從藥學角度詮釋藥物性靜脈炎

1、晉江市醫(yī)院 臨床藥學室 許文嘆 主管藥師,從藥學角度詮釋藥物性靜脈炎,靜脈炎定義,,靜脈炎的臨床表現(xiàn)和分型,臨床表現(xiàn)：沿靜脈的走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，機能障礙。臨床分型：紅腫型、硬結型、壞死型、閉鎖型。,發(fā)生原因,機械因素藥物因素細菌因素患者情況其他因素,,輸液靜脈炎的藥物因素,藥液pH值藥液滲透壓藥物的刺激性和毒性不溶性微粒I型變態(tài)反應,藥物的輸注速度輸液時間長短藥物濃度給藥容積

2、不合適稀釋,輸液靜脈炎的藥物因素,復習-----藥理學基礎,藥效動力學（Pharmacodynamics），又稱“藥效學”，是研究藥物對機體的作用、作用原理及作用規(guī)律的一門分支科學，著重從基本規(guī)律方面討論藥物作用中具有共性的內(nèi)容。 藥物代謝動力學（Pharmacokinetic）是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，并運用數(shù)學原理和方法闡述血藥濃度隨時間變化的規(guī)律的一門學科。,（一）藥液pH值,正常血漿pH值：7.35

3、—7.45輸入藥物會造成血漿pH值改變過酸過堿均會造成血管損傷 pH值不同的兩種藥液混合靜脈給藥容易發(fā)生靜脈炎,藥液pH值,pH9.0為強堿性 一般來說，超過正常范圍（7.35-7.45）的藥物經(jīng)靜脈給藥后均會損傷靜脈內(nèi)膜，程度上不同：pH 8.0內(nèi)膜粗糙，血栓形成,藥液pH值7—7.4時靜脈炎發(fā)生率顯著下降,輸液的可滴定酸度,溶液PH值較低時，溶液的可滴定酸度是引起靜脈炎的重要因素。PS:可滴定酸度是所有

4、酸性成分的總量,溶液的可滴定酸度對血管的影響的重要性,常見藥物的pH值,PH相關性靜脈炎,原因：對血管內(nèi)膜的刺激 加重的因素包括： 血液稀釋不充足 留置時間過長 藥物輸注后沒有進行充分沖管,合理配制藥液-------調(diào)節(jié)液體的PH值，使其盡量接近血液的PH。,例1：紅霉素+5%葡萄糖+1%碳酸氫鈉。 例2：前列腺素E1溶于200ml溶液+7%碳酸氫鈉4ml。,調(diào)節(jié)PH7.0左右

5、,調(diào)節(jié)PH至7.4,（二）藥液滲透壓,血液滲透壓：285 mOsm/kg.H2O藥液滲透壓越高，靜脈刺激越大高滲性溶液的影響低滲性溶液的影響,滲透壓與靜脈炎的關系,常用藥液滲透壓值,（三）藥物的刺激性和毒性,強刺激性藥物的影響弱刺激性藥物的影響,主要是血管活性藥物和化療藥物,（1）血管活性藥物,強酸類藥物：多巴胺（ 發(fā)皰劑） 、多巴酚丁胺、胺碘酮；高滲性藥物：50%葡萄糖、10%鉀制劑；含陽離子的高張溶液：10%葡萄糖酸鈣（

6、發(fā)皰劑） ；強血管收縮劑：去甲腎上腺素,（2）化療性藥物,許多化療藥物可對組織產(chǎn)生化學性刺激（刺激劑），引起化學性炎癥，有的藥物還可使組織形成水皰（發(fā)皰劑）。,,卡莫司汀、依托泊苷、替尼泊苷、達卡巴嗪及米托胍腙等,環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等。,藥物的化學毒性,抗生素類藥物：其作用是抗生素可使內(nèi)皮細胞的細胞間粘附分子1（ICAM-1)增加，引起炎癥反應?？鼓[瘤藥物注射液多為化學制劑或生物堿制劑，作

7、用于細胞代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，使血管內(nèi)上皮細胞壞死。,化療藥物屬細胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常細胞和組織亦有一定的損傷。,藥物的化學毒性,高濃度刺激性強的藥物若輸入速度過快，超過血管的應激能力，或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管，均可導致內(nèi)皮細胞破壞。甘露醇可激活炎癥介質(zhì)和有絲分裂素---活化蛋白激酶，直接引發(fā)血管內(nèi)皮細胞凋亡。,（四）不溶性微粒,-----進入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1～30

8、0μm或更大，50μm以上可見微毛細血管直徑6—8μm，最小3—4μm。靜脈輸液規(guī)定每1ml中含10μm以上的微粒不得超過20粒，含25μm以上的不得超過2粒,-不溶性微粒,微粒的物性不能被機體代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激

9、組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應和過敏反應,藥物中不溶性微粒的產(chǎn)生因素,,,用藥過程中產(chǎn)生——物理配伍禁忌,氯化鈉注射液+安定注射液,可配伍,白色渾濁,,,,,氯化鈉注射液用量≥60ml,氯化鈉注射液用量＜60ml,安定與5%GS或0.9%氯化鈉或乳酸鈉注射液配伍時會析出沉淀，原因是安定在水中溶液度低。,常見的藥物配伍分類,ATP注射液PH=8≈11,維生素B6注射液（酸性）,+,酸堿沉淀,,用藥過程中產(chǎn)生——化學配伍禁忌,（五

10、）Ⅰ型變態(tài)反應,定義與Ⅰ型變態(tài)反應有關的過敏癥狀 血管通透性增加，藥液外滲導致靜脈炎,常見藥品：阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑,（六）輸液方法,（1）輸液途徑部分藥物只能靜脈滴注，不能靜脈推注、肌注如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、林可霉素類、抗真菌藥物及鉀鹽、萬古霉素、去甲萬古霉素等?？鼓[瘤藥柔紅霉素不宜靜脈滴注，僅能靜脈注射。奧美拉唑鈉、泮托拉唑鈉分為靜脈滴注及靜脈注射不同制劑類型。,,爭議：維生素K

11、1注射液、甲鈷胺注射液等的使用,（2）輸注速度,液流>血流，會引起機械性靜脈炎，同時會導致滲出造成化學性靜脈炎 部分靜脈流速：外周小靜脈：5ml/min 手背及前臂靜脈：<90ml/min 肘部及上肢靜脈：100-300ml/min 鎖

12、骨下靜脈：1-1.5L/min 上腔靜脈：2-2.5L/min不容忽視的血流速度變緩的原因：偏癱側靜脈炎的發(fā)生率高達32%；下肢較上肢血流速度慢，臥床或術后更慢；局部包扎與制動,,輸液速度應根據(jù)藥物的性質(zhì)及治療需要進行具體調(diào)整。 一般來說，除止血藥和臨床需迅速達到有效抗菌濃度的β內(nèi)酰胺類抗生素。 大多數(shù)藥物在輸液

13、治療時均不宜速度過快，否則易發(fā)生藥物不良反應，如氨茶堿、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星、多種微量元素等。,,可致靜脈炎的藥物,抗微生物藥物腫瘤化療藥物循環(huán)系統(tǒng)藥物高滲藥物麻醉藥及輔助用藥造影劑其他,例一：20%甘露醇滲透壓為血漿的3.95倍滴速快微粒PH值5-7預防：濕敷（ 75%的酒精紗布濕敷上段血管）；加溫液體；局部加溫；減少輸液總量；前導后沖。,例二：β-七葉皂苷鈉pH值4.6，呈酸性毒性藥物

14、微粒分子量1153.2對血管內(nèi)皮細胞的損傷呈濃度依賴性合并使用活血化瘀類藥物和甘露醇預防：1、降低配液濃度，避免超高劑量（一日總量不得超20mg） 2、調(diào)節(jié)輸液的PH值，使其接近中性或弱堿性 3、加溫后恒溫輸注液體20℃左右為宜 4、滴速不宜過慢，推薦60±5滴/分的標準滴速,,在輸液內(nèi)加入5％碳酸氫鈉5－10ml以減輕七葉皂苷鈉的靜脈刺激性。一次用藥量在20－30mg，液體量2

15、50或500ml加入5％碳酸氫鈉10ml。一次用藥量在10－15mg，液體量250或500ml加入5％碳酸氫鈉5ml。,不與含堿性基團的藥物配伍？,例三：10%氯化鉀K + 刺激神經(jīng)末梢，反射性引起疼痛 稀釋液濃度需≤0.3％切勿直接靜脈注射或肌內(nèi)注射滴注速度<0.75g/h1次用量<2g 預防：利多卡因靜脈注射；與氯化鈉配伍；切勿漏出血管外；熱敷。,例四：酒石酸長春瑞濱 1%藥液pH值3.5細胞

16、毒藥物發(fā)皰性藥物15—30min快速滴入 預防：正確掌握給藥方法（不得堿性溶液稀釋）、濃度(靜推1.5-3mg/ml與靜滴0.5-2mg/ml)、速度；現(xiàn)用現(xiàn)配（密封放置24H）；前導后沖；靜脈注射藥物（透明質(zhì)酸酶）或局部處理（熱敷）,例五：兩性霉素B 毒性大 可刺激靜脈內(nèi)皮引起疼痛或引起注射部位的血栓性靜脈炎，外滲可引起組織損傷見光易分解與生理鹽水、高濃度葡萄糖注射液、電解質(zhì)混合容易沉淀預防：

17、避光 ；慢速輸注（每次滴注時間需6小時以上）；注射用水稀釋，5%GS靜滴；濃度不超過1mg/ml；給予肝素。,例六：多巴胺,微血管滲漏性損傷見光易分解Ph值3-4.5預防：避免機械性損傷；合理選擇血管 建立兩條通路每3-4小時交替使用或使用中心靜脈導管； 局部使用擴血管藥物（硝酸甘油貼劑貼在穿刺點的上方2cm處）,例七：脂肪乳劑,濃度較高微粒直徑較大（10µm）脂肪微粒穩(wěn)定性受溶液酸堿度、帶電荷的電解質(zhì)

18、、溫度等因素影響預防：單獨輸注TNA方式輸注,預防：藥物保存（避光、0-5度保存、避免凍結）前列地爾注射液10ug+生理鹽水20ml緩慢靜脈推注/靜脈側壺滴注——配制后2h內(nèi)使用藥物配制→慢慢抽吸藥液→手指握于瓶頸部→倒置溶媒→自下而上注入藥液→減少震蕩每晚熱濕敷輸液部位,每次15-30分鐘,例八：前列地爾,溫度遇光易分解,,文獻： [10]胡敏．婁秋英，2種方法配制前列地爾對靜脈影響的觀察.實用臨床醫(yī)學, 2012,

19、13(7):93,94.,例九:胺碘酮,酸性 碘預防劑量 最初24h大多超過1000mg濃度 不宜超過2mg/ml靜脈給藥途徑 最好選擇中心靜脈給藥溶媒 pH值偏酸性，常溶于5%GS。每次注射完后在原位注射少量氯化鈉注射液可減輕刺激。靜脈泵入持續(xù)時間 24-48h發(fā)生率最高避光,藥源性靜脈炎案例,一例：患者為了縮短輸液時間，要求直接將藥物加入莫菲滴管內(nèi)滴注，用0.9%氯化鈉注射液6ml溶解青霉素24

20、0萬U加入莫菲滴管內(nèi)滴注致淺靜脈炎。一例：將維生素C直接加入莫菲滴管內(nèi)滴注致靜脈炎。,藥物因素所致靜脈炎的預防要點,靜脈保護性措施 輸液pH值應盡量接近正常人體的pH值 正確掌握給藥方法，嚴格控制藥物濃度和輸液速度輸入刺激性較強的藥物，應選用粗大的血管或留置深靜脈導管對刺激性較強的藥物應充分稀釋混勻后再使用，防止藥液滲出血管外輸入刺激性較強的藥物，宜采用引路注射和沖管加強輸液過程中的監(jiān)控,藥物因素所致靜脈炎的治療要點,立即

21、停止在患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動對合并感染者，按醫(yī)囑給予抗生素治療 對營養(yǎng)不良、免疫力低下患者，應加強營養(yǎng)局部處理：物理療法、封閉等,局部處理,冷敷適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、紫杉醇、多西他賽，高滲溶液、強酸、強堿藥物，紅霉素等藥物外滲。用冰袋冷敷(4℃～6℃) 48～72h, 1次/6h,每次20～30 min。,,熱敷 適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春瑞濱，一般性維生素、血管收縮劑、鈣劑、七葉皂苷等