等）對患者進行?？品矫娴脑u估（如牙齒、聽力、語言等 ）。 ?？圃u估應(yīng)在接到會診邀請后的24小時內(nèi)完成，并將評估意見記錄于病歷中。

9、,患者評估（Assessment Of Patient，AOP）,病人評估指引,,疼痛評估,疼痛評估,評估方法： 1、新生兒、嬰兒： CRIES評分法； 2、2月-7歲： FLACC疼痛評估量表； 3、6歲以上無法自述者：改良面部表情評分法； 4、8歲以上及成人：數(shù)字分級法（NRS）,疼痛評估方法,疼痛評估方法,護士對住院病人進行疼痛篩查 ↓有疼痛 疼痛評分，評分≥4分，報告主管/值班醫(yī)生

10、 ↓ 醫(yī)生再評估、記錄 ↓需止痛，請麻醉醫(yī)師會診 麻醉醫(yī)師 ↓專業(yè)評估 處置、記錄 ↓ 醫(yī)生、護士再評估、記錄,疼痛處理工作流程,疼痛評估,定期再評估：未進行治療的患者：疼痛評分0分，每72h評估一次并記錄；疼痛評分1-3分，每24h評估一次并記錄；疼痛評分4-6分，至少每8小時評估一次并記錄；疼痛評分≥6分，至少每1小時再評估

11、并記錄。急性疼痛者：每4小時評估一次，直至疼痛評分＜4分，可以24-72小時再評估。慢性疼痛患者：每月至少評估1次。,疼痛處理工作流程,藥物治療的患者：靜脈及肌內(nèi)注射后30分鐘內(nèi)、口服止痛藥或物理治療的病人要1小時內(nèi)對病人進行再評估并記錄術(shù)后患者：每小時評估一次，評估頻率為：全麻手術(shù)患者，連續(xù)4小時；硬膜外麻醉患者，連續(xù)3小時；局麻患者，僅需1次。癌癥等需長期使用止痛藥、鎮(zhèn)痛泵的患者：應(yīng)建立疼痛評估單，并常規(guī)每8小時至少評估、記

12、錄一次(每班交班前完成)。如有疼痛主訴，護士應(yīng)隨時評估、記錄。,疼痛處理工作流程,,營養(yǎng)評估,28,營養(yǎng)評估,,29,營養(yǎng)篩查,營養(yǎng)評估工具,,31,,,,32,,,,,,33,,34,其他評估,跌落風險評估壓瘡風險評估深靜脈血栓風險評估特殊病人的評估,特殊人群評估： 精神、心理障礙人群 吸毒人群 酗酒人群 臨終病人 長期疼痛人群 受歧視受虐待人群 體質(zhì)衰弱的老年人 傳染病人 接受放療或化療病人

13、 免疫抑制病人,其他評估-個性化評估,團隊合作,醫(yī)、護、營養(yǎng)、康復(fù)等各專業(yè)合作醫(yī)護信息共享：醫(yī)生及時審簽入院評估表、護理計劃門診住院信息共享,AOP5 檢驗部分內(nèi)容,1、《樣本采集活動指導(dǎo)》放在何處？ 放置于護士方便取閱之處。2、“樣本采集前”準備的三件事是什么？1）溝通，取得患者配合：告知患者采集注意事項；消除患者顧慮或恐懼2）正確的容器和正確的標識：采樣容器條碼標識；采樣容器效期內(nèi)使用3）正確的患者和正確的

14、項目：核對（姓名、ID號、手腕帶，檢驗項目）,AOP5 檢驗部分內(nèi)容,3、“樣本采集中”注意的五件事是什么？ 1）無菌操作：規(guī)范，消毒劑干燥后再采集2）止血帶：在見到回血后松開止血帶3）樣本采集順序：正確（培養(yǎng)瓶、紅、藍、綠、紫、灰、黃）4）標本量：采集合適的樣本量5）禁止采血的部位：外傷水腫的肢體、輸液的肢體、輸液的針頭處4、“樣本采集后”要求的三件事是什么？ 1）抗凝血正確的混勻：采集后立即輕柔顛倒混勻三次

15、2）試管的放置：采集后垂直放置3）院感控制：銳器與非銳器垃圾分類放置,AOP6 影像部分內(nèi)容,影像部外送檢查有那些？如何操作？外送檢查有PET，ECT；由臨床醫(yī)生開具申請單，并指引患者到指定醫(yī)院，目前與我院簽訂協(xié)議的是暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(華僑醫(yī)院），進行檢查。我院是否提供24小時影像診斷服務(wù)？我院X線、CT、超聲科均提供24小時影像服務(wù)。,小結(jié),每個病人均需要評估評估需要體現(xiàn)個性化醫(yī)護等各專業(yè)需要合作相關(guān)制度鏈接