卒心痛-成都中醫(yī)藥大學(xué)

1、卒 心 痛,成都中醫(yī)藥大學(xué) 于白莉,卒 心 痛,一[概述]1.定義：卒心痛是指是由于正氣虧虛，痰、瘀、寒等邪乘虛致?。ɑ蚝龤鉁?，或氣滯血瘀，或痰瘀交阻），致心脈痹阻，心失煦濡，突然出現(xiàn)胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射的病癥，是一種常見、多發(fā)的心臟急癥。卒同“猝”，“卒，急也”，有暴發(fā)、突然之意。,卒 心 痛,2．證名：卒心痛始見于《素問·刺熱篇》：“心熱病者，……熱爭(zhēng)則卒心

2、痛?！睍x·葛洪《肘后備急方·治卒心痛方第八》中詳細(xì)記載了卒心痛的治療經(jīng)驗(yàn)本病包括“厥心痛”與“真心痛”，兩者均見于《靈樞·厥病》：“厥心痛……心間痛，動(dòng)作痛益甚?！薄罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”,卒 心 痛,3.臨床病象：突然出現(xiàn)胸骨后或左胸前區(qū)（膻中或左側(cè)胸膺）發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射（可沿手少陰、手厥陰經(jīng)脈循行部位竄至中指或小指）。厥心痛：疼

3、痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，在3-5分鐘以內(nèi)；真心痛：疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)超過(guò)15分鐘以上，伴見煩躁悶亂，暈厥，面色蒼白，或青白，大汗淋漓，手足青至節(jié)，甚則神志不清，喘促，口唇青紫，脈微欲絕，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，危則卒死；,卒 心 痛,4．病位在心，與肝、腎、脾胃的關(guān)系密切，5．病性為本虛標(biāo)實(shí)。虛者，心、肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)不足；實(shí)者，氣滯、血瘀、寒凝、痰阻， 從而造成氣血陰陽(yáng)逆亂，甚則出現(xiàn)心陽(yáng)暴脫，心脈痹阻

4、之危重證候。6．本病多見于40歲以上的病人，男多于女，四季皆可發(fā)病，但以冬春季節(jié)多見。7．范圍：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性冠脈缺血綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死)等可參照本病進(jìn)行救治。,卒 心 痛,二[病因病機(jī)] 本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，情志失調(diào)，飲食不當(dāng)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有虛實(shí)兩方面；臨床以虛實(shí)夾雜者多見。虛為心脾肝腎功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛-------心脈失養(yǎng)，不榮而痛實(shí)為寒凝氣滯，心血瘀阻，痰濁閉塞--

5、---------心脈瘀阻，不通而痛。,卒 心 痛 [病因病機(jī)],（一）寒凝氣滯，阻遏心陽(yáng) 心脈痹阻 素稟陽(yáng)虛，或藥用過(guò)于苦寒，傷及陽(yáng)氣，或年老陽(yáng)衰，寒自內(nèi)生，或感受寒冷邪氣，導(dǎo)致體內(nèi)陰寒內(nèi)盛。大寒犯心，寒為陰邪，易傷經(jīng)絡(luò)、血脈陽(yáng)氣，造成心脈絀急，津血凝滯，清氣不入，濁氣不出，心脈痹阻而成卒心痛。,卒 心 痛 [病因病機(jī)],（二）痰濁上逆，閉塞心陽(yáng) 心脈痹阻 飲食不節(jié)，恣食膏粱厚味，或

6、煙酒成癖，致脾胃運(yùn)化失健，聚濕生痰，痰濁沿循，“胃之支脈，上絡(luò)心腦”，造成心脈營(yíng)衛(wèi)不清，痰瘀閉阻而成。情志內(nèi)傷，憂思?xì)饨Y(jié)，津液敷布不暢，聚而生痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，“肝氣滯則心氣乏”，心氣乏則血脈不暢，津血內(nèi)瘀，外滲而生痰，痰瘀閉阻心脈，而卒心痛，也有暴喜傷陽(yáng)，心氣內(nèi)虛，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，瘀阻生痰，閉阻心脈，不通而痛。,卒 心 痛 [病因病機(jī)],(三)臟氣虛衰，心失煦濡 年老氣虛，久病臟損，造成臟腑功能氣化不足，

7、津血虧損，血失氣煦，氣失血濡，從而引起心氣不足，心陰虧虛。尤以心腎失調(diào)者多見。如腎陰虧損，水不濟(jì)火，心陰不足，心脈失養(yǎng)，脈絡(luò)絀急；腎陽(yáng)虛衰，命火不足，相火不生，君火失充，心氣心陽(yáng)必不足，心脈失于溫煦，亦可造成心脈絀急而生卒心痛。,卒 心 痛 [病因病機(jī)],由于失治、誤治，五臟陰陽(yáng)失調(diào)，或久患心臟之疾，復(fù)因寒冷，喜怒無(wú)常，飲酒過(guò)度，以及陡生氣血逆亂之疾，造成心體受傷，脈絡(luò)不暢，營(yíng)氣不從，逆陷于心而成瘀血于中，氣滯于內(nèi)，熱

8、結(jié)不散，痰水相結(jié)，形成心體失營(yíng)，脈絡(luò)瘀阻，毛脈不通之真心痛。病進(jìn)則心氣欲竭，心陽(yáng)耗散，血脈“氣力衰竭”，出現(xiàn)心動(dòng)悸，脈結(jié)、代，乍大乍小，乍疏乍遲；重則心陽(yáng)暴竭，心火不降，下?lián)p命火，損極不生，水道不通，水飲上犯，凌心射肺，出現(xiàn)喘促，水腫；病情驟變，心陽(yáng)暴脫，絡(luò)脈瘀滯而成陰陽(yáng)不交之危候；亦有邪勝正衰，陰陽(yáng)離絕而發(fā)生卒死者。,卒 心 痛,三[論治] (一)治療原則 卒心痛是以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)要點(diǎn)，病發(fā)時(shí)，當(dāng)祛邪以緩急止痛，“

9、急則治其標(biāo)”“甚者獨(dú)行”。當(dāng)病情緩解后，再根據(jù)四診所見進(jìn)行辨證論治。,卒 心 痛,(二)急救處理 卒心痛雖然臨床表現(xiàn)復(fù)雜，類證殊異，但急救處理總應(yīng)以通脈止痛為首務(wù)。 1．針刺 主穴分兩組：膻中和內(nèi)關(guān)，巨闕和間使。交替輪換，獲得針感后，留針15分鐘，或用耳針，取心、皮質(zhì)下、腎上腺等穴位?；颉熬氖种醒腴L(zhǎng)指端三壯”(《肘后備急方》)。亦可立即針刺心俞、神門、內(nèi)關(guān)、厥陰俞穴。用瀉法。,卒 心 痛,(二)急救處理2．針

10、劑 (1)參麥注射液：每次60～120mi，加入5％葡萄糖注射液250～500mi中，每日1～2次，靜脈滴注。（2）復(fù)方丹參注射液：理氣活血止痛，用于氣滯血瘀引起的卒心痛。10-20心次，用250nd液體稀釋后，靜脈滴注，每日1次。 (3)參附注射液：每次20～40ml，加25％葡萄糖注射液20～40ml中，靜脈注射，待血壓恢復(fù)正常，改用50～100ml加入等滲液500ml中靜脈滴注。,卒 心 痛,(二)急救處理3．中成藥

11、 冠心蘇合丸：芳香溫通，主要用于寒凝氣滯，心脈不通而致的卒心痛。發(fā)作時(shí)服1—2丸；緩解時(shí)每次1-2丸，每日3次。復(fù)方丹參滴丸：活血化瘀，理氣止痛，主要用于瘀血阻脈引起的卒心痛。發(fā)作時(shí)10粒／次，口服；緩解時(shí)10粒／次，每日3次。速效救心丸：行氣活血，祛瘀止痛，主要用于氣滯血瘀引起的卒心痛。發(fā)作時(shí)15粒／次，含服；緩解時(shí)4—6粒／次，每日3次。麝香保心丸：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。每次含服1—2粒。,卒 心 痛,(三)辨證治療●

12、寒凝心脈 證候；胸滿痛，徹背掣肩，遇寒而發(fā)，氣短，手足欠溫，畏寒口淡，面色多青，舌淡苔白，脈沉遲，或弦緊，或促。 治法；溫陽(yáng)通脈。 方藥；桂枝加附子湯(《傷寒論》)，藥用桂枝、芍藥、附子、炙甘草、生姜、大棗。方中附子溫陽(yáng)和營(yíng)，以助衛(wèi)氣溫煦之力。白芍、甘草以助陽(yáng)藥緩解心脈絀急，使氣血得通；大棗、甘草合用補(bǔ)中益胃，以助胃陽(yáng)；生姜辛能散結(jié)，又能養(yǎng)胃。 若見寒邪較甚，或遇寒心痛加劇者，加細(xì)辛、川椒溫散寒邪

13、，緩急止痛。如兼見心胸刺痛，舌紫暗或有瘀斑者，加生蒲黃、五靈脂、三七、丹參、郁金等行氣活血祛瘀藥物。,卒 心 痛,●痰瘀痹阻 證候：胸悶氣短，胸中刺痛，痛有定處，惡心欲吐，口中粘膩，頭暈，面色淡黃而紅，兩目黯青，舌質(zhì)深紅，或隱青，舌體胖大，有齒痕，苔白滑或白膩，脈滑、代、數(shù)。治法：化瘀豁痰，理氣止痛。 方藥：大七氣湯(《嚴(yán)氏濟(jì)生方》)，藥用三棱、莪術(shù)、陳皮、桔梗、藿香、青皮、肉桂、炙甘草、益智仁、香附。藥用三棱、莪術(shù)

14、理氣行血散瘀，通其絡(luò)脈瘀滯。陳皮、桔梗理脾和胃，溫肺祛痰，偏理中焦，以除痰濕。青皮、香附疏肝理氣。取“肝氣疏則心氣和”。藿香芳香化濁；肉桂、益智仁溫下焦元陽(yáng)，血得溫則行。炙甘草調(diào)和諸藥。 若血瘀重者，宜加丹參、生蒲黃、五靈脂以增加活血祛瘀，散結(jié)止痛之功；若心悸、失眠較重者，可加茯神、酸棗仁安神定悸；胸膺痞悶，氣滯較重者，可加瓜蔞、薤白以寬胸行氣；胸悶刺痛緩解，嘔惡不除者，加白芥子、半夏除表里膜外之痰。,卒 心 痛,●

15、氣陰兩虛證 證候：隱痛綿綿，心悸少寐，氣短乏力，五心煩熱，汗多口干，或見眩暈，耳鳴，兩顴微紅，語(yǔ)音前輕后重，舌紅少苔或舌淡苔薄黃，脈虛數(shù)，或結(jié)、或代。 治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)，藥用人參、麥冬、五味子。方中以人參為君藥，補(bǔ)氣生津；麥冬為臣藥，配人參大生津氣，養(yǎng)陰清熱；五味子味酸為佐藥，既可收斂耗散之氣，又可生津止汗，三藥合用，一補(bǔ)‘清一斂，相輔相成。 若兼見咳吐粘痰，苔薄黃膩者

16、，加胡黃連、全瓜蔞、法半夏以化痰，散結(jié)；兼心悸，不寐，心煩者，加茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁以寧心安神；若病人兼見口唇青紫、兩目黯黑，舌質(zhì)隱青等瘀象者加丹參、延胡索、土鱉蟲、蒲黃、五靈脂；氣虛甚者，加蜜炙黃芪增強(qiáng)益氣之效。亦可選用補(bǔ)心氣口服液、滋心陰口服液。,卒 心 痛,預(yù)防與調(diào)護(hù) 卒心痛的護(hù)理主要在于阻斷病機(jī)惡化之勢(shì)，利于病情向愈。 1．動(dòng)靜結(jié)合 急發(fā)期一般當(dāng)盡量臥床休息，以減少“勞則氣耗”之弊。但病情穩(wěn)定后，亦不

17、可過(guò)逸，防止“逸則氣滯”，適當(dāng)活動(dòng)可以疏通氣血，保持二便通暢。 2．調(diào)節(jié)情志 保持樂觀的情緒，勿過(guò)怒過(guò)喜，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3．飲食有節(jié) 勿過(guò)饑過(guò)飽，“多食則氣滯”，“過(guò)饑則氣虛”。當(dāng)本“心苦緩，食酸以收之，心欲軟，食咸以軟之，食甘以瀉”的原則，選擇赤小豆粥、蓮子、狗肉、羊肉等飲食。 4．環(huán)境安靜 室內(nèi)空氣流通，防寒保暖。 5．病床監(jiān)護(hù) 對(duì)病重者，當(dāng)予吸氧，進(jìn)行四診及心電圖、血壓、脈搏、呼

18、吸等監(jiān)護(hù)，以及早發(fā)現(xiàn)問題，阻斷病勢(shì)惡化之勢(shì)，已病防變?yōu)樵瓌t。,厥心痛,診斷與鑒別診斷一、疾病診斷要點(diǎn) 1．多見于中老年人，常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦慮、過(guò)度興奮等)所誘發(fā)，飽餐、寒冷、吸煙等亦可誘發(fā)。 2．疼痛部位多位于胸骨后、左胸前區(qū)，范圍約拳頭大小，也可遍及前胸，可放射至左臂內(nèi)側(cè)直至無(wú)名指、小指。 3．疼痛性質(zhì)多為鈍痛，伴壓迫、憋悶、緊縮、燒灼等不適感。疼痛劇者常伴出汗、焦慮，偶伴瀕死的恐懼

19、感覺。 4．疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3-5分鐘內(nèi)漸消失，一般不超過(guò)15分鐘。在停止活動(dòng)后即緩解；或含服硝酸甘油后在幾分鐘內(nèi)緩解。 5．舌脈診察特點(diǎn)：舌質(zhì)淡青紫，苔白，脈弦有力、結(jié)代，或脈虛無(wú)力、結(jié)代。,厥心痛,二、鑒別診斷要點(diǎn) 1．胸痹心痛 胸痹心痛雖也有胸痛、胸悶、憋氣等與厥心痛相似的癥狀，但其病情相對(duì)穩(wěn)定，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累強(qiáng)度相同，疼痛時(shí)限相仿，緩解方式相同。而厥心痛病情不穩(wěn)

20、定，如疼痛發(fā)作次數(shù)增多，疼痛程度加重，可發(fā)展為真心痛。 2．急性胃脘痛 古代文獻(xiàn)中常將胃痛和心痛混稱。但胃痛發(fā)作部位多在心窩部，其發(fā)病與飲食有關(guān)，多伴噯氣、吞酸、納呆、腹脹等癥，不伴心悸、胸悶、短氣、喘息等癥狀。 3．臟躁 本證亦可出現(xiàn)心胸痞悶疼痛。但本病多見于青壯年，女性多見。常有情志刺激，癥狀變幻無(wú)定，可因暗示而產(chǎn)生，亦可因暗示而消失、常在活動(dòng)后癥狀減輕。常伴多疑善慮，失眠多夢(mèng)，善太息、悲喜無(wú)常等癥，可1日數(shù)發(fā)，

21、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，平復(fù)則如常人等癥狀。,厥心痛,三、相關(guān)檢查 1．心電圖 厥心痛的心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低乎或倒置。 2．血清標(biāo)志物 血清肌酸磷酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等正?；螂m有增高但在正常高限指標(biāo)的2倍以下。 3．超聲心動(dòng)圖 可了解心室壁的活動(dòng)情況及心功能。 4．冠狀動(dòng)脈造影 可顯示出不同的血管病變情況。,厥心痛,四、急救處理

22、 （一）、常規(guī)處理 厥心痛是常見危急病證，發(fā)病后應(yīng)盡早到醫(yī)院救治。 臥床休息和吸氧，避免情緒激動(dòng)，飲食應(yīng)少量多餐，以易消化、低鹽、低脂為宜。 建立靜脈通路。 厥心痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不穩(wěn)定型心絞痛，病情較重，如患者胸痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)，一般須中西醫(yī)結(jié)合治療,厥心痛,在密切監(jiān)護(hù)下，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。需取血測(cè)血清心肌酶和觀察心電圖變化以除外急性心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時(shí)的ST段改變。胸痛

23、時(shí)可先含硝酸甘油0．3—0．6mg，如反復(fù)發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯5—10mg，每2小時(shí)1次，必要時(shí)加大劑量，以收縮壓不過(guò)于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無(wú)心力衰竭可加用p受體阻滯劑和(或)鈣通道阻滯劑。胸痛嚴(yán)重而頻繁或難以控制者，可靜脈內(nèi)滴注硝酸甘油，以lmg溶于50-100ml 5％葡萄糖液中，開始時(shí)10—20t,g,,'min，必要時(shí)逐步增加至100-200／~min；也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5％葡萄糖100ml中

24、，以30-100p．g／min靜脈滴注。病情穩(wěn)定后進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，考慮施行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)或主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療。,真心痛,診斷與鑒別診斷 一、疾病診斷要點(diǎn) 1．多見于中老年人，多數(shù)患者有先兆癥狀，表現(xiàn)為既往無(wú)胸痛者在發(fā)病前數(shù)日有乏力， 胸部不適，活動(dòng)時(shí)有心悸、氣急、煩躁、胸痛等前驅(qū)癥狀；原有胸痹心痛史者近日胸痛發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)較久，含服硝酸甘油不能緩解。,真心痛,2．疼痛是最先

25、出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與厥心痛相同，但多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服藥物多不能緩解。伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為大汗淋漓、煩躁不安。部分患者疼痛位于上腹部，也有患者疼痛放射至下頜、頸部、后背上方，易被誤診，需注意鑒別。,真心痛,3．疼痛時(shí)可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛。病情危重者，可伴有心悸，頭暈，昏厥，或煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈微細(xì)數(shù)

26、，大汗淋漓，神識(shí)昏蒙，或喘息氣短，咳嗽，顏面發(fā)紺等。 4．舌脈診察特點(diǎn)：舌質(zhì)淡青紫，苔白，脈細(xì)數(shù)、結(jié)代，或脈微欲絕。,真心痛,三、鑒別診斷要點(diǎn) 1．厥心痛 厥心痛與真心痛均屬卒心痛的范疇，但前者病情相對(duì)較輕，疼痛多能在數(shù)秒鐘至15分鐘內(nèi)緩解；真心痛疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含用藥物多，不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。 2．急性腹痛 脾心痛、膽脹等疼痛劇烈時(shí)應(yīng)與疼痛部位

27、不典型的真心痛相鑒別，這類疾病多有明顯的消化道癥狀，疼痛部位多在胃脘部或偏右上腹，而無(wú)胸悶、心悸等表現(xiàn)，心電圖檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。真心痛多有心電圖異常。,真心痛,四、相關(guān)檢查 1．心電圖 可出現(xiàn)心肌損傷、壞死的特征性改變。其動(dòng)態(tài)性改變?yōu)椋簲?shù)小時(shí)之內(nèi)超早期ST段斜形上抬，T波高尖但不對(duì)稱。數(shù)小時(shí)之后，ST段呈弓背向上抬高與直立T波融合成單項(xiàng)曲線。再后，出現(xiàn)寬而深的病理性Q波，ST段漸回基線，T波倒置。 2．血清標(biāo)志

28、物 血清肌酸磷酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等增高在正常高限指標(biāo)的2倍以上。,真心痛,3．血象變化 發(fā)病24—48小時(shí)后白細(xì)胞總數(shù)可增加至(10—20)X109幾，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；血沉增快，可持續(xù)1—3周。 4．超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖檢查可通過(guò)觀察心室壁的動(dòng)作、心室的射血分?jǐn)?shù)等來(lái)判斷心肌缺血。 5．冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影是顯示冠狀動(dòng)脈粥狀硬化性病變最有價(jià)值的方法。

29、 急救處理,真心痛,一、常規(guī)處理 真心痛是危急重癥，一旦發(fā)病應(yīng)盡早送有條件的醫(yī)院救治。 1．臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮，持續(xù)吸氧。 2．24小時(shí)心電及其生命體征監(jiān)測(cè)。 3．開辟靜脈通路。 4．動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化。,真心痛,診療權(quán)變 真心痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性心肌梗死(AMl)，本病臨床病情危重，變化快，并發(fā)癥多，應(yīng)十分重視。臨床常需中西醫(yī)結(jié)合治療，其診治要點(diǎn)

30、如下。 1．鎮(zhèn)痛 可選用哌替啶(度冷丁)50—100mg肌肉注射，或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時(shí)1—2小時(shí)后再注射一次，以后每4—6小重復(fù)應(yīng)用。應(yīng)用嗎啡時(shí)應(yīng)注意其對(duì)呼吸功能的抑制。,真心痛,2．溶栓 (1)適應(yīng)癥：①持續(xù)胸痛半小時(shí)以上，經(jīng)用硝酸甘油不能緩解，心電圖相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．2mV。②發(fā)病時(shí)間小于6小時(shí)，6—12小時(shí)仍有明顯ST段抬高伴或不伴有缺血性胸痛者。③年齡小于70歲。70歲以

31、上AMI病人因人而異，可以放寬上限。④血壓低于180／100mmHg。,真心痛,(2)，禁忌癥：①既往有出血性卒中，半年有缺血性中風(fēng)史。②已知的顱內(nèi)腫瘤或惡性腫瘤患者。③兩周內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)。④可疑的主動(dòng)脈夾層瘤。⑤嚴(yán)重的肝腎功能不全。⑥各種血液病、出血性疾病。⑦血壓高于180／100mmHg，不能控制。⑧不能壓迫的血管穿刺。⑨對(duì)溶栓藥過(guò)敏者。,真心痛,(3)溶栓藥物：尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)

32、、重組鏈激酶(r—SK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(n—PA)等。,真心痛,(4)靜脈溶栓方案實(shí)施：藥物及用法：①UKl00—200萬(wàn)單位，于半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完。 ②r—SK150萬(wàn)單位，于60分鐘內(nèi)靜脈滴注完。③n—PA目前有幾種用藥方法，Bmunwald的經(jīng)驗(yàn)：先靜脈推注15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈50mg，最終劑量100mg。,真心痛,④輔助藥物：溶栓前口服阿斯匹林0．3S／日，3天后改為100mg，長(zhǎng)期服用。

33、肝素：用ulg則從溶栓后6—8小時(shí)開始用低分子肝素。使用n—PA時(shí)，溶栓前先用5000單位肝素靜推，溶栓后靜脈滴注低分子肝素維持。,真心痛,治療前后觀察指標(biāo)：①溶栓前常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并加做V7—Vg和V3R—VsR導(dǎo)聯(lián)心電圖；溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)記錄一次ECG(12-18導(dǎo)聯(lián))，以后每天7次。②胸痛減輕的時(shí)間及消失的時(shí)間。③再灌注心律失常出現(xiàn)的時(shí)間、種類并及時(shí)記錄心電圖。④CK、CK—MB等心肌酶譜于發(fā)病8小時(shí)起

34、每2小時(shí)復(fù)查一次，直至發(fā)病24小時(shí)，以后每天復(fù)查一次。⑤注意有無(wú)出血現(xiàn)象。⑥注意住院期間并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸。,真心痛,5)血管再通評(píng)價(jià) 臨床指標(biāo)：①溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛明顯緩解。②溶栓后2小時(shí)內(nèi)心電圖ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降50％。③溶栓2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。④CK、CK—MB等高峰前移，分別至發(fā)病后16小時(shí)和14小時(shí)以內(nèi)。伴有≥2項(xiàng)上述指標(biāo)者(僅1、3除外)判為再通，如前三項(xiàng)發(fā)生在3小時(shí)以內(nèi)者

35、，判定為延遲再通。,真心痛,冠脈造影指標(biāo)：根據(jù)開始溶栓治療后90分鐘時(shí)造影顯示的冠狀動(dòng)脈暢通率和灌注分級(jí) 評(píng)價(jià)，既TIMl分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)者為血管再通。,真心痛,TIMl分級(jí)如下：0級(jí)無(wú)灌注：冠脈閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向造影劑充盈。I級(jí)有滲透而無(wú)灌注：有造影劑滲透至閉塞遠(yuǎn)端，但滯留而不能使閉塞遠(yuǎn)端的整個(gè)冠脈床充盈。Ⅱ級(jí)部分灌注：造影劑通過(guò)閉塞處并能使遠(yuǎn)端冠脈充盈，但造影劑充盈速率和或清除速率均較無(wú)閉塞冠脈的相應(yīng)區(qū)域緩慢。Ⅲ級(jí)完全灌注：閉

36、塞遠(yuǎn)端造影劑充盈和近端一樣迅速，且造影劑由受累血管床排空也和同一冠脈或?qū)?cè)冠脈未受累的其它血管床一樣迅速。,真心痛,3．經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 經(jīng)溶解血栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，如無(wú)出血禁忌可緊急施行本法擴(kuò)張病變血管或隨后再安置支架。近年也有用本法直接再灌注心肌者。,真心痛,4．控制心律失常 一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)一次，至

37、期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以1-3mg／min的速度靜脈滴注維持(100mg加入5％葡萄糖液100ml，滴注1-3ml／min)，情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg，每6小時(shí)一次，維持。對(duì)緩慢的心律失?？捎冒⑼衅?．5—lmg肌肉或靜脈注射。,真心痛,5．泵衰竭 (1)控制休克：血容量不足者，用右旋糖酐40或5％—10％葡萄糖注射液靜脈滴注。補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，屬周圍血管張力不足時(shí)，可在5％葡萄糖液100m

38、l中加人多巴胺10-30mg、間羥胺(阿拉明)10—30mg靜脈滴注。 (2)治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，用多巴酚丁胺按每分鐘10txg／kg體重靜脈滴注，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷。洋地黃制劑易引起室性心律失常，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。,真心痛,6．極化液 氯化鉀1．5g，普通胰島素8U，加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，每日1-2次，7—14日為一療程?？纱龠M(jìn)心肌攝取和代