如何做好臨床微生物的質(zhì)量控制

1、如何做好臨床微生物的質(zhì)量控制,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科 周惠琴,,臨床微生物檢驗(yàn)是對人體的各種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，整個檢驗(yàn)過程包括病人樣品的采集、運(yùn)送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗(yàn)，出具檢驗(yàn)報告。臨床微生物檢驗(yàn)，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù)防及研究工作中起著越來越重要的作用，為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的

2、準(zhǔn)確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。,臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)控工作的特點(diǎn),環(huán)節(jié)多涉及的知識面廣復(fù)雜性高、需要超強(qiáng)的責(zé)任心,臨床微生物質(zhì)控的內(nèi)容,檢驗(yàn)前階段:指從臨床醫(yī)生開醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動時終止的步驟，包括： 檢驗(yàn)申請；標(biāo)本的采集與運(yùn)送 檢驗(yàn)中階段:標(biāo)本分析檢驗(yàn)后階段:危急值報告,報告產(chǎn)生,報告修正,報告判讀。,全部檢驗(yàn)流程產(chǎn)生檢驗(yàn)錯誤,有資料表明檢驗(yàn)前階段:46-68.2%檢驗(yàn)中階段:4-15%檢驗(yàn)

3、后階段:18.5-47%,標(biāo)本的采集,有意義的報告來自于質(zhì)量好的標(biāo)本。要想獲得敏感性與特異性的微生物檢驗(yàn)報告,是始于病人并非來自微生物實(shí)驗(yàn)室門口。微生物實(shí)驗(yàn)室與標(biāo)本收集者應(yīng)及時溝通并制定標(biāo)本質(zhì)量采集手冊。,標(biāo)本的采集,標(biāo)本質(zhì)量采集手冊，包括：患者準(zhǔn)備不同部位標(biāo)本的采集方法標(biāo)本運(yùn)送要求（時間、溫度等）延遲運(yùn)送時標(biāo)本的貯藏方法安全運(yùn)送標(biāo)本的方法（密閉容器等符合生物安全要求）標(biāo)本標(biāo)識 標(biāo)本采集指南應(yīng)方便標(biāo)本采集、運(yùn)送者取閱

4、！,微生物標(biāo)本收集質(zhì)量的原則,標(biāo)本的收集應(yīng)盡可能的接近感染部位，并將污染可能降至最低。必須于適當(dāng)時機(jī)收集標(biāo)本，以發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)的病原體。執(zhí)行醫(yī)囑檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須獲得足量的標(biāo)本。使用適當(dāng)收集標(biāo)本容器，以確定能得到所有的病原體。在使用抗生素前收集所有微生物檢驗(yàn)標(biāo)本。,微生物標(biāo)本收集質(zhì)量的原則,標(biāo)本容器運(yùn)送時必須有適當(dāng)?shù)臉?biāo)示與密封。運(yùn)送期間會造成部分病原體的減少故應(yīng)盡量縮短標(biāo)本運(yùn)送時間，盡可能的使用運(yùn)送培養(yǎng)基。對于不適當(dāng)收集的標(biāo)本及不

5、恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)醫(yī)囑應(yīng)作退件處理。,血液,呼吸道分泌物,膿液及無菌體液,糞便,尿液,微生物標(biāo)本來源,,,,,,血液標(biāo)本采集,臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。及時、準(zhǔn)確地從患者血液中分離出病原菌，才能正確實(shí)施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費(fèi)。,時機(jī),應(yīng)在用抗菌素治療前, 最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時采血為宜。,次數(shù)與間隔,發(fā)熱原因不明患者 24-48h后可再采血2次,間隔不少于60分

6、鐘。,采血,急性感染患者 從兩臂分別采2份血樣。,感染性心內(nèi)膜炎患者 24h內(nèi)采血3次, 每次間隔不少于30分鐘。,膿液標(biāo)本采集,要盡量避免病灶表面細(xì)菌污染。開放性膿腫，采樣前無菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴(yán)格對病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥注射器穿刺抽取，置無菌容器內(nèi)送檢,同時應(yīng)注意對厭氧菌的培養(yǎng)，切開排膿時用無菌拭子采集深部膿液。,呼吸道標(biāo)本采集,標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對下

7、呼吸道病原學(xué)的診斷標(biāo)本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾 應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標(biāo)本。,泌尿道標(biāo)本采集,應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標(biāo)本, 并使尿液在膀胱內(nèi)停留6-8h以上。盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。 采集中段尿液。尿量不宜太多，容器蓋子與尿液不應(yīng)直接接觸 留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，若留置尿管超過三天應(yīng)避免采用。,糞便標(biāo)本的采集,應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1

8、克，無便患者可用直腸拭子采集標(biāo)本。要盡量挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。,人員,一、人員資質(zhì)工作人員要有醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)背景，接受微生物學(xué)的基本理論和基本技能的培訓(xùn)。二、人員比對 為了規(guī)范實(shí)驗(yàn)室人員結(jié)果判讀的統(tǒng)一性需進(jìn)行人員間的各種比對常有：各種涂片結(jié)果識別K-B法抑菌環(huán)直徑的測量各種生化反應(yīng)結(jié)果的判讀各種培養(yǎng)基上生長的菌落的辨別等,試劑質(zhì)控,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室

9、常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。每天對氧化酶、觸酶，每周需對各種染色液，需要時對診斷因子進(jìn)行質(zhì)控。 應(yīng)每3個月對診斷血清進(jìn)行一次質(zhì)控。不使用過期的血清。 常用的生化試劑應(yīng)注意試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不使用過期的試劑。,培養(yǎng)基,明確標(biāo)識： 能夠獲得生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、質(zhì)量控制、貯存條件等信息。 自制培養(yǎng)基： 檢測每批號相應(yīng)的性能，如無菌試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)等。,１、一般

10、性狀,外觀　透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。厚度　一般厚度在3mm，但MH平板厚度不得小于4mm。斜面的長度不得超過試管長度的2/3。pH 　是細(xì)菌生長的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。,2、無菌試驗(yàn),新制備的培養(yǎng)基要隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗(yàn)。對于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃±1℃溫箱培養(yǎng) 24h；滅

11、菌后經(jīng)無菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃±1℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h；對有些無需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂，放入無菌肉湯管培養(yǎng)24h。上述試驗(yàn)證實(shí)無細(xì)菌生長時才算合格。若有細(xì)菌生長，說明培養(yǎng)基制備過程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，不應(yīng)再使用。,3、細(xì)菌生長試驗(yàn),所有的培養(yǎng)基在使用前除了做無菌試驗(yàn)外還必須用已知的標(biāo)準(zhǔn)菌株做細(xì)菌生長試驗(yàn)以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。標(biāo)準(zhǔn)菌株分 2 種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)

12、基上生長并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室培養(yǎng)基質(zhì)控及儲存細(xì)則 編號XJ-SOP-051表02,,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室生化鑒定管質(zhì)控及儲存細(xì)則編號XJ-SOP-051表03,,紙片藥敏試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控,基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每周1次

13、。糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次重復(fù)5個紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否則繼續(xù)。,設(shè)備,制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序定期實(shí)施維護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測，并記錄。新設(shè)備或經(jīng)搬運(yùn)、維修后的設(shè)備：性能評估及功能驗(yàn)證，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。溫度依賴檢測設(shè)備：定時監(jiān)測溫度，使用過程中注意溫度變化。定期監(jiān)測特殊設(shè)備性能：CO2孵育箱內(nèi)CO2濃度；生物安全柜內(nèi)氣流；壓力滅菌器滅菌效果等。 專用設(shè)備的使用、維

14、護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測等需遵循制造商的建議。,性能評估及功能驗(yàn)證,全自動血培養(yǎng)儀用10-20株質(zhì)控菌株（包括肺炎鏈球菌嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌）制備不同濃度菌液培養(yǎng)，記錄報陽時間及檢出情況。全自動細(xì)菌鑒定儀用ATCC標(biāo)準(zhǔn)菌株檢測其鑒定及藥敏的正確性。每一次的室間質(zhì)評也可以對儀器進(jìn)行驗(yàn)證。,檢驗(yàn)質(zhì)量的不斷完善,以我科糞培養(yǎng)為例統(tǒng)計表明,糞便培養(yǎng)致病菌檢出率統(tǒng)計結(jié)果,2009-2010年用S.S培養(yǎng)基。,,,,2011年用XLD培養(yǎng)基替代S.S培養(yǎng)基

15、。,2012年以來用SBG替代NG增菌液,。,,,不完全溶血的金葡菌,不完全溶血的金葡菌,正常β溶血的金葡菌,不完全溶血的金葡菌,我們對目前我市醫(yī)院常用的三個品牌（梅里埃、安圖、科瑪嘉）的成品及我室自配的哥倫比亞血平板進(jìn)行對照試驗(yàn)，同時用十株不完全溶血的金葡菌分別接種于上述血平板上，結(jié)果在24h均未得到透明的β溶血環(huán)，48h后只有梅里埃生產(chǎn)的血平板產(chǎn)生了β溶血環(huán)。,不完全溶血的金葡菌,我們對9月份檢出的所有金葡菌統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有

16、 27.8%(15/54)出現(xiàn)該現(xiàn)象。所有不完全溶血的金葡菌均為MRSA株,占所有MRSA的48.4%。是平板的質(zhì)量?細(xì)菌生物學(xué)特性改變?,關(guān)于自動化鑒定儀,任何一種微生物鑒定儀對微生物的鑒定都不是100%正確，我們常從下面幾個方面來避免錯誤的產(chǎn)生：規(guī)范操作流程，盡量統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)每個工作人員對細(xì)菌菌落等的描述。注意藥敏結(jié)果與所鑒定的細(xì)菌是否匹配。與標(biāo)本的來源,臨床表現(xiàn)是否相符合等。,報告單的審核,1

17、.藥敏結(jié)果與細(xì)菌鑒定結(jié)果是否協(xié)調(diào)；熟悉細(xì)菌天然耐藥情況。弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌對一代頭孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合抑制劑、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢呋辛天然耐藥。變形桿菌屬對多粘菌素、四環(huán)素、呋喃妥因天然耐藥，普通變形桿菌同時對氨芐西林耐藥。銅綠假單胞菌對四環(huán)素、一代頭孢、二代頭孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合抑制劑、厄他培南、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、氯霉素、甲氧芐啶、復(fù)方新諾明、卡那霉素天然

18、耐藥。,報告單的審核,2.某個藥的結(jié)果是否符合它在本類藥中的活性等級。對第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，同樣對第一代和第二代頭孢菌素（除了頭霉素類）耐藥，因?yàn)樗鼈兛赡芫哂杏行У腷eta-內(nèi)酰胺酶對氨基青霉素/beta內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，同樣對相應(yīng)的beta內(nèi)酰胺抗生素單獨(dú)耐藥。,報告單的審核,3.某些菌對某種藥是否尚無或很少有耐藥報告。腸桿菌科（任何種）碳青霉烯類—I或R。嗜麥芽窄食單胞菌 碳青霉烯類—S。

19、任何細(xì)菌對所有常規(guī)試驗(yàn)中的抗生素都R。腸球菌屬萬古霉素—R 、利奈唑胺—R 。糞腸球菌氨芐西林或青霉素—R 、奎奴普汀-達(dá)福普汀—S。金黃色葡萄球菌利奈唑胺—NS、奎奴普汀-達(dá)福普汀—I或R、萬古霉素—I或R,了解各種耐藥規(guī)則,金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥，則不應(yīng)使用青霉素、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢菌素（具有抗MRSA活性的頭孢菌素類抗生素除外）和碳青霉烯類藥物治療。腸球菌不應(yīng)采用頭孢菌素、氨基糖甙類、克林霉素和

20、復(fù)方新諾明進(jìn)行治療，因其臨床無效。D試驗(yàn)陽性：大環(huán)內(nèi)酯耐藥的葡萄球菌如對克林霉素敏感和中介，則有可能具有對克林霉素的誘導(dǎo)性耐藥（MLSb耐藥)，菌株需報為克林霉素耐藥。但是，克林霉素可能仍對某些病人有效。 菌株顯示對三代頭孢耐藥,并且對亞胺培南,美羅培南的敏感性下降可能是產(chǎn)KPC型或其他碳青霉烯酶菌株.這一類菌株可能對碳青霉烯類耐藥,提高微生物工作的質(zhì)量,需要我們及時、不斷溝通。與臨床醫(yī)生溝通：可以知道為什么要做,什么時間才是最