臨床決策分析的應用

1、臨床決策分析的應用,,學習目的,熟悉如何提出臨床問題，如何根據(jù)臨床問題檢索臨床決策分析掌握評價臨床決策分析質(zhì)量的方法掌握如何運用臨床決策解決具體臨床問題,病案,39歲孕婦，G1P015+2 ,宮內(nèi)孕活胎曾因不育治療5年，產(chǎn)科檢查正常孕婦及家人對即將出生的嬰兒非常期盼，但擔心胎兒是否正常由于了解到孕婦年齡增加，新生嬰兒發(fā)生先天愚型的可能性增加，故來門診要求產(chǎn)前診斷,,產(chǎn)前診斷通常的選擇：,先篩查，便于對高危者施行風險性大的有

2、創(chuàng)性診斷試驗。直接采用診斷試驗，以減少多項檢查，并降低診斷成本。診斷試驗包括羊水穿刺術和絨毛膜取樣術兩種檢查方法由于準確性的差異，可能對診斷結果的可靠性產(chǎn)生影響,患者面臨多種選擇和多個結局,接受檢查：A 排隊診斷，順利生下正常嬰兒，或引起流產(chǎn)或胎兒損傷；B 發(fā)現(xiàn)異常，終止妊娠。不接受檢查：A 自然流產(chǎn); B 生產(chǎn)正常嬰兒；C 生產(chǎn)畸形嬰兒。 醫(yī)生在面臨這種多個選擇方法，且有多個不確定性結果的決策時，甚為困難，如何為

3、患者提出建議？,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、 敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,臨床決策分析的循證實

4、踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如何？ （3） 證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題

5、2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,一、提出可回答的臨床問題,（一）臨床初始決策本病例特點：高齡孕婦（>35歲）珍貴兒（高齡、多年不孕）先天

6、愚型患兒的發(fā)病率增加（25歲:1/1100新生兒；38歲:1/175新生兒）在眾多產(chǎn)前診斷檢查中，如何為患者作出明智的選擇？產(chǎn)前診斷檢查可導致胎兒流產(chǎn)或損傷醫(yī)生需要回答：是否作產(chǎn)前診斷？采用哪一種診斷方法？診斷可能帶來的后果是什么？風險有多大？,（二）轉換成可以回答的臨床問題,構建基于PICO四要素患 者（P） 產(chǎn)前診斷孕婦干預措施（I） 羊膜腔穿刺術或絨毛膜取樣術結局指標（O）順利生下正常嬰兒,臨床決策分析的循證

7、實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,二、獲取證據(jù),檢索Cochrane Library,查到一篇關于羊膜腔穿刺與

8、絨毛膜活檢比較的系統(tǒng)評價，結果顯示，中期妊娠前兩種方法在流產(chǎn)率上沒有差別PubMed上篩查出51篇文獻，有關診斷性研究文獻中，檢索到一篇（Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold.)，比較羊膜腔穿刺術、絨毛膜取樣術和不作產(chǎn)前診斷三種方案的成本效用,Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold,Backgr

9、ound Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an

10、infant with Down's syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed

11、 in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis,Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold,Methods We did a co

12、st-utility analysis of chorionic villus sampling and amniocentesis versus no invasive testing using data from randomised trials, case registries, and a utility assessment of 534 diverse pregnant women aged 16—47years,Cos

13、t utility of diagnosis and the risk-based threshold,Findings In the USA, compared with no diagnostic testing, amniocentesis costs less than US$15 000 per quality-adjusted life year gained for women of all ages an

14、d risk levels. The results do not depend on maternal age or risk of Down's syndrome-affected birth. The cost-utility ratio for any individual woman depends on her preferences for reassurance about the chromosomal sta

15、tus of her fetus, and, to a lesser extent, for miscarriage,Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold,Interpretation Prenatal diagnostic testing can be cost effective at any age or risk level. Current guid

16、elines should be changed to offer testing to all pregnant women, not just those whose risk of carrying an affected fetus exceeds a specified threshold.,三、評價證據(jù),（一）臨床決策與決策分析的基本知識決策：當人們面臨問題，在權衡了可選擇的方案的利后，涉及選擇最佳方案并付諸實施的過程

17、臨床決策：臨床實踐過程中，醫(yī)務人員為解決疾病的診治問題，在權衡了各種不同診治方案的風險和利益后，對患者所作也的一種有益選擇。,,（一）臨床決策與決策分析的基本知識經(jīng)驗決策：在長期臨床經(jīng)驗積累的基礎上所作出的決策，它既不強調(diào)多方案優(yōu)選，也不依靠科學的分析方法，因而是主觀性很強的決策過程循證決策：它強調(diào)收集全面的研究證據(jù)，使用科學的方法進行分析 ，在遵循證據(jù)的基礎上，將自身的臨床專業(yè)知識結合相關醫(yī)學科學研究結果，并考慮患者的意愿和價值觀

18、，選擇最優(yōu)方案,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,（二）評價決策分析證據(jù)的方法 當獲得

19、自己需要的決策分析相關文獻后，應對文獻進行三個方面的評價，以確定決策分析 的結果是否適用于自己的患者。1、確定決策分析研究結果的真實性對不同方案多種結局的比較通常采用決策樹進行分析決策樹展示的模式左端為決策，像一棵大樹的主干，用□型表示，稱為決策結。中間為可供選擇的不同方案，由決策結發(fā)生的線條表示。不同方案可能發(fā)生的事件用○型表示，稱為機會結。右側為可能的結局，用 型表示 （圖10-1）,,,Treeage pro 軟件基

20、本操作方法,,,Healthcare module,,,Treeage 操作界面,,單擊這里,,,決策結,機會結,,,,單擊這里,右擊,,,單擊這里,,,添加文本,,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的

21、方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,,（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？首先應明確文獻分析所用的模型或方法是否能解決自己所面臨的臨床決策問題。至少應該有2個或2個以上的方案相互比較，大多數(shù)臨床決策分析是以決策樹而建立，而這些文獻通常都會用一種到多種圖示表示用于分析的決策樹結構。,（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？如在處

22、理可疑皰疹性腦炎的臨床決策中，研究者分析了3種對臨床醫(yī)生適用的處理方案 腦組織活檢、經(jīng)驗性采用Vidarabine、任何都不采用該模型代表著當時最佳的臨床決策，后來隨著阿昔洛韋廣泛用于這一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛韋，因此就不再認為該模型能正確地表達臨床決策。,（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？本研究文獻：我們關注的問題是該孕婦進行產(chǎn)科檢查可選擇的方案和可能的結局，確定是否作產(chǎn)前檢查，采用哪種方法，

23、作檢查出現(xiàn)不良結局與不作檢查發(fā)生比率的差異，以及不同方法檢查之間的各種結局的差異,,（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？本研究比較了絨毛膜取樣術、羊水穿刺術和不進行診斷三種方案，同時考慮了所有年齡段及不同危險水平的婦女如果該研究只是比較羊水穿刺術與絨毛膜取樣術，就不能判斷檢查與不檢查對該孕婦的意義，若不考慮不同年齡段和不同危險水平，也難以對具體的孕婦提出建議,,（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結

24、局？該研究在分析中包括了如下可能的結局：有染色體異常的胎兒出生流產(chǎn)胎兒染色體異常終止妊娠本次妊娠結束后未來是否妊娠與檢查有關的胎兒的肢體損傷,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？（3

25、）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,,（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？綜合大量的信息，檢索文獻、咨詢專家和訪問患者用明確和無偏倚的方法檢索和收集文獻采用可重復的方法評價文獻的真實性確定療效差異的大小和不同研究之間是否具有同質(zhì)性用meta分析估計事件發(fā)生的概率，并將這些概率分配到分析模型的各節(jié)點的分支上，如從0（不可能）到1（肯定）

26、，以此來計算每一個機會結,,（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？本研究文獻：從決策樹可看出，不同的方案都有很多機會結，比如不檢查和檢查相比，機會結有兩種可能，流產(chǎn)和不流產(chǎn)，流產(chǎn)者未來生育和不生育的概率，而不流產(chǎn)者有正常新生兒和異常新生兒的概率。文獻表明了不同概率的來源和具體方法。比如，21-三體綜合征的年齡段發(fā)生概率是基于4000多例孕10周胎兒的絨毛膜取樣還對診斷試驗的敏感性、特異性、診斷失敗的補

27、救措施、檢查結果對妊娠結局的影響等概率的確立和校正進行說明,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？

28、,,（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?效用值是一種通過量化的方法使不同結局進行比較的方法，反映了患者對健康狀況的意愿針對某一患者，應根據(jù)患者對最終結局的評價來確定針對某一特殊疾病患者群，由該患者群對最終結局的評價結果來確定正常人群，應選擇有代表性的人群調(diào)查來確定,,（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?本研究文獻:作者采用時間權衡法評價了534名孕婦并獲得相關效用值（表10-3）時間權

29、衡法計算效用值的方法是：調(diào)查對象認為擁有健康孩子生活30年與擁有先天愚型孩子存貨40年等值，其效用值為30/40=0.75,表10-3 有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查不同結局的效用值,,臨床決策分析的循證實踐步驟,1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當?shù)闹黝}詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據(jù)確定概率時，是否采用了明確的、敏

30、感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？,,（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策中的大多數(shù)不確定性都源于文獻缺乏真實性證據(jù)，這將防礙臨床決策和決策分析。比如對風濕性多發(fā)性肌痛處理的決策分析，研究者檢索了顳動脈活檢診斷巨細胞動脈炎的所有文獻，所報道的試驗敏感度范圍從60%到100%，在決策分析中，分析者設定基線值83%，但是重復分析值在60%和100%之

31、間。,,（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？決策分析對資料中的不確定性可以使用“敏感性分析”進行檢查，敏感性分析要求詢問決策分析所下的結論、在產(chǎn)生結果值或可信區(qū)間時是否受到不確定因素的影響。對效用值也應該進行敏感性分析，其值的變動范圍也取決于引用文獻的研究質(zhì)量。,,（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？本研究文獻：羊水穿刺術和絨毛膜取樣術的敏感性和特異性指標來源于兩個大型的隨機對照實驗，作者在應用中除了考慮不同研究樣本量，還

32、注意到細胞遺傳學和胎兒姓別對結果的影響，并作了敏感性分析 。,臨床決策分析的循證實踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如何？ （3） 證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反

33、應患者對結局的評價？,,2、決策分析結果是否具有臨床重要性？在確定了文獻決策分析結果真實性的基礎上，下一步就該明確該研究所建議的方案可能給患者帶來多大的凈效益以及該效益的可信度如何?？梢詮娜齻€方面決策分析結果的重要性。,臨床決策分析的循證實踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如何？ （3） 證據(jù)的不缺確定因素

34、影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？,,（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結果可靠嗎？基線分析：在分析中設定的概率或其他參數(shù)，是分析者認為最佳的估計值在決策樹中，對兩個措施進行選擇是通過比較所追蹤的每個措施期望獲得的總效益，稱為“期望效用”決策分析是通過比較各方

35、案可能獲得的總“期望效用”，取效用最大的方案作為最佳方案,,（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結果可靠嗎？本研究文獻的基線分析從社會的角度出發(fā)，將相關成本和生命質(zhì)量作為結局評價指標，通過三種方案比較和不同概率的敏感性分析來確立診斷試驗決策研究結果表明，孕婦年齡和發(fā)病危險水平影響預期效用。不同年齡組的期望壽命羊水穿刺檢查術均高于絨毛膜活檢術和不檢查（表10-4）,表10-4年齡及發(fā)病危險性對預期效用的校正,

36、,,（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結果可靠嗎？在臨床決策中，決策分析的預期壽命可能低于自己的愿望，確定其臨床意文受很多因素影響，沒用統(tǒng)一標準。一般認為，獲得的預期壽命或質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）2個月以上具有臨床重要性。,臨床決策分析的循證實踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如何？

37、 （3） 證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？,,（2）決策分析中的證據(jù)強度如何？決策分析研究結果的可靠性取決于原始研究資料的可靠性。本研究文獻對模型分析中的各項數(shù)據(jù)及來源均有詳細的交代，并對應用證據(jù)的強度進行標注。部分概率值的估計，由于缺乏隨機對照試驗的結果，采

38、用了非隨機對照試驗，但均為超過千例的大樣本，對可能影響結果的指標也作了敏感性分析。,臨床決策分析的循證實踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如何？ （3） 證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決

39、策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？,,（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結果嗎？臨床的任何變量，比如流產(chǎn)的發(fā)生率、未來正常妊娠分娩率、年齡與唐氏綜合征的發(fā)生率等都 可能影響決策的結果。因此，對不確定因素進行敏感性，可確定決策分析結果在不同變量域值的適用范圍，也可以判斷結果的可信程度。,,（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結果嗎？本研究文獻：產(chǎn)前檢查的這篇進行了單因素變化和多因素變化的敏感性分析，尤其考慮了來自非隨機試驗

40、的證據(jù)模型分析的影響。研究表明，除孕婦對檢查的意愿或對安全性的顧慮外，其他變量幾乎對結果沒有影響。,臨床決策分析的循證實踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如何？ （3） 證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？

41、 （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？,四、應用證據(jù),（一）結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？文獻研究的結果是否適合于自己的患者，首先要了解研究中的患者特征是否與自己患者相似。針對每一個具體的患者，一方面可以直接從文獻的描述中判斷她是否屬于文獻研究所包括的范圍，另一方面若引用的原始文獻證據(jù)未標明你所關注的研究對象特征，就檢索原始文獻，查詢其納入標準和排隊標準是否包括與自己患者相似的研究對象。,,（一）結

42、果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？本研究的目的主要是針對當前產(chǎn)前診斷指南，從社會的角度充分考慮孕婦的意愿及各種結局，用成本效用分析進行評價。所研究的對象包括了不同年齡段、不同發(fā)病危險和不同語種的人群，本病例無論在人口學特征和臨床特征上與研究對象相似。,臨床決策分析的循證實踐步驟,決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據(jù)強度如

43、何？ （3） 證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？,,（二）決策分析中的效用值能否反映對結局的評價？由于決策分析的效用值對決策分析中不同方案的選擇具有重要的影響，所以要確定自己患者的價值觀是否與研究對象一致。本病例：本研究在西方國家進行，由于社會、經(jīng)濟、文化和宗教等

44、背景的差異，盜用值測定的結果可能不完全于自己的患者?？梢岳梦闹薪o出的標準對具體的患者進行相關的測定，判斷其對可能發(fā)生的結局的意愿。,,（二）決策分析中的效用值能否反映對結局的評價？本文結果用于自己的患者，下列問題值得進一步確定：從患者孕周來看，已超過絨毛膜取樣術的孕齡（孕10周左右）需要進一步確定孕婦及家人對羊水穿刺術各種結局的效用值，充分反映出他們的意愿,,（二）決策分析中的效用值能否反映對結局的評價？若結果相似于研究對象，