安全輸血中的若干問題

1、安全輸血中的若干問題,安徽省立醫(yī)院 輸血科潘 健,,,,輸血就是從血管到血管的過程安全輸血包含兩方面：供血者安全受血者安全,供血者安全,供血者獻血副反應(yīng)：血腫靜脈損傷神經(jīng)損傷暈厥免疫力低下。。。,受血者安全,供血者（無償獻血者）的血液安全血液數(shù)量保證冷鏈運輸安全臨床醫(yī)師對患者病情的把握、判斷輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、鑒別、處理,受血者安全,血液制品的血液污染交叉配血困難多次輸血很難找到相容血液稀有血型受者血型

2、錯誤臨床機構(gòu)有足夠完善的輸血安全保障機制,如何保障無償獻血者的血液安全？,從低危人群中招募獻血人員通過獻血咨詢排除高危獻血人群通過間隔期杜絕窗口期不安全血液NAT檢測,如何保障無償獻血者的血液安全？,加強對新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播疾病的監(jiān)控（SARS、克-雅氏癥、埃博拉）血液制品加工新技術(shù)（過濾、輻照、病毒滅活）,如何保障無償獻血者的血液安全？,美國1000家采供血機構(gòu)→1200萬U全血 →2000萬U各種血液成份→360萬受血者

3、FDA和行業(yè)協(xié)會共同監(jiān)管不斷修訂對采供血機構(gòu)的技術(shù)要求和血液制品的質(zhì)量要求，平均18個月修訂一次（如增加生產(chǎn)制備環(huán)節(jié)半成品的質(zhì)量要求、增加HTLV,HIV-Ag、殘余白細胞的量等）增加血液制品供應(yīng)種類，21版AABB標準公布后就有26種不同血液制品增加輻照、去白、病毒滅活的應(yīng)用范圍,如何保障無償獻血者的血液安全？,病毒滅活：主要用于血漿，源于英國克雅氏癥兩種方式：MBFFP(亞甲藍-光照法) 、SDFFP（有機溶劑-去污劑

4、法）處理過的凝血因子只有正常FFP的70%活化的人血漿蛋白C具有抗凝和促纖溶功能,人血漿蛋白S是活化蛋白C,使其發(fā)揮生理效應(yīng)必要的輔助因子。滅活后的S蛋白活性下降與靜脈血栓栓塞VTE有關(guān)。,血液數(shù)量保證？,節(jié)約用血、合理用血的前提是血液供應(yīng)嚴重不足原因（獻血者增加幅度緩慢、報銷復雜、醫(yī)療需求增長迅速。。。）2011年陳竺部長提出血液倍增計劃限制性輸血策略？！,血液數(shù)量保證？,貧血會影響充血性心衰及缺血性心臟病患者的康復對中度

5、、重度充血性心衰患者，與對照組比HB從103↗129，左心室排血功能明顯改善、利尿治療劑量下降、住院天數(shù)減少、無死亡,冷鏈運輸安全？,血液從無償獻血者體內(nèi)采出后的制備時間間隔血液從采供血機構(gòu)運往醫(yī)院輸血科發(fā)往臨床用血科室臨床科室用于患者,臨床醫(yī)師對患者病情的把握、判斷？,是否需要輸血擬輸注血液品種、數(shù)量何時輸注完整清晰的輸血申請及正確無誤的輸血標本,輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、鑒別、處理,如何迅速發(fā)現(xiàn)正確鑒別何種不良反應(yīng)如何正確

6、處理,輸 血 反 應(yīng),常見的，輕度的輸血反應(yīng)：非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)輕度過敏輸血反應(yīng)（循環(huán)超負荷）急性疼痛,輸血反應(yīng)(TR),潛在的嚴重輸血反應(yīng)：溶血輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷 循環(huán)超負荷敗血癥輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,溶血性輸血反應(yīng),原因： 捐獻者和受者之間的免疫不相容性，ABO，Rh和其它紅細胞血型同種抗原機制： 抗體介導的紅細胞破壞非免疫介導

7、的溶血： 輸液錯誤、針的大小錯誤或血液不當預(yù)熱等等）,溶血性輸血反應(yīng) 急性溶血性輸血反應(yīng)對比遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),時間 溶血 抗體 急性 24hr 血管外 IgG類抗體,抗體介導的溶血,IgM抗體是典型的天然存在的血型抗體，最好的例子是ABO血型系統(tǒng) IgG抗體是典型的同種抗體，由懷孕或輸血誘導產(chǎn)生的；最好的例子是Rh血型系統(tǒng),,紅細胞膜上

8、有高密度的抗原有A抗原的病人的血清中天然存在抗-BABO抗體是高滴度的IgM抗體，它們會造成血管內(nèi)溶血,Rh抗原 臨床重要性,免疫原性：強RhD： 99% 陽性，1%陰性（中國）D > c > E在RhIg之前是新生兒溶血病的主要原因,溶血輸血反應(yīng)的預(yù)防,標本的采集： 確認病人和標本正確無誤輸血前實驗室檢查-ABO/Rh血型檢測-不規(guī)則抗體交叉配血輸血前：確認病人和血型的正確無誤 輸血中和輸血后：密切

9、觀察病人,急性溶血反應(yīng)體征和癥狀,發(fā)熱發(fā)寒 僵直焦急、感覺不幸臉發(fā)紅腹、背或腰疼頭暈、惡心 呼吸困難 低血壓/心動過速 輸血部位疼痛 尿少/無尿 彌漫性血管性凝血(DIC),,溶血性輸血反應(yīng)的治療,1、停止輸血2、維持靜脈通路3、開始利尿4、輸液5、維持血壓6、監(jiān)測腎功能 7、監(jiān)測凝血狀態(tài) 8

10、、避免輸注抗原陽性血,溶血性輸血反應(yīng)的調(diào)查,1、停止輸血2、取血樣3、復測血型及交叉配血4、進行直接抗球蛋白試驗 5、觀察血漿的溶血狀況或黃疸6、如果懷疑溶血反應(yīng) ，重復相容性實驗,治 療,急性溶血性輸血反應(yīng)小結(jié),ABO不相容是溶血最常見的原因血管內(nèi)溶血會導致發(fā)熱、休克、腎衰、彌漫性血管內(nèi)凝血血標本抽取錯誤是主要原因,血管外溶血性輸血反應(yīng),癥狀：虛弱不舒服頭疼體征紅細胞壓積降低黃疸（高膽紅素血癥）發(fā)熱

11、直抗試驗陽性*很多病人可能沒有癥狀,延遲性溶血性輸血反應(yīng)—診斷標準,輸血前：輸血前抗體篩查陰性交叉配血試驗陰性輸血后：用輸血后的血清進行交叉配血試驗呈陽性檢測到同種抗體 臨床和實驗室證明溶血 既往有懷孕或輸血史,延遲性溶血性輸血反應(yīng)—實驗室發(fā)現(xiàn),無法解釋的貧血直抗陽性輸血后紅細胞洗出液存在抗體：非-ABO紅細胞同種抗體,延遲性溶血性輸血反應(yīng)中的抗體,抗-E 47%抗-Jk

12、a 23%（臨床意義）抗-K 15%,延遲性溶血性輸血反應(yīng)的預(yù)防,嚴格身份鑒定、商討合適的輸血方案對同種免疫的病人備案，仔細詢問既往輸血史,一名病人輸血后的胸片,典型的胸片改變左圖輸血前正常胸片中圖輸血后2小時顯示肺兩側(cè)有浸潤，肺水腫右圖輸血后48小時顯示肺浸潤清除,輸血相關(guān)性急性肺損傷,急性肺損傷：（組織缺氧急性發(fā)作、胸透雙側(cè)浸潤、發(fā)熱、 輕度低血壓）排除其他急性肺損

13、傷原因：敗血癥、肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入等輸血相關(guān)急性肺損傷可使病人死亡是2001-2003年美國輸血相關(guān)死亡的首位原因。,輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI的鑒別診斷,過敏性輸血反應(yīng)循環(huán)量超負荷細菌污染,TRALI發(fā)生機制,供者血漿中存在白細胞抗體（如ＨＬＡ－１抗體、ＨＬＡ－Ⅱ抗體），它們與受者白細胞起反應(yīng)并激活補體，引起中性粒細胞黏附和肺內(nèi)聚集，導致內(nèi)皮損傷和毛細血管滲漏，產(chǎn)生急性肺損傷。,,輸注含有血漿的血液制品，包括全血

14、、濃縮紅細胞、濃縮血小板、新鮮冷凍血漿和冷沉淀等，均可能引發(fā)ＴＲＡＬＩ。,TRALI預(yù)防,預(yù)防：不用經(jīng)產(chǎn)婦血漿濾白輻照,輸血相關(guān)性循環(huán)超負荷,大量快速輸血可導致循環(huán)超負荷，甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)為肺水腫、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高及出現(xiàn)奔馬律等。尤其是心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴重貧血病人。大量輸血后由于酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂也可導致各種心律失常，甚至室顫或心跳驟停。預(yù)防在于嚴格控制輸血速度，輸注冷藏血前可適當加溫，嚴密監(jiān)測。若

15、已發(fā)生心力衰竭、肺水腫、心律失常等，應(yīng)積極搶救,大 量 輸 血,定義：24小時內(nèi)接受>20U血液：在3小時內(nèi)置換了50%循環(huán)血量通常發(fā)生在：外傷、主動脈瘤破裂、嚴重的出血（胃腸道、外科手術(shù)中等）,大量輸血并發(fā)癥,體溫降低止血異常：稀釋凝血障礙彌漫性血管內(nèi)凝血代謝異常檸檬酸中毒>>肝臟清除能力 低鈣和低鎂血癥酸堿失衡代謝性堿中毒高血鉀癥,敗 血 癥,微生物污

16、染發(fā)熱、休克、低血壓革蘭氏染色、細菌培養(yǎng)血小板（室溫保存）紅細胞反應(yīng)少見，但經(jīng)常是由于耶爾森氏菌感染,輸血相關(guān)的移植物抗宿主病TA-GVHD,經(jīng)典的癥狀：痢疾、皮疹、肝炎骨髓衰竭—再生障礙性貧血常見于是輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血后2-3周死亡（死于感染）,存在有輸血相關(guān)的移植物抗宿主病風險的病人,子宮內(nèi)的輸血 年幼兒童 有先天免疫缺陷的病人 有獲得性免疫抑制、癌癥、接受免疫抑制治療的病人 親緣性輸血

17、的受血者,TA-GVHD發(fā)生機制,受血者存在免疫缺陷，當輸入的血液制品存在具有免疫活性的淋巴細胞時，這些免疫活性淋巴細胞在宿主體內(nèi)大量增殖并攻擊靶細胞，即發(fā)生TA-GVHD,TA-GVHD預(yù)防 --血液輻照,適當劑量的輻照損壞白細胞的再生能力，因此可減少輸血相關(guān)移植物抗宿主病的風險去白是不夠的，因為非常少量的活的白細胞仍舊可以造成輸血相關(guān)移植物抗宿主病,非溶血的發(fā)熱反應(yīng),基礎(chǔ)體溫升高>1℃ 病人血清中的白細胞抗體與捐獻者的白

18、 細胞或血小板反應(yīng) 儲存的白細胞產(chǎn)生細胞因子 必須與溶血反應(yīng)和敗血癥區(qū)別,非溶血性發(fā)熱反應(yīng),通過使用去白血液制品可以預(yù)防去白血制品可用于以前有反應(yīng)的病人或者普遍用于預(yù)防輸血反應(yīng)輸前用藥血液成份洗滌也可有助于去除細胞因子或白細胞,病理免疫介導的組胺的釋放處理抗組胺劑類固醇（嚴重）腎上腺素（嚴重）洗滌紅細胞（抗-IgA）,過 敏 反 應(yīng),過敏反應(yīng),對捐獻者的血漿蛋白超敏反應(yīng)（IgE），麻疹、臉紅、心動過速都是常

19、見的體征和癥狀 會發(fā)生支氣管痙攣或過敏反應(yīng)，常常IgA缺乏二苯醇胺、皮質(zhì)類固醇，濃縮或洗滌血液產(chǎn)品是最普遍的輸血反應(yīng)的原因，特別是含血漿的血制品,血液制品的污染,細菌污染的來源主要是皮膚消毒不徹底主要污染血小板血小板污染發(fā)生率1/2000u輸血相關(guān)敗血癥有1/4-1/6與之相關(guān)濃縮手工血小板較機采血小板更高荷蘭等國強制做血小板細菌培養(yǎng)處理方法：病原滅活（補骨脂素+UV輻照）,交叉配血困難,血型鑒定困難體內(nèi)特殊抗體大

20、分子藥物干擾敗血癥中細菌外毒素的干擾自身免疫性溶血性貧血。。。,多次輸血很難找到相容血液,多次輸血后產(chǎn)生特殊抗體,稀有血型,自身輸血相容性輸血緊急招募獻血者微創(chuàng)技術(shù),受者血型錯誤,標本抽取錯誤患者張冠李戴血型鑒定錯誤,臨床機構(gòu)有足夠完善的輸血安全保障機制,嚴格執(zhí)行國家法律規(guī)定、制度根據(jù)自己醫(yī)院實際情況制定有針對性的措施按照PDCA原則，不斷改進工作及時聽取臨床意見、多與臨床溝通加強護理輸血培訓加強臨床醫(yī)師合理用