冠心病合并室性早搏治療

1、,,安全有效 超越經(jīng)典,從“抗律”到“調(diào)律”—談冠心病室早的治療,冠心病合并室早流行病學(xué),冠心病室性早搏在臨床上十分常見(jiàn)， Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早 多形及連發(fā)的室早占全組的63％， 室早級(jí)別高低明顯與冠心病嚴(yán)重程度及受累血管支數(shù)有關(guān) 室性早搏常可引起室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常，增加冠心病患者病死率，降低其生存質(zhì)量,冠心病合并室早的病因,心臟缺血 -急性缺血：心肌缺血區(qū)域

2、內(nèi)的折返活動(dòng) -再灌注：心肌細(xì)胞的觸發(fā)活動(dòng)和后除極 -心肌壞死后：圍繞瘢痕的折返活動(dòng)自主神經(jīng)平衡破壞 -交感神經(jīng)張力增高,心肌的電不穩(wěn)定性、室顫閾降低氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng),Rose-Jones LJ, et al. Heart Failure Clin 10 (2014) 635–652.,冠心病合并室早的治療方法,治療基礎(chǔ)病變（冠心?。?去除誘因心律失常治療（藥物/非藥物,基礎(chǔ)病變治療,治療冠心病 改善

3、心肌供血、改善心功能 調(diào)節(jié)自主神經(jīng)平衡 抗炎抗氧化,避免情緒激動(dòng)，戒除煙酒，不飲濃茶，不要過(guò)勞， 改善睡眠等；可疑洋地黃、奎尼丁等藥物中毒者立即停藥并積極做 進(jìn)一步處理；控制感染；電解質(zhì)紊亂者要及時(shí)糾正。,去除誘因,心律失常藥物治療,絕大多數(shù)患者的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐,I 類(lèi)：阻滯鈉（離子）通道：慢心律II 類(lèi)：阻滯β-腎上腺素能受體：倍他樂(lè)克III類(lèi)：阻滯鉀通道：胺碘酮IV類(lèi)

4、： 阻滯鈣通道 ：異搏定中藥— 整合調(diào)節(jié)：參松養(yǎng)心,治療心律失常藥物（AAD）（Vaughn-Williams分類(lèi)法 ）,Ⅰ類(lèi)藥物， CAST試驗(yàn)： -室性早搏減少，死亡率增加 ?-阻滯劑 -降低死亡率，但可引起緩慢性心律失常而增加心律失常死亡率 胺碘酮 -療效確切但嚴(yán)重心外副作用，增加總死亡率，限制長(zhǎng)期應(yīng)用,截止目前為止，傳統(tǒng)抗律藥物沒(méi)有一個(gè)藥物能同時(shí)滿足心律失常評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),1. N Engl J Med. 1991

5、;324:781-8. 2. 袁仁鮮, 曾笑寒. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào). 2011;17(7):832-4. 3. 朱俊. 中華心律失常學(xué)雜志. 2008;12(3):167-8.,心律失常藥物治療現(xiàn)狀,,安全性,,,治療快速心律失?？芍戮徛孕穆墒С?惡化心功能； 不減少或增加死亡率,,,治療快速心律失?？芍戮徛孕穆墒С?,治療簡(jiǎn)單的心律失常反而引起復(fù)雜性心律失常,,作用于離子通道AAD局限性,抑制離子通道（單、多離子）,抗心律失常藥

6、物的困境,,安全性,有效性,,安全性和有效性的平衡,？,心律失常治療,傳統(tǒng)西藥毒副反應(yīng)多，大型臨床試驗(yàn)證實(shí)其不能降低死亡率。 理想的治療藥物,,？,循證醫(yī)學(xué)評(píng)判AAD的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn),遏制心律失常降低心律失常性死亡率降低總死亡率,調(diào)律—心律失常治療新策略,遏制心律失常發(fā)生 無(wú)致心律失常作用,,,離子通道 “抗律”,非離子通道“上游治療”,,調(diào)律,減少或不增加 心律失常

7、死亡率,減少或不增加 總死亡率,兼具“多離子通道”與“非離子通道”,1. 李寧等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007;120(12):1068-74. 2. FENG Li, et al. Chinese Medical Journal. 2009;122(13):1539-43. 3. 與中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院合作的實(shí)驗(yàn). 4. 谷春華等. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2005;25(9):783-6. 5. 柴松波等. 北京中醫(yī)

8、藥. 2009;28(12):967-71.,唯一兼具多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用的藥物,,參松養(yǎng)心防治缺血性心律失常機(jī)制,改善微循環(huán),改善心功能,參松養(yǎng)心,逆轉(zhuǎn)電重構(gòu),逆轉(zhuǎn)神經(jīng)重構(gòu),改善竇房結(jié)功能逆轉(zhuǎn)心房心室電重構(gòu)降低心室縱向、橫向復(fù)極離散縮短有效不應(yīng)期，提高室顫閾值,增加微血管密度增加微血管血流速度增加心肌血流量,增加心肌舒縮力增加心臟射血分?jǐn)?shù),降低交感神經(jīng)密度抑制神經(jīng)再生及其調(diào)控因子,心律失常,改善微循環(huán)、心

9、功能、神經(jīng)重構(gòu)，參松養(yǎng)心優(yōu)于胺碘酮,改善調(diào)節(jié)因子,973項(xiàng)目,參松養(yǎng)心治療器質(zhì)性室早療效優(yōu)于美西律,鄒建剛等. Chin Med J. 2011;124(1):76-83.,器質(zhì)性早搏次數(shù)變化值,器質(zhì)性早搏次數(shù)減少總有效率,有效率 (%),7060504030,參松養(yǎng)心 n=298,美西律 n=298,冠心病合并室早,,,,,,,,,,,,,66.7%,53.8%,30,40,50,60,70,參松養(yǎng)心 n=181,美西律 n=

10、180,p<0.05,總有效率 (%),,,,,,,,,,,,,70.3%,50.5%,40,50,60,70,80,參松養(yǎng)心 n=101,美西律 n=107,總有效率 (%),p<0.05,高血壓左室肥厚合并室早,,,p=0.001,p=0.001,唯一大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、與西藥對(duì)照的抗心律失常中成藥臨床研究,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院牽頭，國(guó)內(nèi)36家

11、大型綜合性三甲醫(yī)院共同參與,參松養(yǎng)心治療冠心病室性早搏有效藥物,楊天倫，吳聲濱 （中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）等發(fā)現(xiàn)：參松養(yǎng)心膠囊減少冠心病室早次數(shù)，改善供血與美托洛爾相當(dāng)，無(wú)減慢心率和負(fù)性肌力等毒副作用 。,給藥方案：,治療組：慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療+參松養(yǎng)心膠囊4粒/次，3次/日，口服對(duì)照組：慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療+安慰劑4粒/次，3次/日，口服，療程：12周,,,,試驗(yàn)單位：,主要療效： 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖室早次數(shù)下降率,次要療效：

12、NYHA心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖、 NT-proBNP、 明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表、復(fù)合終點(diǎn)事件等,參松養(yǎng)心治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心465例臨床研究,美國(guó)Clinical Trials.gov注冊(cè)號(hào)：NCT01612260,以武漢大學(xué)人民醫(yī)院為組長(zhǎng)單位,31家臨床中心，歷時(shí)582天，完成465例患者入選與隨訪,研究結(jié)果：治療組顯著增加患者24h動(dòng)態(tài)心電圖中室早

13、次數(shù)下降率，改善心功能，增加左室射血分?jǐn)?shù)，且具有良好的安全性，與對(duì)照組比較具有顯著性差異,項(xiàng)目顧問(wèn)：高潤(rùn)霖院士、張伯禮院士、張澍教授,項(xiàng)目主持：黃從新教授,參松養(yǎng)心安全有效治療心衰伴室性早搏,參松養(yǎng)心膠囊治療竇性心動(dòng)過(guò)緩伴室性早搏多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照330例臨床研究,研究結(jié)果：參松養(yǎng)心膠囊有效治療早搏，提高緩慢心率， 與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,主 研 人：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)

14、院 曹克將 教授,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)注冊(cè)中心注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-12002504美國(guó)Clinical Trials.gov注冊(cè)號(hào)：NCT01750775,2005-2007年參松養(yǎng)心與慢心律、心律平、胺碘酮、倍他樂(lè)克等隨機(jī)對(duì)照研究31篇,何穗智等. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志. 2010;16(2):158-60.,,,,,,,,,,對(duì)照組 n=1115,參松養(yǎng)心治療組 n=1221,6543210,心臟不良反應(yīng)發(fā)生率

15、 (%),0%,5.38%,房室傳導(dǎo)阻滯 22例竇緩 23例Q-T間期延長(zhǎng) 7例竇速 2例血壓下降 2例心衰加重 2例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 1例室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 1例,參松養(yǎng)心安全性良好，無(wú)心臟不良反應(yīng),《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》,唯一推薦參松養(yǎng)心膠囊是有效治療室早中成藥,共識(shí)推薦：“無(wú)論是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病，與美西律和安慰劑相比，參松養(yǎng)心膠囊都可以顯著降低室早數(shù)量，緩解室早相關(guān)臨床癥狀”,β受體是治療室性早搏的基石,無(wú)器質(zhì)

16、性疾病有癥狀的室性早搏首選β受體阻滯劑有器質(zhì)性疾病的室早（心力衰竭、冠心病、甲亢）β受體阻滯劑均是首選,β受體阻滯劑治療室性早搏的不足,抗心律失常藥物均有致心律失常作用小劑量β受體阻滯劑達(dá)不到治療作用大劑量β受體阻滯劑可能會(huì)引起緩慢性心律失常 （尤見(jiàn)于老年患者）,SS+β受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì),指南推薦，且唯一具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中成藥在基礎(chǔ)心率慢的患者中，提高心率（7.15次/min）在基礎(chǔ)心率快的患者中，強(qiáng)化β受體阻滯劑的控制

17、早搏作用參松養(yǎng)心膠囊還有中樞鎮(zhèn)靜作用參松養(yǎng)心膠囊還能改善供血、改善內(nèi)皮功能，尤其適用于冠心病合并室性早搏患者,,,,,,,調(diào)節(jié)心臟多離子通道,調(diào)節(jié)神經(jīng)重構(gòu),調(diào)節(jié)竇房結(jié)功能,改善心肌血供,改善心室重構(gòu),,整合調(diào)律,參松養(yǎng)心,Evaluation of shensongyangxin capsules in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: a randomized, d

18、ouble-blind and controlled multicenter trial[J]. Zhonghua yi xue za zhi, 2011, 91:1677-1681,治療非器質(zhì)性室性早搏療效確切治療器質(zhì)性室性早搏療效優(yōu)于美西律安全有效治療心衰伴室性早搏有效治療竇緩伴室性早搏,病例,患者，女，59歲，反復(fù)胸悶、心悸2年余，加重半月。 現(xiàn)病史：患者近2年出現(xiàn)活動(dòng)后或勞累后胸悶、心悸、氣短，休息后可減輕，無(wú)明顯呼吸困

19、難，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)心前區(qū)疼痛，近半月不適加重入院，目前精神可、飲食、睡眠欠佳，二便正常。既往有高血壓病史，現(xiàn)服降壓藥物治療。,病例,入院查體：血壓130/75mmHg,神清，雙肺未聞及干濕啰音，心律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。,病例,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 ①心臟彩超：左心房增大，室壁收縮節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。②24h動(dòng)態(tài)心電圖：總心搏81001次，最慢心率35，最快心

20、率89，室性期前收縮10261個(gè)，有795陣室性二聯(lián)律和479陣室性三聯(lián)律，有室上性期前收縮17個(gè)，有1陣房速，ST-T改變。 入院診斷 ：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛 心律失常 室性期前收縮，高血壓。,病例,診療方案培哚普利4mg日一次，每天早晨1次；苯磺酸氨氯地平5mg日一次；阿司匹林100mg/次，每晚1次；阿托伐他汀1片/；參松養(yǎng)心膠囊4粒/次，3次/d。 　　1個(gè)月后隨訪 胸悶、心悸、氣短、睡眠差改善。查一般心電圖

21、：T波倒置。24h動(dòng)態(tài)心電圖示室性期前收縮減少至30個(gè)。囑患者繼續(xù)服用參松養(yǎng)心膠囊。,治療體會(huì),由冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和（或）器質(zhì)性病變稱為冠心病，而心律失常最常見(jiàn)的發(fā)病原因之一就是心肌的缺血缺氧。一般來(lái)講，冠心病患者80%伴有心律失常。,治療體會(huì),參松養(yǎng)心膠囊可以調(diào)節(jié)引發(fā)快速性心律失常的鈉、鈣、鉀心臟離子通道，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，有效治療室性期前收縮，減少室性期前收縮頻次，并且對(duì)房性期前收縮、室上速、房顫等有較