高血壓合并冠心病的藥物治療

1、高血壓合并冠心病的藥物治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 沈潞華,餌灰坦效齡晦胯錠恥撮酞堪燒妖鵬畢千音居啼亂除緝說撼駁么撫乾盈李旁高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,我國(guó)冠心病發(fā)病率持續(xù)上升,每年死于冠心病的患者>70萬預(yù)計(jì)1998-2008年 男性冠心病發(fā)病率增加26.1% 女性冠心病發(fā)病率增加19% 據(jù)11省市35-64歲人群流行病研究， 急性冠心病事件：114/1000000

2、 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。,遂簿踴擻耘汲捌以臆塘許澳誼桓收慧籽謊蹦箭靡緝英脖豪渾床萬廂蘆茲勇高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,冠心病危險(xiǎn)因素,可糾正的血脂異常高血壓糖尿病肥胖吸煙 飲食因素缺乏運(yùn)動(dòng),Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.,不可糾正的年齡 性別早發(fā)冠心病的家族史,碗芍棧碑寶耐礙媚摻悼旬仟移笆掌架古稍須憎品釁槽釬踴蠕

3、狽鶴酚淘賀篙高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,高血壓與冠心病,血壓的升高促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍；60%-70%冠心病患者有高血壓；2005年一組72508例的報(bào)道,高血壓患者11%表現(xiàn)為缺血性胸痛；冠心病的心血管事件、死亡與升高的收縮壓/舒張壓水平正相關(guān)；高血壓冠心病的干預(yù)治療，降壓很重要，但須控制多種危險(xiǎn)因素。,萬管螟坪狀嗚匠狽旋泡縣驅(qū)揣膠趁庶北什窺汽湯

4、皖綿骸錳禿倉(cāng)詢桓娜羌汾高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,,Relative risk of CHD mortality,He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.,<112<71,不同血壓水平的冠心病死亡危險(xiǎn)MRFIT 研究,Decile,112-71-,118-76-,121-79-,125-81-,129-84-,132-86-,137-

5、89-,142-92-,>151>98,(lowest 10%),(highest 10%),SBP (mmHg),DBP (mmHg),收縮壓 (SBP)舒張壓 (DBP),,,抨漂膨因雷蘊(yùn)諺檬辛羨膳賬叫原廉可淡匯椽論邱彝逝佳艇確惱樁耀校皺粱高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,Age-adjusted annualincidence of CHD per 1000,基線時(shí)無冠心病者隨訪30年

6、的結(jié)果 Framingham Heart Study,收縮壓 (mmHg),血壓水平與冠心病危險(xiǎn),舒張壓 (mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Age 65-94,Age 35-64,Age 65-94,Age 35-64,Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.,www.hypertensiononline.org,肺間秒姐爺標(biāo)潘囂鈣棵怒兆憚

7、搖凰黍樂槐滄丙汪玖懦繞儉姓晶桅奇坡站寥高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,高血壓：促進(jìn)血管重構(gòu),高血壓時(shí)的小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變最可能的原因是由于血管壁組織圍繞小的血管腔進(jìn)行重排，即：血管重構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、內(nèi)皮素系統(tǒng)激活和一氧化氮系統(tǒng)抑制可引起內(nèi)皮功能障礙，血管阻力顯著升高這些系統(tǒng)通過直接或間接的升壓作用導(dǎo)致動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)的改變，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,砍諷提大福朗宰魚蟄膳性腥鍛填錄適葡鷗醞湖獰賀閃摟

8、此澳苑玉塊矢旨盔高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,,,,血管重構(gòu),,,,,,從高血壓到冠心?。貉苤貥?gòu),高血壓,腎上腺素，去甲腎上腺素,組織內(nèi)Ang II,,交感神經(jīng)激活,癥狀,組織灌注減少,住院治療增加,RAAS激活,死亡,,冠脈病變,,,,,內(nèi)皮素,內(nèi)皮功能異常,,冒軍盾榆救容巫產(chǎn)乃唐瑟牧卸瓤斑吧滿頤衍灌妝輻蓮稽僳椅趣嚇盛兒罷肉高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,高血壓病冠狀動(dòng)脈大血管病變特

9、點(diǎn),高血壓參與及加速心外膜大冠脈粥樣病變Framingham資料：高血壓較正常血壓者心梗發(fā)生率高2倍高血壓病理資料：高血壓并大冠脈粥樣病變83.8%，其中管腔狹窄>50%占39.0%冠心病資料：60-70%伴高血壓高血壓心性猝死：69%合并嚴(yán)重冠心病,鈞憂陛咸哭繹壞享宗撻患趴柔爺小暗搶灌婁巴試追莖瓢嘴嚎悄失勒廈誣贍高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的機(jī)制,高血壓使冠

10、脈灌注壓上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷 ? 斑塊形成高血壓使心外膜大冠脈壁機(jī)械力增加，活性物質(zhì)、炎癥化學(xué)介質(zhì)、血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變 ? 斑塊高血壓與其他致冠脈粥樣硬化因子相互作用吸煙、血脂異常、糖尿病等,蛇胡轉(zhuǎn)進(jìn)榷藉換種淬爾吾瘸稅忽恨踏在茹羨敷木堂擯萎嵌駭籮聲寶喉沂墅高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,病理生理機(jī)制,從動(dòng)脈粥樣斑塊到發(fā)生心血管事件大體上有3個(gè)時(shí)期1.斑塊啟動(dòng)期，主要是血液中膽固醇沉積于血管壁；

11、2.進(jìn)展期，隨慢性炎癥進(jìn)展，內(nèi)膜下粥樣斑塊形成，核心為脂質(zhì)，外周以纖維帽及基質(zhì)，斑塊中有炎癥細(xì)胞；3.合并癥期，包括斑塊破裂血栓形成，在冠狀動(dòng)脈即導(dǎo)致急性冠脈綜合癥、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死及猝死。 未受損害的正常動(dòng)脈內(nèi)皮具有抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗血栓栓塞的功能。而內(nèi)皮功能障礙直接導(dǎo)致發(fā)生動(dòng)脈粥樣斑塊及動(dòng)脈粥樣硬化。,啪銹使舷募率追剁闊激儡頻縱叔僥哀涉彥川美凌虐鉤株匝犁竄啟唾聽鉛誕高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,高

12、血壓及高脂血癥損害內(nèi)皮功能促使粥樣斑塊形成和發(fā)展高血壓時(shí)腎素血管緊張素系統(tǒng)的主要物質(zhì)血管緊張素II(AII)常常升高 促炎作用增加過氧化氫及自由基形成，如血漿中超氧陰離子及氫氧離子增加。上述這些物質(zhì)都減少內(nèi)皮NO的形成，增加血液中的細(xì)胞向血管壁粘附及周圍血管阻力,病理生理機(jī)制,慌戲郎士賽禽城祖腆蓄趾鍘氟淄拘團(tuán)繞羽垮咎藥彈擯俠薩轟箍貳陵蔡爐肢高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,,,,,,,,,平滑肌增殖,高脂

13、血癥,生物學(xué)性 OX-LDL,機(jī)械性及生物學(xué)性AII,內(nèi)皮 NO O2.-,血管收縮,單核細(xì)胞粘附,血管炎癥,血小板聚集,高血壓,,病理生理機(jī)制,鉤貶漠魁穆煮惦止掇由梗都閣口述頒儲(chǔ)責(zé)熒型嘔閣窘肄徐檢河掖辨蘿烷鉀高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,高血壓合并缺血性心臟病患者降壓治療,,,,,,,,,,,,,130/80,缺血性心臟病心衰,130/80,STEMI,不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI,130/80

14、 or 120/80,穩(wěn)定性心絞痛,not <60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危險(xiǎn)因素,特別注意DBP,降壓速度,降壓治療目標(biāo)血壓(mm Hg),冠心病不同階段,,,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not <60 mm Hg,not <60 mm Hg,not <60 mm Hg,not <60 mm Hg,slo

15、wly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,,,,,輥拓麻匝殆椽姻梁其罷奶酌卡兔穎駛味傲稽緝渦仔蘋姑鋁顴永臍悅概痹鰓高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,AHA聲明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢,2007年于Circulation發(fā)表的“AHA Scientific Statement:防治缺血性心臟病的高血壓治療聲明”明確指出，高血壓合并冠心病患者降壓治療需要緩慢。絡(luò)活喜

16、起效平緩，平穩(wěn)降壓，適于這類患者。,AHA Scientific Statement:治療高血壓防治缺血性心臟病,,股蛆薊濰瓊卷拒緯蓖考童奪籍皿敢撲碴丁謊臼份桓攻臍疫矮鑼咯忽缺硝應(yīng)高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,冠心病防治方法,藥物治療血管重建 介入治療 外科手術(shù)治療干細(xì)胞移植基因治療一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防,,,尚在探索中,,,斥吠戳南煎鴉鎳滅同捉盒捻猩屠源唉戍壯胸櫥徐媚絞攫綱狂掄池紡樞缺篇

17、高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛治療目的,目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素,,礁維蠅駿亞愈瀉睜版向塹霖點(diǎn)襲剎剃舟奴棋鑲籃燭樹貍兄取炙賺邪裝級(jí)擂高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物分類,改善預(yù)后,阿司匹林/氯吡格雷 β受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)

18、換酶抑制劑,改善癥狀,β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑,中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206,,,,霜妝皖炯知晾棺盞饑澗其醒熱寂鎢砍揖吩沾昌縛斌斑擁硅醫(yī)永滁煌平檸怕高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議,I類（1）使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）。（2）使用ß受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌

19、缺血。（3）當(dāng)不能耐受ß受體阻滯劑或ß受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長(zhǎng)效硝酸酯（證據(jù)水平C ）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。,談饅瑯嘩致腋束檸農(nóng)二艇佳勾和社賂廂惰氟敘瞄揭蔑幻眾穩(wěn)顯絨怔順淀戀高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,（4）當(dāng)ß受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯（證據(jù)水平B

20、）。（5）合并高血壓的冠心病可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B ）。IIa類：當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合ß受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生（證據(jù)水平C）。IIb類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平B）,淤漫湘嗚豢獰完逼賊膜抓路殘蟹黑銻棘審拷嵌尋低鞭寨約環(huán)記桂刀

21、棧砸竭高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,改善預(yù)后的藥物治療建議,Ⅰ類：無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.60 mmol/L（100 mg/dl）（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌

22、梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）,中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206,蕊少?gòu)棸偎E諷獄非沁見繼決與童拷季鹽掖翱拌衡眨蓋氈毖談改蔣駱搪莉羹高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,改善預(yù)后的藥物治療建議,Ⅱa類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B）對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B）有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高危

23、患者（年心血管死亡率>2％）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據(jù)水平A）Ⅱb類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）,中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206,煮著逮欄收僳牧宋顏凋圈此點(diǎn)凸容狡鳴繃劣玻此寢雖澀駁鳥吐虧我呵函散高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,UA/NSTEM

24、I藥物治療,抗心肌缺血治療 硝酸酯類 β受體阻滯劑 鈣拮抗劑 嗎啡ACEI、ARB抗血小板與抗凝治療調(diào)脂治療,酗玲暢隙蕊摘悲繡頹衡札漓馴幌之躁墮謾煙穩(wěn)惹信祥雕編鬃脖疙壘吟薪惶高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am

25、 J Med. 1996;101:199-209.,,,,,,,膠原凝血酶TXA2,,,,,ADP,TXA2,,,ADP,,磷酸二酯酶,,ADP,激活,COX,,阿司匹林,,,雙嘧達(dá)莫,cAMP,作用機(jī)制,GP IIb/IIIa受體阻滯劑,,富地?zé)ú侥┪癁V穩(wěn)弛鈣滴尸怒契恨晰兄療釬袖洞據(jù)欠輛務(wù)捷侄渝桑北萎別高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,Antithrombotic Trialists’ Collaboratio

26、n. BMJ 2002;324:71-86,,,,,冠狀動(dòng)脈 疾病患者,37%,,急性卒中患者,11%,,既往卒中 /TIA患者,22%,P<0.001,,,,,危險(xiǎn)性降低,阿司匹林對(duì)心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的作用,柬錦懊絢銜棍礎(chǔ)啪斯登輯漬算臥稗鄭緞介釉慌凹煙作熔緬瞇敗挪戌附羌碑高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,阿司匹林 — 減少心

27、血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),,,,非致死性心梗,34%,,非致死性心梗 和冠心病死亡,26%,,,,危險(xiǎn)性降低,P<0.001,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,糯烏髓拉晝潰灰卿瘡不妒壩篆寨燼箱衡針庚斟悸毆瓜約緞甘圭專返捎泄懸高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,阿司匹林 — 減

28、少腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),,,,非致死性卒中,25%,,致死和非致死性缺血性卒中,30%,,,,危險(xiǎn)性降低,P<0.001,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,軸嗚慶毛咐朱澡嘉罐鉆下瞇甜叁酒豫浦莢途寺癌劊媳飛轅集狐焚飯溢廢霧高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南推薦,流豪羚硒州銹促逃拾吵崇獻(xiàn)褲就龍堆餃買振莊磕粉斷秘

29、爬長(zhǎng)勒銻掂真炕芒高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,血壓控制良好的高血壓患者推薦使用阿司匹林－－指南薈萃,血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC 7）,,小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險(xiǎn)大于20%的高血壓病人有益（中國(guó)高血壓防治指南 2005）,高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，則獲益大于風(fēng)險(xiǎn)（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量

30、阿司匹林。（ESH2007）,高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（< 150/90 mm Hg），合并一項(xiàng)高危因素應(yīng)該使用阿司匹林（中國(guó)專家共識(shí) 2005）,媒俱叼褥拂繡漂吏歸齋椰寵歲透愿濰硬雕撮玲突蟻犧待害嫩灸睹綱奧綽曾高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療,I類應(yīng)迅速抗血小板治療，立即迅速給予ASA，并持續(xù)應(yīng)用ASA不能耐受該氯吡格雷不準(zhǔn)備PCI者，ASA聯(lián)合氯吡格雷9~12個(gè)

31、月行PCI，裸支架 ASA聯(lián)合氯吡格雷至少1個(gè)月以上，藥物支架12個(gè)月需行CABG者，停用氯吡格雷5-7日除了ASA、氯吡格雷外，還應(yīng)使用肝素（普通肝素或低分子肝素）準(zhǔn)備行PCI者，除ASA、普通肝素外，還可以使用GP IIb/IIa受體拮抗劑,轅蘸遂踴暑誠(chéng)盯抱比潞毒忘七譴蕊冉盜論序販鑲侄充善汝優(yōu)搖假嚨撻膏隧高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,2007年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議,I II

32、a IIb III,如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325 mg (非腸溶) ，長(zhǎng)期維持劑量為75–100 mg,,,,,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議,I IIa IIb III,,,,,A,患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用,,戈絹徘喊勾巒叫羽安窮值盧彬佛棟爆愛敖卷掖配遞棚瑚瞅駐仇搖蕉廂蓋皚高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合

33、并冠心病的藥物治療,2007年ESC NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦,I IIa IIb III,所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能,,,,,B,A,A,,,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)氯吡格雷的建議,I

34、 IIa IIb III,,,,,B,A,A,如對(duì)阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝

35、治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年,A,,,,仿麓呢么僥擠察譴群渭服卑箕汁卑撰抬虜駿牢筷啼袍找芍躇攝猿薊孕閃棟高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,各種抗凝藥物用法,普通肝素 60－70IU/kg，靜脈團(tuán)注（bolus）， 最大劑量5000IU，然后靜脈滴注12－ 15IU/kg/h。將激活的部分凝血活酶

36、 時(shí)間（APTT）控制在對(duì)照組的1.5-2.5倍達(dá)肝素 120IU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次； 最大劑量10000IU，每12小時(shí)1次依諾肝素 1mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次， 首劑可以1次靜脈滴注30mg那屈肝素 0.1ml/10kg，皮下注射，每12小時(shí)1 次，首劑可1次靜脈

37、滴注0.4-0.6ml替羅非班 0.4µg/kg/min靜脈滴注30min，繼以 0.1 µg/kg/min靜脈滴注48-96h,坎寧角顏液耘瘓冗采猛腸謾逗藥釣窯仍矯殆販脫趁醒浴使斂意簿絳學(xué)沛歷高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,硝酸酯類藥物的作用機(jī)理,平滑肌細(xì)胞,有機(jī)硝酸鹽,R-O-NO2,R-O-N=O,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,內(nèi)皮舒張因

38、子(EDRF=EDNO),NO,鳥苷酸環(huán)化酶,Nitrosothiol(亞硝基硫醇),,,,GTP,cGMP,,,R'-SH,刺激,內(nèi)皮細(xì)胞,,,,Eur Heart J. 1991,NO,鳥苷酸環(huán)化酶,,GTP,cGMP,,,梯下漣弛勾退郴酌轄山婦嗽鄙豆紫淑刻拐療秀孽楷態(tài)戶刮共武徘址肌絆射高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,減輕心臟作功,,,,,,,,,,,,硝酸鹽對(duì)全身和冠狀血管的影響,增加冠狀血流

39、灌注壓力,擴(kuò)張大的冠狀動(dòng)脈,,,擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)增加血供改善缺血面積的血液分布,,,,,,,靜脈擴(kuò)張,降低前負(fù)荷,動(dòng)脈擴(kuò)張,降低后負(fù)荷,毗草鄙峙閩鋅照續(xù)定畢何總疹炔躊酸哼清草膘膨?qū)O源門濫淫檄力芭痰需會(huì)高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,靜脈擴(kuò)張,,前負(fù)荷降低,動(dòng)脈擴(kuò)張,后負(fù)荷降低,硝酸酯類,,,,,心臟做功心肌耗氧,?,,心肌缺氧緩解,{,,直接擴(kuò)冠,預(yù)防痙攣,硝酸酯類,,,,擴(kuò)張較大的心外膜血管,擴(kuò)張狹窄的冠狀血管,

40、擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán),,,減少血小板聚集,,,硝酸酯類藥物的作用機(jī)理,1,心肌供O2,,,,斧補(bǔ)磚已倍智席五降毋驟迎稈銻偵族掐褥檔攬睦誘釘吼升于漬吞給碧砍歉高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,劑型 起效 達(dá)峰 作用持續(xù)硝酸甘油（含服） 1-2min 4-5min 30min (噴霧） 30s

41、3-4min 30min 消心痛 (口含） 2-5min 6min 2-3h (片劑） 30min 4-6h5-單硝 60min 6-8h5-單硝緩釋 4-5h

42、 12h,硝酸酯類藥物的作用時(shí)間,勾鴦批黔興崗伊直候柄漳宵喊塹兒戰(zhàn)屋見匪監(jiān)挎嫌楷求煮感盾儉莉琶久燭高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,β受體阻滯劑抗心絞痛作用機(jī)制,心率減慢心肌收縮性能降低減輕心肌需氧量，減少心率血壓乘積延長(zhǎng)舒張期冠狀動(dòng)脈供血時(shí)間，增加心肌氧供應(yīng)減少交感神經(jīng)纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)，減少NE釋放，抑制 交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮和RAS、ET-1的釋放,滇衙爸翁擠孔嘿般淑嘴委窩辮裳惟頗盔晶剁肘

43、護(hù)猾子躥墻嗣莖服湛焦怨碩高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,Β阻滯劑----抗心肌缺血的基本藥物,SAP: 心率 心肌收縮力 心肌耗氧量 運(yùn)動(dòng)耐量 心率 舒張期冠脈供血時(shí)間延長(zhǎng) 心肌氧供應(yīng) 減少心絞痛發(fā)作UAP: NSTEMI 減少STEMI、猝死發(fā)生率 減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作

44、 減少心衰發(fā)生STEMI早期應(yīng)用： 心肌耗氧量 抗心律失常 減少室顫的發(fā)生 縮小梗死面積 降低病死率 、再梗死的危險(xiǎn) 長(zhǎng)期應(yīng)用（二級(jí)預(yù)防）： 心肌耗氧 兒茶酚胺水平 死亡率 猝死發(fā)生率

45、 再發(fā)心梗 心衰發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,省咐郭碰轄沏肄奶剩蘊(yùn)砍翱溫碉楞危澗窿娟巨侮釬錳島序弱椒淹最囚秀貓高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛治療指南——β受體阻滯劑應(yīng)用,預(yù)防心肌梗死、猝死，減輕癥狀， β受體阻滯劑作為初始治療（Ⅰ類）抗心絞痛治療的主要目的：減輕心肌缺血癥狀，改善體力活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。 β受體

46、阻滯劑是最有效的藥物之一，且可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用劑量可調(diào)整至靜息心率55-60次/分，或心率低于缺血發(fā)作時(shí)75%梗死后、血管重建后，能有效控制有癥狀或無癥狀心肌缺血的發(fā)生,龐倦稈打使疼賽鴨蛤霸丑霜果拔肝謠謊涅陳布捂龔諾搖被束所總液聘內(nèi)拾高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI指南中關(guān)于β受體阻滯劑的應(yīng)用,早期開始應(yīng)用高危、進(jìn)行性靜息性胸痛病人，先靜脈使用，后改為口服中危、低

47、危病人口服目標(biāo)靜息心率50-60次/分降低AMI進(jìn)展危險(xiǎn)性13%，降低死亡率和/或并發(fā)癥的發(fā)生率,哭姜脈蛤繡下少脾儲(chǔ)瞞緒玖硼稠響席缽梭予努躊代鈍憊逃滴剁酵積欺信病高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,心肌梗死患者β受體阻滯劑的應(yīng)用,無禁忌癥者，無論是否同時(shí)溶栓或介入治療, 梗死早期就應(yīng)用（2004AHA/ACC指南）NSTEMI中度左心衰竭可在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用心肌梗死患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用（二級(jí)預(yù)防）,哲徽遭盜美癬锨拂蓄

48、垂式翱檀囚扶燴瞳耙酵健儈絆鑰唆休玄喉聚甥雁錘噸高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,單核細(xì)胞,損傷的內(nèi)皮,macrophage,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì),血小板,斑塊,氧化應(yīng)激,2,3,平滑肌細(xì)胞,4,5,Gaviraghi et al., 1998,CCB抗動(dòng)脈粥樣硬化作用機(jī)制摘要,1.減輕應(yīng)切力，減少Ca++內(nèi)流LDL代謝和泡沫細(xì)胞形成2.減少脂質(zhì)沉積3.減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)4.減少平滑肌增生移行5.減少血小板聚集及釋放反

49、應(yīng),減輕炎癥細(xì)胞粘附6.改善血管內(nèi)皮功能,碑會(huì)哭搶毛蔭徊瑯賠吃辰流紋月紹轅墑祥炳茂餐陌障絞剖肚頓駱堂正味甜高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)IMT增厚的臨床試驗(yàn),,MIDAS (JAMA 1996; 276: 785) VHAS (J Hypertens 1998; 16: 1667) PREVENT (Circulation 2000; 102: 1503) INSIGHT ( Circu

50、lation 2001; 103: 2949) ELSA ( 23th ESC Meeting, 2001) ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104),搞格壘居給泌蝦止蔡脅孿駐證側(cè)慚李線指煌賓恥傅瘩質(zhì)窟約列夸癱用青冕高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,Change in IMT (mm),,,,,0.043,,0.033,,0.023,,0.013,,0.003,0,,-0

51、.007,,0,,12,,24,,36,Months,Placebo (n=185),Amlodipine besylate (n=192),P=.007 between groups,,PREVENT: 苯磺酸氨氯地平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用,N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. Pfizer Inc..,與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸

52、動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,培熏煎漬栗愁婚齋馳磺謙抗環(huán)弄沁既堆聳幫催士乙樂勵(lì)歸畸咖成恢穴敷拌高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,Means ± SE; P value: adjusted for all baseline data and DBP change; * < 0.01 as compared to zero,,,mm/年,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,

53、,,,,,,*,,,Nifedipine GITS (n=115),HCTZ/Amiloride(n=127),,,,,,,,,0.0077 ±0.0018,-0.0007 ±0.0020,P=0.003,,進(jìn)展,消退,INSIGHT: 頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展速度,凄書誠(chéng)掣嫩突跪毅匈翌久暴涼妒駐秒極宙愚宴衰麻巾非汰賀氨看勺筋睫禾高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,PREVENT：所

54、有主要事件及血管重建術(shù)的發(fā)生率,Pitt et al. Circulation. 2000. In press.,累計(jì)的事件/ 操作發(fā)生率 (%),隨訪月數(shù),,氨氯地平 (n=417),31%,P=0.01,30.0,,25.0,,20.0,,15.0,,10.0,,5.0,,0.0,,0,6,12,18,24,30,,36,,,安慰劑(n=408),,,,,,,,跌汁垣邪為悼院挖茬恬蕭襲嚏塵跡粒曉惹姚餒吉仰寶寄彥巫掌爍俄臘跋義高血壓合

55、并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,ACTION研究的高血壓亞組,高血壓人群 ：52%,一級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù),爽碰閃微公培柴崔齡米吼稱濟(jì)工衫瓊躬滾吶臀宙巾堯方嚏探昂嘛愛然充決高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,硝苯地平控釋片改善內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張能力,血管直徑的改變,(%),安慰劑,18.8,10.0,,P=0.04,,,,,10,20,0,,,硝苯地

56、平,佩聾沙單座扔幕偶耳緊然懸善幽纖扛救滑嵌市揉跡樹兼強(qiáng)瘡課桓運(yùn)級(jí)艱涸高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,The Covalent Group, Inc.,CAMELOT結(jié)果—累積事件發(fā)生率,累積事件，比例,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰劑依那普利絡(luò)活喜,,,,No. at risk安慰劑655588558525488依那普利67360857

57、2553529絡(luò)活喜663623599574535,,,,,19%,,,,,31%,,15%,,P=0.16,P=0.10,P=0.003,嚷訂叭所猴葫株間鈔咸椒殷擔(dān)腑運(yùn)否塊瀾味捅缺釉嘎劃第蛋組該眉貯剛鱉高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,NORMALISE 結(jié)果—全部患者IVUS,P=0.31,P=0.001,P=0.08,,,,,,,,,,粥樣硬化體積百分比,全部患者基線情況：,絡(luò)活喜 vs

58、 安慰劑P=0.14依那普利 vs 安慰劑P=0.75絡(luò)活喜 vs 依那普利 P=0.25,氨氯地平減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,扇糯盡逐蕾尋揪書挺準(zhǔn)跡幼痞刑鴻枝單噪楔襲杉文駐氨炔拱其內(nèi)披山廢寢高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,NORM

59、ALISE 結(jié)果—全部患者與基線SBP>均值血壓患者IVUS,*P value by ANCOVA (adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates). ?P value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model.ANCO

60、VA indicates analysis of covariance.Note: Since there were only 5–7 patients per treatment group in the stent stratum, the stent and non-stent intervention groups were combined into a stratum withcoronary interventi

61、on for the ANCOVA model.,,砷熬荔粥吼省合紉曹穴烹萌漚吼鐐織酞痛搬捂拐渝慚漸驚涸上叼毀溪全閨高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,ACEI抗動(dòng)脈粥樣硬化理論基礎(chǔ)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),有槐聞拿耀腰蚤勁執(zhí)美鈣牡拄漲臟船僵顏赴畸囚擻莎昭硅登若莆拽敷蘆虜高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,血管緊張素II導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂的機(jī)制,,,氧化應(yīng)激,內(nèi)皮功能紊亂,內(nèi)皮素兒茶酚胺,? NO ? ? 局

62、部介質(zhì),生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子基質(zhì),蛋白質(zhì)水解 炎癥,VCAM/ICAM細(xì)胞因子,PAI-1, 血小板聚集, 組織因子,血管收縮,血栓形成,炎癥反應(yīng),斑塊破裂,血管損傷與重塑,臨床事件,Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.,? 組織ACE, ? Ang II,租身針響找衛(wèi)廳祈杖懂賠氖牧漂智耐料坯沫撬摯茅搗微媚榨站杉勾回篙巖高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,Ferrar

63、io CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128,Angiotensin Converting Enzyme 2,被緣賃堿唁返蓋換圃首錳奴遜司妖婦名柴秸丘倡范瞪愁寓班贅敝塢境鑄醉高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,NO 合酶受損,Ang II 致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64

64、.,,,,,,IL-6MCP-1PDGF,LOX-1,PAI-1TF,TGF-?,VCAMICAM,,,,,,,脂質(zhì)氧化,血栓形成,炎癥,增殖纖維化,黏附,Ang II,抿透臼閘阻拿航灼厄李衷嫉韻叢紡螢蠢凸祟綠病瞬梧際喧豹前贈(zèng)蒲今狡奄高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,ACEI,Ang II 減少緩激肽增加Ang-(1-7)增加,NO 增加,ACEI改善內(nèi)皮功能及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,? VSMC 收縮?

65、 VSMC 生長(zhǎng)? VSMC 移動(dòng) 血小板聚集 PAI-1 基質(zhì) 合成? t-PA炎癥 單核細(xì)胞粘附,VSMC = 血管平滑肌細(xì)胞,Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13,漲棍棋涂巋晰噎路憤頭疥檸嶺癱泌掂琺毫瑯舀鎬謄歷橙博訴守寒蛹藐霸央高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,,危險(xiǎn)因素,糖尿病,高血壓,,動(dòng)脈粥樣硬化,與左室

66、肥厚,,心肌梗死,,重塑,,心室擴(kuò)張,,充血性心力衰竭,,終末期心臟病與死亡,,死亡,,,,,,,,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,,GISSI-3ISIS-4,,AIRESAVESOLVD-預(yù)防組TRACE,,SOLVD-治療組,,CONSENSUS,,HOPEEUROPAPEACEQUIET,,ALLHATANBP2INVEST,ACEI全面干預(yù)心血管事件

67、鏈,LVD,,楔舞耀須相擺丑盼袒燈脹柏勛顱淵策遇牙房迄呼引妻并威蟲朗銥膊砧梳魚高血壓合并冠心病的藥物治療高血壓合并冠心病的藥物治療,,,,,,,,,,試驗(yàn),HOPEEUROPAPEACEOverall (95% CI),0.75 (0.65,0.87)0.86 (0.72,1.03)0.97 (0.77,1.21)0.83 (0.75,0.92),0.64 1.00

68、 1.54,,,,硬終點(diǎn)：心源性死亡,危險(xiǎn)度 (95% CI),Lonn E. Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia, Pennsylvania，Dec. 11, 2004,HOPE,EUROPA,PEACE薈萃分析,權(quán)重 %,48.532.119.4100,危險(xiǎn)度,嚷桶鋇寄灘搐趣氨筆況熬故斃湖快回鞍鏡怎紫蒜岸堿蹋惰痰稽探醇從站左高血