傳染病防治

1、重點(diǎn)傳染病防治知識 第一講,授課老師：安寶燕 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,感染性出疹性疾病,概述,感染性出疹性疾病是兒童時期常見疾病，人群普遍易感而且傳染性強(qiáng)。如果在發(fā)病早期病情未得到及時診斷和治療，未對患者及易感暴露人群采取合理的隔離和預(yù)防措施，不僅造成疾病暴發(fā)流行，而且嚴(yán)重危害兒童健康。,麻 疹,定義 麻疹是由麻疹病毒（mealses virus）引起的一種嚴(yán)重危害兒童健康的急性呼吸道

2、出疹性呼吸道傳染病,病原學(xué),麻疹病毒歸屬于副粘液病毒科麻疹病毒屬，基因組為單股負(fù)鏈RNA，只有一種血清型。麻疹病毒只感染人類和靈長類動物。麻疹病毒血凝素（hemagglutinin，H）蛋白和融合（fusion，F(xiàn)）蛋白誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體。麻疹病毒對外界抵抗力不強(qiáng)，對熱、強(qiáng)光、酸、干燥和一般消毒劑都很敏感。,麻疹病毒,發(fā)病機(jī)理,麻疹病毒進(jìn)入人體的口咽部后，吸附并侵襲呼吸道上皮，并向局部淋巴管播散，第二或第三天發(fā)生細(xì)胞相關(guān)的

3、病毒血癥。病毒在局部或遠(yuǎn)端網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)復(fù)制，第二次病毒血癥出現(xiàn)在感染后5-7天。侵入人體后7-14天，麻疹病毒在全身包括呼吸道、皮膚和其他臟器中復(fù)制,臨床表現(xiàn)為上呼吸道癥狀、發(fā)熱、皮疹。中和抗體介導(dǎo)終生免疫，可預(yù)防麻疹再感染 ，麻疹病毒感染后可導(dǎo)致暫時性細(xì)胞免疫抑制。,流行病學(xué),麻疹流行主要發(fā)生在冬春季節(jié)，其他季節(jié)可有散發(fā)。病人是唯一的傳染源，所有易感暴露人群都會發(fā)生癥狀性感染。急性期患者從潛伏期末1-2天至出疹后5天內(nèi)都有傳染性，

4、以前驅(qū)期最強(qiáng)，出疹后迅速減弱。嬰幼兒最為易感。病毒主要通過感染者呼吸道分泌物產(chǎn)生的氣溶膠粒子傳播。,臨床表現(xiàn),潛伏期8-12天，最短6天，最長21天，接受過被動免疫的病例可延至21-28天。病程分三期：①前驅(qū)期 從發(fā)熱至出疹（3-4日）；②出疹期 發(fā)熱3-4天開始出疹，持續(xù)3 -5天；③恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期 起病急，以發(fā)熱、卡他癥狀、咳嗽、聲音嘶啞等為主要癥狀，起病后2-3天約90％患者口腔出現(xiàn)麻疹黏膜斑（柯氏斑，Koplik

5、 spots）；出疹期 發(fā)熱3-4天開始出疹，持續(xù)3 -5天，(皮疹自耳后發(fā)際，逐漸波及額面部和頸部，自上而下順序蔓延至軀干四肢達(dá)手掌和足底。皮疹為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，可融合成片。此期全身中毒癥狀加重，體溫升高，咳嗽加劇，全身淋巴結(jié)、肝、脾可輕度腫大，肺部可聞及少量干、濕羅音，亦可出現(xiàn)各種并發(fā)癥；恢復(fù)期 出疹3-5天后，體溫開始下降，全身情況改善，皮疹按出疹順序消退，疹退后留下棕褐色色素沉著及糠麩樣脫屑，1-2周后消失。若無并

6、發(fā)癥，整個病程為10-14天。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),重型麻疹的發(fā)生主要是由于感染的病毒量大、毒力過強(qiáng)、感染者體質(zhì)虛弱尤其患有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病或者細(xì)胞免疫缺陷者。臨床表現(xiàn)為高熱或體溫不升，中毒癥狀嚴(yán)重，常并發(fā)重癥肺炎、心功能不全或循環(huán)障礙、腦炎或腦病等，部分病人皮疹呈出血性形成紫斑。病程長，預(yù)后差，病死率高。輕型麻疹,臨床表現(xiàn),成人麻疹的發(fā)病率有所上升，臨床表現(xiàn)大多典型，但與小兒相比其中毒癥狀更明顯，高熱多見，前驅(qū)期短, 大

7、多于3日內(nèi)出疹。肺炎等并發(fā)癥較兒童少見，但肝功能損害較常見，主要表現(xiàn)為肝酶輕、中度升高。孕婦妊娠期間患麻疹可致流產(chǎn)或死胎，產(chǎn)前2周感染本病，產(chǎn)時正患麻疹，則小兒出生時可見皮疹，稱為先天性麻疹。,并發(fā)癥,肺炎：為麻疹最常見并發(fā)癥，也是引起麻疹患者死亡的主要原因。 喉炎：主要發(fā)生在小兒麻疹，可由麻疹病毒引起或繼發(fā)細(xì)菌感染，易發(fā)生喉梗阻，出現(xiàn)“三凹征”，重者可窒息死亡。 中耳炎：主要發(fā)生于小兒，可由麻疹病毒引起或繼發(fā)細(xì)菌感染。心肌炎、

8、心功能不全：多見于2歲以下并發(fā)肺炎或營養(yǎng)不良的患兒。其他：可有肝功能輕度損害、營養(yǎng)障礙如營養(yǎng)不良性浮腫、維生素A缺乏癥性角膜軟化致失明、口腔炎等。,并發(fā)癥,腦炎：發(fā)病率為0.001%-0.5%，多見于嬰幼兒，可見于麻疹病程各期，發(fā)病與麻疹病情輕重?zé)o關(guān)，病死率達(dá)10%-30%，存活者20%-40%有后遺癥如智力障礙、癲癇、偏癱等。亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis,SSPE）是一

9、種罕見的致死性慢性進(jìn)行性腦退行性病變，大多發(fā)生于兒童中，一般在2歲前患過麻疹，少數(shù)有接種麻疹活疫苗史，發(fā)病率1/100萬。起病隱匿，先出現(xiàn)智力和情緒改變，不久發(fā)生陣攣性肌肉抽搐，遍及全身，最終呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，腦脊液γ球蛋白升高，存在麻疹抗體寡克隆帶，腦電圖（EEG）異常，腦CT顯示腦萎縮,實驗室檢查,實驗室檢查表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增高。繼發(fā)或合并細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比率可上升，C反應(yīng)蛋白升高。重型麻疹可出

10、現(xiàn)血小板減少。目前常用的對臨床早期診斷有幫助的病原學(xué)檢查方法是采用免疫酶聯(lián)法檢測血清特異性麻疹I(lǐng)gM抗體,診 斷,流行病學(xué)史臨床各期典型表現(xiàn)如前驅(qū)期麻疹黏膜斑，出疹期出疹與發(fā)熱的關(guān)系，出疹順序和皮疹形態(tài)，恢復(fù)期退疹順序以及疹退色素沉著及糠麩樣脫屑等確立臨床診斷確診有賴于病原學(xué)檢查結(jié)果,鑒別診斷,風(fēng)疹：由風(fēng)疹病毒引起。全身癥狀輕，口腔粘膜光整，無粘膜斑。起病1-2天出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，2－3天消退，無色素沉著和脫屑，出疹

11、時耳后、枕部淋巴結(jié)可腫大。幼兒急疹：主要由皰疹病毒6型所致。起病急，驟起高熱，持續(xù)3－5天，熱度下降或體溫正常后全身紅色斑疹或斑丘疹，疹退后無色素沉著。猩紅熱：由A組β型溶血性鏈球菌引起。多見于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童，急性發(fā)熱，皮疹于病后數(shù)小時至1天出現(xiàn)，皮疹針尖大小，高出皮面，癢，疹間無正常皮膚，疹退后指、趾皮膚有明顯的大片脫皮。伴咽痛，扁桃體紅腫甚至化膿，亦有楊梅舌或口周蒼白圈。,鑒別診斷,藥物疹：有用藥史。無粘膜斑，皮疹多樣性，停藥

12、后皮疹逐漸消退。多見的為氨芐西林和阿莫西林所引起的麻疹樣皮疹。川崎?。ㄆつw粘膜淋巴結(jié)綜合征）：多見于嬰幼兒，以持續(xù)發(fā)熱、瞼球結(jié)膜充血、口唇皸裂、頸淋巴結(jié)腫大、指趾端梭型紅腫及恢復(fù)期指趾端脫皮等為主要表現(xiàn)，病程中也可出現(xiàn)皮疹，但無麻疹樣出疹順序，疹退后無色素沉著，口腔粘膜盡管可充血但無粘膜斑。外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血小板升高，C反應(yīng)蛋白升高，血沉增快?？咕委煙o效。其他病毒感染：腸道病毒、EB病毒感染等也會出現(xiàn)皮疹，但缺少典型

13、的出疹順序及口腔粘膜斑，疹退后無色素沉著，并具有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)和病原學(xué)結(jié)果有助于診斷。,治療,對麻疹病毒至今無特異抗病毒藥。加強(qiáng)護(hù)理，保持眼、耳、鼻和口腔清潔，及時清除分泌物。對癥支持治療：高熱時以物理降溫為主，慎用或小劑量退熱劑應(yīng)用；保證足夠的熱卡和水分。并發(fā)癥治療：對于繼發(fā)細(xì)菌性肺炎患者，酌情使用抗菌藥物，抗菌譜覆蓋常見的社區(qū)呼吸道致病菌，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌方案。給予維生素A、D制劑，可有助于麻疹的康復(fù)

14、。,預(yù) 防,預(yù)防麻疹的主要措施是接種麻疹疫苗。目前我國麻疹疫苗接種程序為8個月初種，1年后加強(qiáng)，入學(xué)前再復(fù)種。易感者接觸麻疹患者后72小時內(nèi)接種疫苗，可提供免疫保護(hù)或減輕病情。凡體弱多病或有慢性病者，暴露麻疹6天內(nèi)予以丙種球蛋白肌肉注射，肌肉注射0.25-0.5ml/Kg，可制止發(fā)病或減輕病情。免疫功能正常的麻疹患者需要隔離至出疹后5天，并發(fā)肺炎者隔離至出疹后10天，免疫抑制的個體需要隔離至疾病完全緩解。住院病人暴露麻疹后需要呼吸道

15、隔離至暴露后5-21天。,水痘和帶狀皰疹,水痘和帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染所致的一種傳染性極強(qiáng)的出疹性疾病。,病原學(xué),VZV屬于皰疹病毒α亞科，也被稱為皰疹病毒3型，為雙鏈DNA病毒。原發(fā)感染引起水痘（也稱為chickenpox），VZV原發(fā)感染后在背根神經(jīng)節(jié)建立潛伏感染，一旦激活引起帶狀皰疹（也稱為shingles）。人類是VZV唯一的宿主。,流行病學(xué),傳染源為水痘和帶狀

16、皰疹患者通過呼吸道或者直接接觸患者皰疹液傳播，傳染期為出疹前1-2天至皮皰疹疹干燥結(jié)痂為止。人群普遍易感，疫苗前時代， 90%-95%人群在兒童期感染VZV，冬春季流行。繼發(fā)感染率在家庭接觸者中為70%-90%，在學(xué)校教室或醫(yī)院暴露的情況下為12%-33%。帶狀皰疹主要見于老年人和免疫抑制人群，至少20%人群發(fā)生帶狀皰疹。,發(fā)病機(jī)理,VZV接種在易感者呼吸道粘膜后發(fā)生原發(fā)感染，隨后病毒播散至局部淋巴結(jié)內(nèi)的單核細(xì)胞，引起原發(fā)性病毒血癥