分娩鎮(zhèn)痛、無(wú)痛分娩

1、分娩鎮(zhèn)痛,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院麻醉科,,1847年Dr. James Y. Simpson將乙醚用于產(chǎn)婦，并開始試用氯仿(Chloroform),,,1853年4月7日，34歲的英國(guó)女王Victoria接受氯仿無(wú)痛分娩生下王子Leopold。,Dr. John snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 ho

2、urs, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired,分娩鎮(zhèn)痛的要求,在保證母子安全，不影響產(chǎn)程的前提下減輕分娩中的疼痛,,分娩疼痛定義 正式臨產(chǎn)后，由于子宮和宮頸受到胎兒的壓迫擴(kuò)張引起的疼痛主要表現(xiàn)：宮縮時(shí)的陣發(fā)性疼痛，恥骨上區(qū)明顯,分娩疼痛的原因,與分娩疼痛相關(guān)的神經(jīng)分布子宮體與宮頸的傳入神經(jīng)主要分布范圍

3、L1～S4,,,分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響,生理作用 對(duì)產(chǎn)婦的影響 對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加 氧需增加 胎兒氧合減少氧需增加過(guò)度通氣 呼吸性堿中毒、脫水、間歇性

4、 胎兒氧合減少機(jī)制不 呼吸停頓和低氧血癥（常因功 清，可能因機(jī)械因素 能性殘氣量降低和使用鎮(zhèn)靜藥） 引起的胎盤氧轉(zhuǎn)減少心動(dòng)過(guò)速 有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管 胎盤血流減少，胎兒

5、血壓升高 失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦） 酸中毒高糖血癥、血脂肪 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒酸增加兒茶酚胺增加 血管收縮和心血管壓力過(guò)大（妊 胎盤血流減少胎兒酸（以及ACTH、 娠高血壓甚至出現(xiàn)高血壓危象）

6、 中毒ADH、皮質(zhì)醇） 氧耗增加、子宮收縮受影響代謝性酸中毒加劇 代謝性酸中毒 胎兒酸中毒因低氧血癥、兒茶酚胺和脫水兒茶酚胺引起胃泌素 胃滯留、胃內(nèi)酸性增加增加、惡心嘔吐心理影響 焦慮、恐懼、不合作,,,,,,,,,,,,,,第一產(chǎn)程中的分娩疼痛,子宮強(qiáng)烈收縮和宮

7、頸擴(kuò)張所致,子宮,盆腔,下、中及上腹下神經(jīng)叢,脊髓,丘腦、大腦皮質(zhì),疼痛,,A?、C纖維,,,腰交感鏈,,,,,第二產(chǎn)程中的分娩疼痛,盆底及會(huì)陰組織擴(kuò)張及先露繼續(xù)下降、擴(kuò)張子宮所致,鎮(zhèn)痛平面的調(diào)節(jié),第一產(chǎn)程，只阻滯T11～L1，不必阻滯骶段，以免減弱盆腔肌張力第二產(chǎn)程，阻滯擴(kuò)大到骶段，避免阻滯胸腰段，以免降低腹肌張力,鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響,影響母體和胎兒的關(guān)鍵藥物經(jīng)過(guò)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)藥物對(duì)子宮收縮的影響,藥物通過(guò)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn),

8、藥物通過(guò)胎盤的動(dòng)力 母體與胎兒血中游離藥物的濃度梯度決定因素：給藥劑量、方式、部位與妊娠相關(guān)的藥物分布、代謝和排泄過(guò)程之間的相互作用,麻醉鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胎兒的影響,麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶嗎啡芬太尼舒芬太尼,麻醉鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胎兒的影響,局部麻醉藥影響局部麻醉藥通過(guò)胎盤速度的影響局麻藥的蛋白結(jié)合率局麻藥的分子量局麻藥的脂質(zhì)溶解度局麻藥在胎盤中的分解代謝,麻醉鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胎兒的影響,全身吸入麻醉藥,分娩

9、鎮(zhèn)痛的方法,理想的鎮(zhèn)痛方法：對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可配合生產(chǎn)必要時(shí)可滿足手術(shù)需要,常用分娩鎮(zhèn)痛方法,⑴硬膜外PCA⑵硬膜外腰麻聯(lián)合阻滯⑶笑氣吸入⑷其它：①靜脈PCA；②骶部神經(jīng)阻滯；③精神療法,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,19世紀(jì)末年人類首先開始應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，到20世紀(jì)40年代，發(fā)明了硬膜外導(dǎo)管使此方法得以完善，70年代硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，90年代中期，聯(lián)合阻滯技

10、術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛。,,1901年Catherlin首先介紹經(jīng)骶硬膜外穿刺術(shù),1903年報(bào)道例可卡因應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1913年Heile用側(cè)入法硬膜外阻滯1926年Jangen發(fā)現(xiàn)硬膜外負(fù)壓1940年Cleland應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管1943年Abajian開始兩點(diǎn)穿刺1949年Cardello等人應(yīng)用Tuohy針置管,,1909年Stokel 普魯卡因141例骶管阻滯1940年Cleland采用兩點(diǎn)法用于分娩鎮(zhèn)痛1905年Einhorn合

11、成普魯卡因1943年Lofgren,Lundquist合成利多卡因1963年布比卡因1996年羅哌卡因,分娩鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制和特點(diǎn)椎管內(nèi)注入鎮(zhèn)痛藥物可直接與脊髓背角的阿片受體結(jié)合，由此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,椎管內(nèi)給藥的適應(yīng)證和禁忌證,椎管內(nèi)給藥的適應(yīng)證：產(chǎn)婦主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛宮縮較強(qiáng)和分娩中疼痛劇烈者產(chǎn)婦有心臟病或肺部疾患不宜過(guò)度屏氣痛閾較低的產(chǎn)婦胎兒窘迫的產(chǎn)婦椎管內(nèi)給藥的禁忌證,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的給藥方式

12、,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）藥麻硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛,,,,,1 產(chǎn)婦自行操作消除心理負(fù)擔(dān)2 維持恒定的血藥濃度3 減少新生兒呼吸抑制的發(fā)生率4 鎮(zhèn)痛效果好,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕5減少麻醉醫(yī)師的工作量,PCA用于分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)；,PCA分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用,靜脈PCA；嗎啡類藥物－曲馬多及芬太尼類藥物,僅用于硬膜外禁忌的病人連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；病

13、人自控硬膜外鎮(zhèn)痛；腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛,腰麻及硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA),腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉是一種把腰麻針和硬膜外導(dǎo)管分別放入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，并允許向這兩個(gè)間隙注射麻醉藥品或其它藥物的技術(shù)。,腰麻和硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛,腰麻劑量：羅哌卡因3.75mg硬膜外濃度：0.01%羅哌卡因＋0.001% Fentanyl 或0.075%羅哌卡因＋0.001% Fentanyl配制

14、：① 抽0.75%羅哌卡因0.5ml加水至3ml。 ② 0.75%羅哌卡因10ml+0.005% Fentanyl 2ml加水 至100ml給藥方法：1. 蛛網(wǎng)膜下腔注入上述配制溶液①液3ml 2. 硬膜外給予上述配制溶液②液， 按每小時(shí)6ml注入。

15、 3. 設(shè)制bolus 2ml,鎖定時(shí)間10-20min。,聯(lián)合麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn),1.起效快，阻滯完全；2.頭痛、全脊麻、低血壓發(fā)生率低；3.硬膜外用藥量??；4.靈活性強(qiáng)；5.用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,可行走硬膜外阻滯是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛的方法,硬膜外PCA技術(shù)腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯,,,分娩鎮(zhèn)痛與全身用藥麻醉,麻醉性鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)：藥物可透過(guò)胎盤屏障引起嬰兒不同程度的鎮(zhèn)靜抑制產(chǎn)婦呼吸產(chǎn)婦胃腸排空延遲,吸入性

16、麻醉鎮(zhèn)痛,笑氣揮發(fā)性麻醉藥,分娩與局部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯,我院分娩鎮(zhèn)痛的介紹,方法：硬膜外、聯(lián)合腰麻。藥物：羅哌卡因、布比卡因病人自控鎮(zhèn)痛――可行走硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)：L2－3或L3－4，藥物： 0.1%羅哌卡因＋ 芬太尼（1ug/ml） 首劑： 10－15ml平面T10以下,,聯(lián)合腰麻穿刺點(diǎn)：L2－3，L3－4藥物：羅哌卡因3.75mg+芬太尼7.5ug 2ml硬膜