中醫(yī)科護(hù)理疑難病例討論

1、中醫(yī)科病房,晚期結(jié)腸癌伴結(jié)腸膀胱瘺的患者,患者 翟光輝性別 男年齡 45歲診斷 晚期結(jié)腸癌伴膀胱結(jié)腸瘺職業(yè) 大學(xué)教師入院時(shí)間 2014年3月17日,病例簡(jiǎn)介,病史：患者三年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，7-8次/日，偶有粘液，未見(jiàn)明顯膿液血，在武漢中醫(yī)院就診考慮為結(jié)腸炎，予中草藥口服治療，患者病情反復(fù)發(fā)作，2014年2月于我院中醫(yī)科門診治療，予以潰瘍結(jié)腸炎治療，患者癥狀緩解不明顯，近一個(gè)出現(xiàn)顏面浮腫及雙下肢水腫，大便

2、平均4-5次/日，最多7-8次/日伴里急后重感。為求進(jìn)一步治療，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎收入院”入院來(lái)，飲食睡眠可，小便濁，體重減輕，體力差。個(gè)人史：,病例簡(jiǎn)介,了解病情,,,,,雙下肢及顏面浮腫腹瀉7-8日/次，伴里急后重貧血,血常規(guī):白蛋白 20G/L 血鉀 2.2mol/l尿常規(guī)：白細(xì)胞+ 尿蛋白+大便常規(guī)：隱血+,腹痛、腹脹 腹部膨隆、壓痛（+）禁食 血鉀 2.3mol/l,,,,病程簡(jiǎn)介,2014.3.17

3、 入院,3.18,當(dāng)日,3.25,,,3.26,乏力、腹痛、腹脹糞尿胃腸減壓,,,,,1,4,1. 抗感染 -遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素治療 - 保持尿路管道通暢,2. 糾正低鉀 - 監(jiān)測(cè)血鉀變化 - 遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀,3. 糾正貧血、低蛋白 - 補(bǔ)充白蛋白，促紅細(xì)胞生成素 - 監(jiān)測(cè)血常規(guī) -,,,,2,3,,4. 支持對(duì)癥治療 - 靜脈營(yíng)養(yǎng) - 胃腸減壓

4、- 護(hù)胃、腹瀉治療,患者的住院治療,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,,,,,,,,管道評(píng)估,入院評(píng)估,皮膚評(píng)估,自理能力評(píng)估,安全評(píng)估,檢查化驗(yàn)評(píng)估,,,,,,,胃腸減壓,,留置導(dǎo)尿,,,留置針,管道評(píng)估,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,氧管,,受壓部位,,營(yíng)養(yǎng)狀況,,,會(huì)陰部位,皮膚評(píng)估,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,,“六潔”,,肢體活動(dòng),自理能力評(píng)估,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,,跌倒風(fēng)險(xiǎn),,,管道脫落風(fēng)險(xiǎn),,安全評(píng)估,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,墜床風(fēng)險(xiǎn),轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),,,CT:結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，盆

5、腔轉(zhuǎn)移。,,血液化驗(yàn),,檢驗(yàn)評(píng)估,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,B超:雙腎積水、盆腔實(shí)性包塊、腹水。,尿常規(guī):白細(xì)+++大便隱血+,,主要護(hù)理措施,生活護(hù)理,?？谱o(hù)理,管道護(hù)理,壓瘡與皮膚破損的預(yù)防,生活護(hù)理,1、環(huán)境及床單位,2、口腔護(hù)理,3、腹瀉護(hù)理,專科護(hù)理,1、胃腸減壓護(hù)理,2、吸氧護(hù)理,3、病情觀察,5、用藥護(hù)理,4、尿管護(hù)理,管道護(hù)理,2、留置導(dǎo)尿,2、胃管,4、靜脈通道,3、胃管,1、氧管,安全防護(hù),1、防止墜床,2、防止跌倒,3、預(yù)

6、防壓瘡,4、管道堵塞,壓瘡與皮膚破損的預(yù)防,1、按時(shí)協(xié)助翻身并觀察受壓部位皮膚情況,2、受壓及易摩擦部進(jìn)行按摩和懸空減壓處理,3、氣墊床的應(yīng)用,4、穿刺點(diǎn)部位皮膚進(jìn)行觀察和防護(hù),現(xiàn)階段護(hù)理診斷,護(hù)理難點(diǎn),護(hù)理小結(jié),患者低鉀期間未造成不良后果，目前鉀正常治療。膀胱結(jié)腸漏期間，保持尿路通暢，未出現(xiàn)持續(xù)堵管現(xiàn)象。通過(guò)此例將理論與實(shí)際相結(jié)合，積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，做好安全護(hù)理防范措施，評(píng)估患者病情，評(píng)估低鉀可能發(fā)生的危險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視，防止管道堵塞脫