抑郁癥與rtms治療

1、抑郁癥與rTMS治療,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 精神（心理）科 張明,高患病率,05年6月18日 亞洲精神科學(xué)會(huì)議 世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì) 抑郁癥已成為世界第四大疾病 全球發(fā)病率約為11%,1998和2020年中國(guó)精神障礙的相對(duì)重要性 (占全部DALYs的%),1998

2、 2020 排序 病因 占總負(fù)擔(dān)的% 排序 病因 占總負(fù)擔(dān)的% 1 慢性阻塞性肺部疾病 8.1 1慢性阻塞性肺部疾病 14.5 2 重性抑郁

3、 6.9 2 腦血管疾病 8.23 腦血管疾病 5.7 3 重性抑郁 7.34 自傷 4.2 6 自傷

4、 4.55 下呼吸道感染 3.5 11 雙相障礙 1.9 11 雙相障礙 1.1 15癡呆 1.3 18 精神分裂癥 1.3 1

5、6強(qiáng)迫癥 1.220 強(qiáng)迫癥 1.3 18 精神分裂癥 1.2摘自《全球疾病負(fù)擔(dān)》, W.H.O., 1996; 和《世界衛(wèi)生報(bào)告》 , W.H.O., 1999,,,,,,流行病學(xué),WHO2002年調(diào)查，每十萬(wàn)人中單相抑郁癥人數(shù)（維基百科）,抑郁,抑郁情緒 病人感覺(jué)

6、心情沉重，自己已被拖垮，好像一團(tuán)烏云即將降臨,抑郁導(dǎo)致的灰色恐怖的細(xì)雨如同軀體的痛苦一般，就象有毒的霧，在我腦里旋轉(zhuǎn),抑郁發(fā)作臨床表現(xiàn),軀體癥狀群睡眠障礙食欲減退體重下降性欲減退乏力非特異性軀體癥狀,心理癥狀群思維遲緩精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越焦慮自責(zé)自罪自殺觀念和行為幻覺(jué)、妄想,核心癥狀：情緒低落；興趣缺乏；快感缺失,常見(jiàn)與抑郁癥狀有關(guān)的詞語(yǔ)和描述,患者常用詞語(yǔ) 他人的觀察與描述 心情不

7、好 悲觀 壓抑 消極 高興不起來(lái) 懶散 絕望 很沉悶 沮喪 愛(ài)哭泣

8、 空虛 喜怒無(wú)常 很傷心 沒(méi)有笑容 很無(wú)助 效率下降 對(duì)什么都沒(méi)興趣 憤世嫉俗,抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) (DSM-V),A.在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出下列九個(gè)癥狀中的五個(gè)以上。并且至少包括癥狀（１）和（２）中的一個(gè)。,大部分

9、時(shí)間心情抑郁。大部分時(shí)間，對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去興趣。體重顯著減少或增加（正常體重的５％），食欲顯著降低或增加。失眠或者睡眠過(guò)多。 精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少。 感到疲勞，缺乏精力。感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決。常常想到死，或者常常有自殺的念頭但沒(méi)有具體的計(jì)劃，或者是有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。 B.這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或

10、其他重要功能方面的損害C.這些癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病,抑郁癥的診斷,抑郁癥狀：心情的低落，郁悶，悲觀，失望，憂傷等。綜合醫(yī)院很多軀體疾病患者伴有明顯的抑郁癥狀（共?。Ｃ黠@影響軀體疾病治療及預(yù)后。抑郁狀態(tài)：以上癥狀持續(xù)數(shù)日抑郁癥： 抑郁狀態(tài)影響到生活、社會(huì)功能并持續(xù)一段時(shí)間（2周上）， 即可診斷為抑郁癥。,抑郁癥的危害,National Collaborating Centre for Menta

11、l Health. Depression: Management of depression in primary and secondary care.,,抑郁癥與自殺,2/3的抑郁癥病人表現(xiàn)有自殺觀念,10%-15%的抑郁癥病人自殺致死,Kaplan 和 Sadock,1991,抑郁產(chǎn)生機(jī)理,環(huán)境/社會(huì)壓力，身體狀況等因素,遺傳性格,情緒中樞 （邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回）,軀體障礙、抑

12、郁、焦慮、 強(qiáng)迫、恐懼、失眠、不安,下丘腦（神經(jīng)體液中樞） 垂體（神經(jīng)內(nèi)分泌中樞）,癥狀持續(xù)2周,診斷為抑郁癥,神經(jīng)體液、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡,植物神經(jīng)功能紊亂 （出汗、惡心、頭暈、頭痛、乏力、血壓、心率、便秘、多尿）,多系統(tǒng)表現(xiàn)的軀體癥狀,,,,,,,,心理變化,,,,,神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào) 腎上腺、五羥色胺、多巴胺,,,,,抑郁障礙：治療的目標(biāo),,,,,,,,治 療,減少/

13、消除癥狀、體征,恢復(fù)社會(huì)功能,減少?gòu)?fù)燃/復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),抑郁發(fā)作的治療,抗抑郁藥物物理治療 （改良）電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy, mEC 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療心理治療,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,什么是經(jīng)顱磁刺激（TMS）,TMS技術(shù)是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技

14、術(shù)。,簡(jiǎn) 介,1985年Barker首次發(fā)表了TMS的論文報(bào)道1992年出現(xiàn)了第一臺(tái)重頻磁刺激器按刺激脈沖不同，我們可以將TMS分為三種刺激模式 單脈沖TMS(single-pulse TMS, sTMS)、 對(duì)脈沖TMS(paired-pulse TMS, pTMS)和 重復(fù)性TMS(repetitive TMS, rTMS),簡(jiǎn)介,rTMS與TMS不同的是 1.在神經(jīng)

15、元不應(yīng)期也能夠進(jìn)行刺激。 2.rTMS對(duì)皮層產(chǎn)生功能性的影響 高頻刺激(15～25 Hz)可能增加局部代謝 低頻刺激(1～5 Hz) 降低局部代謝興奮性的指標(biāo)參數(shù)： 1.運(yùn)動(dòng)閾值(motor thresholds, MT)即TMS作用于運(yùn)動(dòng)皮層可引起所支配肌肉收縮的最小強(qiáng)度； 2.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEPs)的波幅

16、；,設(shè) 備,兩個(gè)部分組成Power Generators刺激線圈,設(shè) 備,線圈圓形線圈 蝶形線圈靜態(tài)液冷（低耗能） 動(dòng)態(tài)液冷（高耗能）線圈磁場(chǎng)分布與距離成反比，所以要貼近患者頭部45度方向誘發(fā)最高刺激,原理,,電磁現(xiàn)象：電流通過(guò)一個(gè)線圈可以產(chǎn)生磁力線，磁力線可使臨近的線圈內(nèi)產(chǎn)生逆向電流。 經(jīng)顱刺激時(shí)，脈沖磁場(chǎng)在皮層中間神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流 經(jīng)顱磁刺激的電容器內(nèi)的電荷迅速釋放時(shí)，產(chǎn)生的電流通過(guò)刺

17、激線圈，產(chǎn)生磁力線，磁力線以較小的阻力無(wú)創(chuàng)傷地穿透顱骨，到達(dá)皮層，在皮層內(nèi)產(chǎn)生可傳導(dǎo)的逆向電流，從而改變皮層的興奮性,rTMS原 理,短暫，強(qiáng)大磁場(chǎng)脈沖重復(fù)施加在皮層上線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)穿過(guò)頭皮和顱骨，在皮層上誘導(dǎo)出電流，引起神經(jīng)元興奮效應(yīng) 動(dòng)作 改變腦血流和代謝 干擾說(shuō)話和視覺(jué) 情緒改變,應(yīng) 用,TMS 應(yīng)用于腦功能檢測(cè) 單

18、脈沖TMS通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)皮層在對(duì)側(cè)肢體肌肉誘發(fā)的MEP研究運(yùn)動(dòng)通路的功能，是診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變的客觀手段之一臨床治療應(yīng)用rTMS可通過(guò)不同頻率刺激對(duì)皮層產(chǎn)生興奮或抑制作用，開(kāi)辟了臨床應(yīng)用的新領(lǐng)域，如用于認(rèn)知功能和行為等方面的研究、語(yǔ)言中樞的定位及治療方面的應(yīng)用等,TMS模式,單脈沖TMS（sTMS）：常規(guī)電生理檢查雙脈沖TMS（pTMS）：研究神經(jīng)興奮、抑制、易化作用重復(fù)性TMS（rTMS）：診斷和治療,rTMS,在特定皮質(zhì)部位給

19、予重復(fù)刺激神經(jīng)元不應(yīng)期也可刺激生物學(xué)效應(yīng)可以持續(xù)到停止后一段時(shí)間高頻>1Hz低頻≤1Hz,rTMS作用機(jī)制,對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和受體的影響：引起DA、5-HT、谷氨酸等的釋放對(duì)早期即刻基因表達(dá)的影響：c-fos、CFAP-mTNA等對(duì)腦血流、代謝、內(nèi)分泌的影響高強(qiáng)度、高刺激產(chǎn)生興奮性突觸后電位，低刺激相反,rTMS儀的主要參數(shù),刺激頻率、強(qiáng)度：刺激強(qiáng)度以設(shè)備最大輸出量的百分比描述。 我科是英國(guó)Magstim公司，頻率

20、為1-50Hz冷卻方式：自然冷卻、風(fēng)冷線圈、液冷線圈線圈結(jié)構(gòu)：圓形、8字形、錐形、蝶形,rTMS應(yīng)用,測(cè)量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）和運(yùn)動(dòng)閾值（MT）MEP：刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在對(duì)側(cè)靶肌記錄到的肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位MT：在靶肌上記錄到大于20uvMEP時(shí)的最小頭部刺激腦卒中、脊髓損傷的診斷、康復(fù)治療其它如帕金森、癲癇、慢性疼痛、耳鳴、戒煙等的治療癔癥、性功能障礙的鑒別,rTMS精神科應(yīng)用,抑郁焦慮精神分裂癥強(qiáng)迫睡眠障礙多動(dòng)、抽

21、動(dòng)PTSD,rTMS禁忌癥,禁用于帶有心臟起搏器、植入性除顫器或植入性神經(jīng)刺激器的患者或使用者。,rTMS禁忌癥,禁用或慎用：癲癇發(fā)作腦外傷、腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)感染、腦外傷等腦器質(zhì)性疾病頭部（不包括口腔）有金屬或其它異物、耳內(nèi)佩戴助聽(tīng)器者目前或既往腦電圖檢查示癲癇樣改變。,rTMS禁忌癥,不適宜或需評(píng)估收益風(fēng)險(xiǎn)比：近1月內(nèi)進(jìn)行ECT治療者兒童孕婦三環(huán)類抗抑郁藥、神經(jīng)阻滯劑或其它可能降低癲癇發(fā)作閾值的藥物拒食、嚴(yán)重消

22、極觀念或行為、嚴(yán)重精神癥狀、不能配合治療者等不適合單獨(dú)rTMS治療,治療參數(shù),刺激部位刺激強(qiáng)度刺激頻率每日刺激脈沖數(shù)每天治療持續(xù)時(shí)間每周治療次數(shù)一個(gè)療程的治療次數(shù),刺激部位,最常用的是左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC） 抑郁癥、精神分裂癥的陰性癥狀、強(qiáng)迫癥、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等幻聽(tīng)：左側(cè)初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)區(qū)/左側(cè)顳頂區(qū)耳鳴：左側(cè)初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)區(qū),刺激強(qiáng)度,一般80%～110%MT，必要時(shí)可加大至120%MT首次不超過(guò)

23、100%MT,刺激頻率,高頻常用10Hz低頻一般用1Hz,每日脈沖數(shù),一般不應(yīng)小于1000次，抑郁癥患者需要2000次以上,每天治療持續(xù)時(shí)間,30分鐘左右與刺激頻率、間隔時(shí)間、總脈沖數(shù)有關(guān),療程,每天1次每療程10次2療程鞏固每周2～3次，3月以上,安全性,意外抽搐：約千分之一一過(guò)性頭痛：約十分之一頭皮痛、聽(tīng)覺(jué),安全性,rTMS技術(shù)是安全的，但仍有潛在的副作用：高頻rTMS(＞10 Hz)可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，特別對(duì)有癲癇家

24、族史者要慎重，必要做時(shí)要配備所有搶救設(shè)施。但低頻rTMS(＜8 Hz)則相對(duì)安全，有報(bào)道已用于癲癇病人受試者和操作者應(yīng)戴耳罩以保護(hù)聽(tīng)力,精神科常見(jiàn)疾病治療參數(shù)（參考）,精神分裂癥（陽(yáng)性幻聽(tīng)）,部位：前額（DLPEC）運(yùn)動(dòng)閥值：測(cè) 強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)閥值*0.8頻率：1HZ 刺激時(shí)間：10S等待時(shí)間：5S 序列數(shù)：80次,陰性；（失眠）,部位：前額（DLPEC）運(yùn)動(dòng)閥值：測(cè)強(qiáng)度：閥值*0.8頻率：10HZ刺激時(shí)間：4S等待